/  Rosario - Santa Fe - Argentina

 
 
     
 

Seminario central del
6 de Diciembre
de 2012

 

Hombre de 43 años de edad con necrosis ósea aséptica avascular múltiple

 

Presenta:

Dra. Gisela
Piñero

Discute:

Dra. Fernanda
Otal

Coordina:

Prof. Dr. Alcides Greca


 

     
     

 

 
   
 

Presentación del caso clínico

Dra. Piñero Gisela

Enfermedad actual:
Consulta por cuadro que se inicia hace 10 años con dolor intenso localizado en cadera izquierda, diagnosticándose Necrosis Ósea Avascular (NOA) de ambas caderas. En el año 2003 se realiza Forage de cadera izquierda, presentando posteriormente leve mejoría del dolor. En el año 2006 comienza con intensificación progresiva del dolor a predominio de articulación coxofemoral izquierda de manera progresiva  hasta que dos años después (2008), por impedir la bipedestación de decide realizar remplazo total de dicha articulación. Posterior a la cirugía refiere buena respuesta al dolor, con posterior reincorporación a las actividades cotidiana. En el año 2009 presenta dolor intenso en hombro derecho, diagnosticándose en esta oportunidad NOA en húmero derecho. Finalmente durante el presente año agrega dolor en hombro izquierdo y mano derecha, con diagnostico de NOA en húmero izquierdo y  hueso semilunar derecho.

Antecedentes personales:

  • Hipertensión arterial, diagnóstico hace 10 años.
  • Internación en el año 2008 por abdomen agudo no quirúrgico.
  • Cirugía de Forage izquierda en el año 2003.
  • Ex tabaquista de 64 paquetes/año, abandona el hábito hace 2 años.
  • Ex etilista  de 80 gr/día, durante 10 años, abandona el hábito hace 2 años.
  • Niega alergias.
  • Trabajador rural.
  • Medicación Habitual:
  • Amlodipina 10 mg/día
  • Losartán 50 mg cada 12 horas
  • Diclofenac 75 mg/día
  • AAS 100 mg/día
  • Esomeprazol 40 mg/día
  • Clonazepam 1 mg/día
  • Laboratorios previos:
  • 2003: Anticuerpos Anti ADN negativos, ANA negativo, CH 50 normal, alfafetoproteína 5,5 UI/ml. Proteinograma por electroforesis normal.
  • 2006: Ácido Úrico 6.2 mg/dl, Fosfatasa alcalina 316 UI/l (< 290).
  • 2008: Homocisteínemia 9.9 mg/dl (<15), Fosfatasa alcalina 393 UI/l (<270), PCR 333 mg/l, Urea 35 mg/dl, Creatinina 1.10 mg/dl. TGO 68 UI/l, TGP 120 UI/l.
  • 2008: Coprocultivo normal.
  • 2011: Proteinograma por electroforesis normal. Anticardiolipina IgG IgM negativos, Fibrinógeno 384 (200-500). Anticoagulante lúpico negativo, Antitrombina III 110% (vn 75-125), Proteína C 130 (70-140), Proteína S 106 (60-130), β2 microglobulina 2.15 (vn 1.59-3.17), PTH 43 (vn 15-65), Ferritina 856 (vn 20-400), Beta cross laps 332 (vn 0 – 580), Osteocalcina 2.1 (vn 14 – 42). Celiaquía negativo.
  • 2012: Fosfatasa alcalina 112 UI/l, TSH 3.2 mUI/l, T4l 1.28 mUI/l. Hemoglobina 12 mg/dl, Hematocrito 38%, Leucocitos 9.180/mm3, Plaquetas 250.000/mm3. 
  • 2012: Beta glucosidasa 6.6 umol/l/h (vn >3), Quitotriosidasa 13.4 umol/l/h (vn 1-74).
  • Otros
  • 2008: Ecografía abdominal sin alteraciones.
  • 2011: Densitometría ósea; columna: sin alteraciones, fémur derecho: sin alteraciones. 
  • 2012: Ecocardiograma bidimensional: sin alteraciones. Densitometría ósea sin alteraciones.

Examen Físico:
Paciente vigil, orientado globalmente. Impresiona moderadamente enfermo.

Signos vitales:TA 130/90 mmHg, FC 72 lpm, FR 20 rpm, Tº 36.3ºC.
Cabeza y cuello: Normocéfalo, cabello bien implantado, conjuntivas rosadas, escleras blancas, pupilas isocóricas reactivas, movimientos oculares conservados. Puntos sinusales negativos, fosas nasales permeables, sin secreción ni epistaxis. Conducto auditivo externo permeable sin secreción ni otorragía, trago negativo. Piezas dentarias incompletas, lengua central y móvil, orofaringe sin lesiones, mucosas húmedas. 
Tórax: Diámetro antero-posterior normal, sin cicatrices. Columna sonora sin desviaciones, indolora.
Aparato respiratorio: Respiración costo abdominal sin tiraje ni reclutamiento, expansión de bases y vértices conservadas. Vibraciones vocales conservadas. Murmullo vesicular conservado sin ruidos agregados.
Aparato cardiovascular: No observo latidos patológicos. No palpo frémito ni latidos patológicos. Ruidos normo fonéticos sin soplos, R3 ni R4. 
Abdomen: Globuloso. Sin cicatrices ni circulación colateral. Blando, depresible, Indoloro. Hígado borde superior 6to espacio intercostal derecho, borde inferior a 2 cm de reborde costal, no palpo bazo. Traube libre. Timpanismo conservado. RHA conservados.
Miembros: tono, trofismo, fuerza, temperatura y pulsos conservados. Limitación de la movilidad de ambas caderas, ambos hombros y mano derecha. Impotencia funcional.  No palpo edemas ni adenopatías. 
Examen neurológico: Funciones superiores conservadas. Pares craneales, motilidad y sensibilidad conservadas. Sin signos meníngeos. Marcha, equilibrio y coordinación conservados. Babinsky negativo bilateral.
Examen proctológico: No se visualizan lesiones en región anal. No se realiza tacto rectal.

Laboratorio:

 

Julio 2012

Glóbulos rojos( M/mm3)

Hemoglobina (g/dl)

15

Hematocrito (%)

47

VCM (fl)

HCM (pg)

CHCM (g/dl)

Glóbulos blancos (/mm3

11000 (53% N 40% L)

Plaquetas (/mm3

VES (mm/1ª hs)

15

PCR (mg/ L)

TP (segundos)

TASA (%)

Rin

KPTT (segundos)

Glucemia (mg/dl)

Urea (mg/dl)

Creatinina (mg/dl)

Proteínas (mg/dl)

8.1

Albúmina (mg/dl)

3.92

Bilirrubina total (mg/dl)

0.6

Bilirrubina directa (mg/dl)

Bilirrubina indirecta (mg/dl)

GOT( UI/L)

22

GPT  (UI/L)

52

FAL (UI/L)

GGT (UI/L)

Colinesterasa (UI/L)

Amilasemia (UI/L)

CPK (UI/L)

81

Colesterol Total (mg/dl)

276

Ca (mEq/L)

10.1

Na (mEq/L)

K (mEq/L)

Cl (mEq/L)

  • Anticuerpos anti beta2 glicoproteína IgG 2U/ml (vn <5)
  • Anticuerpo anti beta2 glicoproteína IgM 2.7 U/ml (vn <5)
  • FAN negativo
  • Anticuerpos anti cardiolipinas IgG < 5 gpl (vn <10)
  • Anticuerpos anti cardiolipinas IgM < 5mpl (vn <10)
  • Anticoagulante lúpico negativo
  • Antitrombina III 109%
  • Proteína S libre 86%.
  • Proteinograma por electroforesis: Alfa1 3.1, alfa2 8.8, beta1 13.5, beta2  --, gamma globulina 26 (vn 17 – 23).
  • VDRL: no reactivo.

 

 

 

 

 

 

 
 
Discusión

La discusión de este seminario corresponde al 6 de Diciembre de 2012, a cargo de Dra. Fernanda Otal

 
Imágenes del caso
   
 
 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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