Discusión del caso clínico

Dra. Claudia Bellagamba

A modo de resumen de la paciente en discusión podemos decir que estamos frente al caso de una mujer de 27 años de edad, HIV (+) en tratamiento antirretroviral irregular y con un recuento reciente de 49 CD4/ml. Como antecedentes de jerarquía presenta los hábitos de etilismo, tabaquismo y adicción a drogas por vía inhalatoria. Se presenta a la consulta con un síndrome constitucional (astenia, anorexia, pérdida de peso), fiebre y dolor abdominal.

Destaco en primera instancia las manifestaciones respiratorias, como disnea de un mes de evolución, rales bilaterales a la auscultación, hipoxemia y un infiltrado intersticial con derrame pleural leve tanto en la radiografía como en la tomografía de tórax.

A su vez, nos encontramos con manifestaciones a nivel abdominal como ser dolor y distensión abdominal, hepatoesplenomegalia a la palpación, y adenopatías mesentéricas y engrosamiento duodenoyeyunal en la tomografía de abdomen.

Por úlitmo, se hallaron al ingreso anemia e insuficicencia renal.

Como primer problema a discutir, la anemia es normocítica y normocrómica, con ferremia, transferrina y saturación de transferrina descendidas y ferritina elevada. Dicho perfil asociado al antecedente de su infección por VIH nos lleva a pensar en una anemia de enfermedades crónicas.

La anemia es uno de los signos más comunes encontrado en pacientes con enfermedades infecciosas, inflamatorias y neoplásicas; ésta suele ser un indicador del grado de actividad de la enfermedad. La razón para asumir que las anemias observadas en un grupo de desórdenes clínicos crónicos están relacionadas, es que ellas tienen ciertos rasgos comunes, como la existencia de una hipoferremia, que se expresa en niveles de hierro sérico y saturación de la transferrina disminuidos, en presencia de reservas tisulares o reticuloendoteliales de hierro aumentadas, reflejadas por niveles normales o elevados de ferritina sérica, acompañados de una velocidad de producción de eritrocitos reducida.

Funcionalmente existe bloqueo de causa desconocida en la utilización del hierro almacenado en el sistema retículoendotelial (SRE) como mecanismo de defensa del organismo, de forma que los depósitos de hierro no se movilizarían para el crecimiento bacteriano y/o proliferación celular, pero tampoco para la eritropoyesis3. Suele ser una anemia de intensidad leve a moderada, normocítica-normocroma con cifra baja de reticulocitos, o microcítica-hipocroma en 30%-50% de pacientes, con volumen corpuscular medio (VCM) 77-82 fL, cambio que aparecería gradualmente si persiste la enfermedad de base.

En el VIH, la causa de la anemia es multifactorial, en ella se involucran las infecciones, enfermedades malignas asociadas, déficit de vitaminas y minerales, sangrados, hemólisis y frecuentemente está relacionada con la utilización de drogas como la zidovudina. En un estudio reciente se planteó que debe también incluirse el parvovirus B19 y el virus de Epstein-Barr para el diagnóstico diferencial de la anemia crónica en pacientes con VIH.

Otras causas de anemia pueden combinarse con la anemia de los procesos crónicos y dificultar el diagnóstico, como son: 

1. Anemia dilucional.
2. Supresión medular inducida por drogas o hemólisis producida por drogas.
3. Pérdidas crónicas de sangre o malabsorción de hierro que pudiera eliminar la siderosis característica de los macrófagos, y que hay que apoyarse en el nivel de transferrina con vistas a distinguir entre la anemia por deficiencia de hierro y la de los procesos crónicos.
4. Fallo renal, que es causa tanto de un acortamiento de la vida media de los eritrocitos como de un fallo relativo de la médula.
5. Remplazo metastásico de la médula por carcinomas o linfomas que pueden agravar o enmascarar la anemia de los procesos crónicos.

El diagnóstico se confirma por la demostración de la hipoferremia con reservas reticuloendoteliales de hierro adecuadas en un paciente con un síndrome clínico propio. El principal diagnóstico diferencial es la anemia por deficiencia de hierro. (1;2)

En cuanto a la falla renal que presentaba al inicio de la internación, si bien los diagnósticos diferenciales podrían haber sido extensos, decidí no ahondar en este apartado ya que con el antecedente claro del síndrome febril, asociado a enfermedad diarreica y vómitos, con el dato no concluyente pero orientador de una fracción de excreción de sodio menor a 1 y con la clara normalización de la función renal tras la reposición hidroelectrolítica, podemos determinar que la insuficiencia renal era de origen pre-renal.

En cuanto a las manifestaciones respiratorias (3,4,5) el pulmón es uno de los órganos más afectados en el huésped inmunocomprometido, por causas infecciosas (75%) o neoplásicas (25%).
El amplio espectro de enfermedades infecciosas pulmonares que afectan a los pacientes con sida es una causa importante de morbilidad y mortalidad, dado que casi el 70% sufre una complicación respiratoria durante el transcurso de su enfermedad.

Con recuentos de CD4 superiores a 500 cel/mm3 el riesgo que tiene el paciente HIV (+) de adquirir enfermedad pulmonar es similar al de la población general.

Por debajo de esta cifra cada infección oportnista o neoplasia se desarrolla con mayor frecuencia dentro de un determinado rango de CD4. Conocer su valor en el paciente que se está examinando puede ser de mucha utilidad en el momento de definir la posible patología, pues limita los diagnósticos diferenciales. Neumonía bacteriana, neumonía por P. carinii y tuberculosis persisten entre las causas más importantes de morbimortalidad en estos pacientes.

Existe además una tendencia diagnóstica según el patrón radiológico. En la siguiente tabla se relacionan los hallazgos imagenológicos más frecuentes con las patologías más probables que los causan.

En la paciente en discusión, que presenta disnea, rales bilaterales, hallazgos analíticos como hipoxemia, LDH elevada y un recuento de CD4 menor a 200, un patrón imagenológico intersticial asociado a derrame pleural, con resultados negativos para bacteriología, micología y BAAR del material obtenido del lavado bronquioalveolar (BAL) y antigenemia negativa para CMV, se sospecha el diagnóstico de neumonía por Neumocystis jirovecii.

Si bien se sabe que su frecuencia ha disminuido en relación al uso de profilaxis y tratamiento antirretroviral, sigue siendo la infección oportunista más frecuente.

Se comienza tratamiento con cotrimoxazol evidenciando posteriormente una clara mejoría clínica e imagenológica.

Entonces ahora me planteo, si bien lo considero un diagnóstico probable, ¿estamos frente a un diagnóstico de certeza?

No olvidemos que no se obtuvo aislamiento de P. jirovecii en la muestra obtenida en el lavado broncoalveolar, cuando éste alcanza una sensibilidad del 90%; que por lo general las imágenes radiológicas tienden a empeorar tras la primer semana de tratamiento y que además presenta derrame pleural (hallazgo observado en sólo el 3 al 16% de los pacientes con neumonía por P. jirovecii).
Es por lo aquí planteado que dejo el tema abierto para ser retomado más adelante en la discusión.

Es extenso el capítulo del paciente HIV (+) con dolor abdominal (6;7;8); de todas maneras, la paciente en discusión presenta otras manifestaciones que pueden orientarnos a ciertas patologías. El hecho de presentar engrosamiento de la pared duodenoyeyunal, adenopatías intraabdominales y afectación hepática, nos orientan a los siguientes diagnósticos:

1. Linfoma intestinal:

Después del sarcoma de Kaposi, los linfomas representan la neoplasia más frecuente en pacientes con SIDA. Aparece en pacientes con enfermedad avanzada con menos de 200 células por ml. El riesgo de padecer estas neoplasias es 100 veces mayor en los pacientes con SIDA en comparación con la población general.
Después del sistema nervioso central el sitio más frecuente de compromiso extranodal de los LNH en pacientes con SIDA es el tracto gastrointestinal, seguido de la médula ósea.
Estos tumores muestran un marcado predominio en hombres y en adictos intravenosos, y se presentan a edades más tempranas en comparación con la población general con máxima incidencia entre los 30 y 40 años.
Se trata, por lo general, de tumores de células B, de alto grado de malignidad. El estómago y el intestino delgado son los órganos más comúnmente afectados. En los pacientes con SIDA el comportamiento clínico y el aspecto histopatológico de estas lesiones demuestra que, en la mayoría de los casos, se trata de linfomas primarios del tubo digestivo.
Más del 80% presentan, además de la sintomatología digestiva atribuible a la neoplasia, síntomas B al momento de la consulta, incluyendo fiebre inexplicada, sudores nocturnos y pérdida de peso. La presencia de síntomas B se superpone con los de algunas infecciones oportunistas que pueden afectar a estos pacientes, y este hecho puede ser motivo de retraso en el diagnóstico de la neoplasia.
La mediana de supervivencia de estos pacientes es de 5 a 11 meses y sólo de un 10% a un 20% presentan una sobrevida libre de enfermedad mayor a 2 años, significativamente más corta que en la población general con linfomas de tipo histológico comparable. Finalmente, evidencias más recientes han demostrado que los pacientes que reciben TARGA y presentan respuesta virológica e inmunológica a la misma, tienen un pronóstico significativamente mejor que el resto.

1. Infecciones por enterobacterias:

Otras enfermedades que pueden cursar con dolor abdominal, deposiciones diarreicas, fiebre y adenopatías intraabdominales son las infecciones por Yersinia, Salmonella y Shigella.
La infección por Y. enterocolítica, cuando afecta a pacientes inmunodeprimidos, provoca alteración del estado general, síndrome febril, hepatomegalia, dolor en hipocondrio derecho, a veces subictericia y durante su evolución pued presentarse neumonía.
La infección por S. typhi tiene clínica similar con esplenomegalia, leucopenia con desviación izquierda y en un 60% de los enfermos tos seca.
La infección por Shigella se manifiesta con dolor cólico, fiebre, tenesmo rectal y diarrea con moco, sangre y pus.
La clínica, los datos de laboratorio y pruebas de imagen no apoyan estas enfermedades.

1. Mycobacterium tuberculosis:

El 45-75% de los pacientes con VIH tienen localizaciones extrapulmonares (ganglios linfáticos, hígado, peritoneo, tracto digestivo, etc.). Las formas más habituales de presentación digestiva en la TBC, según Karawi, son: intestino delgado (íleon) 34%, peritoneo 31%, intestino grueso (colon derecho) 22%, tracto gastrointestinal superior 9% e hígado 4,6%. Actualmente, en la cuarta parte de los casos en que existe un foco pulmonar activo se encuentra afectado el tubo digestivo y en el 20% de los casos de TBC intestinal el pulmón se encuentra involucrado.
En los pacientes con sida la enfermedad se localiza en la región íleo-cecal en la mayoría de los casos. Los síntomas típicos son fiebre, dolor abdominal, pérdida de peso y cansancio. La diarrea y hematoquecia son menos comunes. Existen tres patrones endoscópicos de la enfermedad: ulcerativo, hiperplásico y estenótico. El ulcerativo es el más habitual y se localiza en íleon y yeyuno.
La linfadenitis tuberculosa es uno de los hallazgos más comunes de la TBC abdominal. En algunos pacientes puede ser la única evidencia de localización intraabdominal. Es más común en los pacientes inmunodeprimidos. Los ganglios implicados son los mesentéricos, peripancreáticos e ileocecales, propios de la ruta por la que se produce la infección. Cuando se afecta el hígado por TBC suele existir hepatomegalia dolorosa y de superficie irregular. En la analítica hay colestasis disociada, fosfatasa alcalina muy elevada, bilirrubina normal o ligeramente alta, así como un discreto aumento de las transaminasas.
La sensibilidad de la tinción de Ziehl- Nielseen para identificar BAAR en muestras de origen digestivo es muy baja (3%). El cultivo en medio de Löwenstein llega al diagnóstico al cabo de 20-40 días en muchas ocasiones. La detección de ácidos nucleicos de micobacterias mediante PCR, permite acortar la espera diagnóstica (48-96 horas). Esta técnica parece que tiene igual o mayor sensibilidad que el cultivo de muestras pulmonares, aunque no está aprobado por la FDA para diagnósticos de otra localización. El estudio anatomopatológico de las biopsias de los órganos afectados puede aumentar las probabilidades diagnósticas si se evidencian granulomas caseificantes.

1. Micobacterias atípicas:

La infección por Mycobacterium avium sucede aproximadamente en el 15 al 40% de los pacientes con SIDA y a diferencia de la tuberculosis aparece en las fases tardías de la enfermedad, cuando el recuento de CD4 es inferior a 20/ml. La clínica es anodina. Son comunes la fiebre, sudoración, escalofríos y pérdida de peso. Cuando hay diseminación existen adenopatías retroperitonales, hepatoesplenomegalia y pancitopenia. El dolor abdominal y diarrea se explican por la afección intestinal o linfadenitis adyacente. Es infrecuente la presencia de sangre con las diarreas. Así como la participación digestiva es común, la pulmonar se ve en menos del 10% de los pacientes infectados.
Para el diagnóstico de infección diseminada, el hemocultivo en medios especiales para micobacterias tiene una sensibilidad del 95% cuando se emplean dos muestras pero se necesitan 15 a 40 días. El cultivo de heces presenta una sensibilidad menor. La biopsia endoscópica es el mejor método para diagnosticar la afección del tubo digestivo.

1. Infección por Citomegalovirus (CMV):

De las infecciones víricas en los pacientes HIV (+) inmunodeprimidos, la infección por CMV es la infección oportunista más frecuente. Afecta al tracto gastrointestinal en el 13-15% de los pacientes con SIDA. La afectación colónica y la esofágica son las más habituales aunque también se  han descrito localizaciones gastroduodenales que cursaron con clínica de dispepsia ulcerosa y/o hemorragia digestiva alta. En cambio la afectación yeyunal es rara. No existen lesiones endoscópicas patognomónicas.
Además de las manifestaciones gastrointestinales agudas o recurrentes existen las respiratorias (una de las vías de entrada del virus). Presentan diversos patrones pulmonares (intersticial, nodular, a veces con cavitaciones) dependiendo de la evolución de la enfermedad y de su asociación a otras infecciones como P. carinii, en cuyo caso puede existir un patrón alveolar importante.
Otros hallazgos propios de la enfermedad diseminada por CMV, son la afección hepática y ocular.
El examen histológico de las biopsias de las lesiones digestivas permite hacer el diagnóstico de infección por CMV.

1. Parásitos:

Dada la presencia de diarrea y dolor con distensión abdominal en nuestra paciente, es preciso mencionar a las parasitosis en el paciente HIV (+).
Los microorganismos más frecuentemente involucrados son el Cryptosporidium parvum, el Mycrosporidium y la Isospora belli y en menor frecuencia la Cyclospora, el P. jirovecii y el Toxoplasma gondii.
De todas maneras, la autolimitación del cuadro de diarrea en ausencia de tratamiento específico asociado al resto de las manifestaciones que exceden al cuadro de las parasitosis, las considero un diagnóstico alejado.

1. Histoplasma capsulatum:

Histoplasma capsulatum produce en los pacientes inmunocompetentes una enfermedad respiratoria subclínica y autolimitada, en general. En el 95% de los infectados por VIH, se manifiesta como enfermedad diseminada. Se ha descrito una incidencia del 0,5% en los pacientes con sida de áreas no endémicas y del 25% en los de zonas endémicas.
En la primoinfeccion pulmonar pueden observarse infiltrados pulmonares o linfadenopatías hiliares en la radiografía de tórax. Histoplasma capsulatum en los VIH imunodeprimidos se localiza en los macrófagos de las adenopatías viscerales, hígado, bazo y médula ósea. El 70-80% de los pacientes con histoplasmosis diseminada tiene afectación gastrointestinal comprobada por estudios anatomopatológicos, pero menos del 10% presentan sintomatología por la misma. La forma de presentación más común de la histoplasmosis diseminada son los infiltrados difusos en pulmones, linfadenopatías viscerales, hepatoesplenomegalia y pancitopenia. Los síntomas gastrotintestinales más frecuentes son la diarrea y hematoquecia. Todo el tubo digestivo puede afectarse pero con mayor frecuencia lo hacen el intestino delgado (25% de los casos) y colon (80%). El diagnóstico se hace mediante el aislamiento del hongo en cultivos y la visualización en biopsias. Los cultivos a veces precisan semanas para dar un resultado. El rendimiento diagnóstico es aproximadamente el 50% para los hemocultivos, 60-70% para las muestras respiratorias, 50-75% para el examen histológico y 70-90% para los cultivos de médula ósea. Existe una técnica para la detección de un antígeno de tipo polisacárido, mediante radioinmunoanálisis en fase sólida que permite hacer el diagnóstico en 24 horas (sensibilidad 95% y especificidad 98%).

De los diagnósticos mencionados hasta el momento son, a mi parecer, cuatro los que más se condicen con el cuadro de la paciente (linfoma, tuberculosis intestinal, infección por micobacterias atípicas e histoplasmosis); y todos ellos tienen en algún punto de su evolución manifestaciones respiratorias que pueden hacernos replantear el diagnóstico realizado previamente de neumonía por P. jirovecii.

• Linfoma intestinal: 10% de los pacientes con linfoma presentarán manifestaciones respiratorias como parte de una enfermedad sistémica o, más raramente, como un linfoma pulmonar primario. Puede presentarse como nódulos únicos o, con más frecuencia, múltiples. El derrame pleural es un hallazgo frecuente.
• M. tuberculosis: Debe realizarse siempre en el paciente HIV (+) el diagnóstico diferencial con neumonía por P. jirovecii. Los hallazgos que deben hacernos sospechar tuberculosis son las adenopatías hiliares, el derrame pleural y las cavernas.
• M. avium: 10% de los pacientes presentan compromiso pulmonar. Los hallazgos radiológicos son inespecíficos: infiltrados alveolares o intersticiales difusos y adenomegalias hiliares y mediastinales. La cavitación y el derrame pleural son raros.
• H. capsulatum: Se presenta en forma demúltiples nódulos pequeños, en general menores de 3 mm, con opacidades lineales irregulares en un patrón de distribución difusa y derrames pleurales pequeños.

Teniendo en cuenta que con las manifestaciones clínicas y los estudios realizados hasta el momento no hemos llegado a un diagnóstico de certeza, planteo ahora el abordaje diagnóstico a seguir.
Contamos con hemocultivos, urocultivo, coprocultivo y antigenemia para CMV negativos y se ha realizado ya un lavado broncoalveolar con resultados negativos para bacteriología, BAAR, PCP y micológico.
Por el momento y dada la mejoría de la sintomatología respiratoria, no sería más agresiva en el estudio pulmonar.
Por otra parte, y en cuanto al compromiso hematológico, por presentar sólo anemia (posiblemente secundaria a enfermedades crónica) y una leucopenia leve que se instala posteriormente al comienzo del tratamiento con cotrimoxazol, considero que la punción biopsia de médula ósea no es un procedimiento que nos pueda aportar en este momento alto rédito diagnóstico.
Por último, creo que la respuesta la vamos a encontrar en el estudio abdominal, en donde la paciente presenta la mayoría de sus manifestaciones.
Los procedimientos de elección serían una videoendoscopia digestiva alta con toma de muestra a nivel del engrosamiento duodenoyeyunal o bien la realización de una laparoscopia con toma de muestra de adenopatías y hepáticas.

Si bien hasta aquí he planteado los posibles diagnósticos diferenciales y el estudio de la patología que trae a la paciente a la consulta, no podemos olvidar que estamos frente a una mujer joven en una etapa avanzada de su enfermedad, en parte por falta de adherencia al tratamiento antirretroviral. Y fue la paciente quien nos admitió que fue por su adicción a las drogas que no pudo realizar un tratamiento antirretroviral adecuado.
El consumo indebido de drogas es una patología grave, evolutiva, potencialmente fatal, “peligrosamente difundible”, que compromete la salud biológica, psíquica y social del enfermo, y cuyo manejo médico, asistencial y preventivo requiere el esfuerzo interdisciplinario de todos los recursos comunitarios de salud.
Compartir jeringas y otros equipos usados para inyectarse drogas es una vía de transmisión de VIH bastante conocida; sin embargo, el uso de drogas por vía intravenosa contribuye a propagar la epidemia del SIDA mucho más allá del círculo de quienes se inyectan drogas. Usuarios de drogas inyectables (UDI) también corren riesgo de infectarse por transmisión sexual del VIH. Los efectos adictivos e intoxicantes de muchas drogas, que pueden alterar el juicio y la inhibición haciendo que los usuarios se involucren en comportamientos impulsivos y peligrosos.
Muchas de estas medidas exceden nuestro alcance de trabajo, pero considero que las estrategias de prevención deberían incluir los siguientes objetivos:
     - Prevenir el inicio del consumo de drogas por esta vía.
     - Utilizar los programas comunitarios para llegar a los consumidores de drogas en las calles.
     - Mejorar el acceso a programas de tratamiento de alta calidad contra el consumo de drogas.
     - Institucionalizar programas de prevención de VIH en las cárceles.
     - Proporcionar asistencia médica a los UDI infectados con VIH.
     - Hacer que los UDI y sus parejas tengan acceso a pruebas de VIH y a programas de orientación para reducir el riesgo de contraer el virus.
“La adicción es una enfermedad primaria, crónica y progresiva,
que puede detenerse y la recuperación es posible”

Bibliografía:

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