Presentación del caso clínico

Dr. Pablo Donato

Enfermedad actual:
Consulta un mes previo a hospital de segundo nivel, por cuadro de 24 horas de evolución caracterizado por dolor abdominal, de tipo cólico de intensidad 6/10 en epigastrio, que irradia a hipocondrio derecho; se acompaña de náuseas. No presentó fiebre, vómitos, cambios del hábito catártico o diurético ni otros síntomas de jerarquía. Se descarta patología quirúrgica y se decide internación a cargo del servicio de Clínica Médica (06/02). Al ingreso se encontraba ictérico, con ascitis, sin signos de encefalopatía.  Se descarta peritonitis bacteriana espontánea interpretándose el cuadro como Sindrome ascítico edematoso en paciente con hepatopía crónica de etiología no filiada. Durante la internación (13/02) se evidencia deterioro de la función hepática por lo que se reevalúa en busca de intercurrencia infecciosa, se toman muestras para urocultivo, hemocultivo y se realiza nueva paracentesis evidenciándose presencia de neutroascitis. Comienza tratamiento con ceftriaxona. El 15/02 presenta alteración de la conducta y ritmo sueño-vigilia con desorientación témporo espacial transitoria, flapping y rueda dentada por lo que se decide la derivación a nuestra institución.

Exámenes complementarios previos:
Laboratorio:

Orina completa: turbia, pH5,5. Densidad 1030 Glucosa y proteinas negativa. Pigmentos biliares +++ Hemoglobina + Leucocitos + Hematies +/-
ECG (07/02): ritmo sinusal normal. FC 90 Lxm. AQRS: +5º. PR: 0.12. QRS: 0.08. QT: 0.32. Sin signos de isquemia aguda. Complejos de voltajes disminuídos. Ondas P negativas en V1 y V2. Ondas T negativas en V1 y V2 .
Rx de abdomen directa de pie (06/02) sin niveles hidroaéreos. Resto S/p.
Rx de Tórax (07/02): mala técnica. Horizontalización de las costillas, aumento de los espacios intercostales. Impresiona ICT conservado. Fondo de saco diafragmáticos libres.
Ecografía abdominal (07/02): hígado forma y contornos conservados. Parénquima homogéneo. Aumentado de ecogenicidad en forma difusa compatible con esteatosis asociado a signos de hepatopatía crónica. Sin imágenes de lesiones sólidas ni líquidas. Vesícula de pared homogénea, alitiásica. Vía biliar de calibre conservado. Colédoco de 7,1 mm con pared edematosa alitiásico. Pancreas: forma, tamaño, contornos y ecoestructura conservados. No se visualiza dilatación del conducto de Wirsung. Bazo: no se observa esplenomegalia. Riñones: forma, tamaño y situación habitual. Sin ectasias ni litiasis, Derecho: mide 92 mm. Izquierdo: 95mm. Se identifica líquido ascítico en todos los compartimientos abdominales de moderada magnitud.
Ecocardiograma  (08/02): FEY: 68%.  Ventrículos derecho e izquierdo de dimensiones conservadas. Función sistólica del VI normal. Espesor parietal del VI normal. Válvula mitral y aórtica de morfología y apertura conservadas. Raíz aórtica de diámetro normal. Pericardio sin particularidades. Doppler: flujo diastólico transmitral con patrón de relajación prolongada. Flujo sistólico aórtico normal. Flujo diastólico transtricuspídeo normal. Flujo sistólico pulmonar normal.
Ecografía abdominal con doppler de eje espleno-portal (08/02): Hígado: forma y contornos conservados. Parénquima homogéneo. Aumentado de ecogenicidad en forma difusa compatible con esteatosis de moderada magnitud asociado a atrofia del lóbulo caudado compatible con hepatopatía crónica. Sin imágenes de lesiones sólidas ni líquidas. Vesícula: de pared homogénea alitiásica. Vía biliar de calibre conservado. Colédoco: 3,9mm alitiásico. Páncreas: forma, tamaño, contornos y ecoestructura conservados. No se visualiza dilatación del conducto de Wirsung. Bazo: no se observa esplenomegalia. Riñones: forma, tamaño y situación habilutal. Se identifica líquido ascítico en todos los compartimientos intraabdominales. Lo vasos hepáticos y suprahepáticos presentan flujo permeable. Eje espleno-portal de características permeables, sin presencia de shunt.
Líquido ascítico: (07/02): Aspecto precentrifugado: amarillo opalescente. Aspecto postcentrifugado: límpido con pequeño botón hemático. Elementos: 36 mm3. Glucosa: 9 mg/dl. Proteínas: 0,8 g/l. Albúmina: 0,3 g/l. Rivalta negativo. Cultivo negativo.
Líquido ascítico: (13/02): Aspecto precentrifugado: amarillo opalescente. Aspecto postcentrifugado: sobrenadante límpido con pequeño botón hemático. Elementos: 400mm3. Glucosa: 85 mg/dl. Proteínas: 0,5 g/l. Albúmina: 0,2g/l. Rivalta positivo. Cultivo negativo.
Hemocultivos X2: 11/02/13: positivo 1/2. E. colli sensible a cefotaxima, ceftazidima, amikacina, AMS, imipenem, meropenem, piperacilina-tazobactam, TMS,Sensibilidad intermedia a ciprofloxacina. Resistente a gentamicina.
Urocultivo: 11/02/13: negativo.
Serologías para VHA, VHB, VHC, HIV y VDRL: no reactivas.
Factor V: 13/02/13: 25%
Ferritina: 13/02/13: 5560 ng/ml
Proteinograma por electroforesis: 13/02/13: ligera hipoalbuminemia y marcado aumento oligoclonal en zona de gamma globulinas. Albúmina: 2,71. Alfa 1 globulina: 0,17. Alfa 2 globulina: 0,32. Beta 1 globulina: 0,32. Beta 2 globulina: 0,22. Gamma globulinas: 2,86.

Antecedentes personales:

• Herida de arma de fuego en 1992 con posterior amaurosis.
• Gonartrosis izquierda.
• Hipoacusia izquierda.
• Ex tabaquista de 10 cigarrillos/d
• Niega etilismo, ADVI, ADVP, cirugías.

Internación Actual
Examen Físico:
Paciente vigil, orientado globalmente. Impresiona adelgazado. Ictericia cutáneo mucosa generalizada.

Normotenso y afebril. Se ausculta una diferencia de Presión arterial a favor del miembro superior derecho de 30 mm Hg con respeto al derecho

Cabeza y cuello: Conjuntivas rosadas .Escleras ictéricas. Pupilas isocóricas reactivas y simétricas. Lesión cicatricial en córnea izquierda.  Puntos sinusales negativos. Fosas nasales permeables. Conducto auditivo externo permeable, sin otorrea ni otorragia.Trago negativo. Piezas dentarias incompletas. Lengua central y móvil. Mucosas húmedas. Cuello cilíndrico simétrico, no se palpan adenopatías ni tiroides,  ingurgitación yugular 2/6 con colapso inspiratorio completo. Se ausculta soplo carotídeo izquierdo.

Tórax: Diámetro anteroposterior normal, sin cicatrices. Columna sonora sin desviaciones, indolora.
Ap. cardiovascular: No se observan latidos patológicos; no se palpa frémito ni latidos patológicos. Ruidos normofonéticos. No se auscultan R3, R4. Soplo sistólico 2/6, polifocal.

Ap. Respiratorio: Respiración costoabdominal sin tiraje ni reclutamiento. Expansión de bases y vértices conservada, vibraciones vocales conservadas. Sonoridad conservada, excursión de bases disminuídas. Disminución generalizada del murmullo vesicular.

Abdomen: Plano, con matidez desplazable. Blando, depresible, indoloroso a la palpación, sin defensa ni descompresión.Hígado borde superior a nivel del 6to espacio intercostal derecho, borde inferior a 2 cm del reborde costal. Ruidos hidroaéreos conservados.

Miembros: Hipotróficos. Tono,  temperatura y pulsos conservados. No palpo edema ni adenopatías.

Neurológico: Funciones superiores conservadas. Signos meníngeos negativos. Pares craneales conservados. Sensibilidad y motilidad activa conservada. Reflejos osteotendinosos simétricos. Respuesta plantar flexora bilateral. Flappiing y rueda dentada: positivos.

Genitales: sin lesiones

Estudios complementarios:
Laboratorio:

Estado ácido-base arterial: pH 7.47 pCO2 32.4 mmHg, pO2  74 mmHg,  EB 0,5, HCO3 24.7 Sat
Electrocardiograma: sin alteraciones. Sin cambios con respeto al previo
Estudio de hierro: (19/02): Reticulocitos 4.33 % Hierro sérico 123 ug/dl. Ferritina 1969 ng/dl . No se puede realizar determinación de transferrina y calcular el porcentaje de saturación por dificultad al procesar las muestras.
Frotis de sangre periférica: Hematocrito: 40. Leucocitos: 4500 ( Ns:80% - L: 16% - Eo: 4%)
Determinación de TSH: 0,85uU/ml
FAN: negativo
Serologías virales: HIV – VHB – VHC: no reactivas

Cultivos bacteriológicos: (21/02) Hemocultivos x 2 negativos a la fecha

Ecografía abdominorenal: (18/02): Hígado: de contornos irregulares y lobulados, en relación a hapetopatía crónica. Tamaño normal, sin lesiones netas. Sin evidencia de MOE. Eje espleno- portal permeable. Vena porta mide 10 mm de diámetro. El flujo es hepatópeto. Velocidad media promedio: 5,5 cm/seg, dentro de parámetros normales.
Vena esplénica de calibre conservado con flujo hepatópeto con velocidad conservada. Venas suprahepáticas permeables con morfología de la onda Doppler conservada. Líquido libre perihepático.
Bazo: no se observa esplenomegalia, de parénquima homogéneo. No se observa circulación colateral significativa

VEDA: (19/02): a nivel gástrico: mucosa de aspecto eritematoso en antro, cuerpo y fundus, compatible con gastropatía difusa.

Evolución: Se indica albúmina y vitamina K. El 22/02 suspende ceftriaxona. Evoluciona normotenso y afebril, con mejoría del sensorio y de los signos de encefalopatía. Actualmente: sin flapping ni rueda dentada. Sin alteración del ritmo sueño-vigilia y sin dolor abdominal.

Pendientes: Eco doppler de vasos del cuello
                    Resto del laboratorio inmunológico: FAN – ALKM – AMT – ANCA P
                    Serología para leptospirosis