Presentación del
caso clínico
Dra. Claudia Bellagamba
Enfermedad actual:
Comienza dos meses previos al ingreso hospitalario con astenia e hiporexia. Una semana previa agrega lumbalgia y dorsalgia intensa. Simultáneamente comienza con tos y expectoración mucopurulenta a predominio nocturno, acompañada de sensación febril. Refiere también epigastralgia intensa y vómitos con intolerancia gástrica, que ceden tras la aplicación de medicación intramuscular.
48 horas previas a la consulta refiere diarrea, con 3 deposiciones diarias, líquidas, sin moco, pus ni sangre.
El día de la consulta presenta un registro febril de 38º y pérdida de tono postural tras la deambulación, con posterior alteración de la conciencia.
Antecedentes personales:
- HIV diagnosticado hace aproximadamente 18 meses, en tratamiento desde agosto de 2012 con Efavirenz, Lamivudina y Zidovudina. Recuento de CD4 156 cel/mm3 y carga viral de 179224 copias al inicio del tratamiento. Administración de medicación a cargo de familiar.
- Junio de 2012 cursa internación por neumonía por Pneumocystis jirovecii.
- TBC pulmonar en tratamiento con Isoniacida, Rifampicina, Pirazinamida y Etambutol (3 comprimidos/día) desde marzo de 2012. Abandono del tratamiento en junio de 2012 y reinstauración del mismo en octubre de 2012, con 2da fase de tratamiento, sin esputo de control.
- Enero de 2013 cursa internación por cuadro respiratorio de estiología no filiada, por el cual realiza tratamiento antobiótico con amoxicilina clavulánico y cotrimoxazol, con mejoría clínica.
- En febrero de 2013 cursa internación por síndrome febril, asociado a gonalgia izquierda, realizándose punción del líquido de la bursa, en el cual se obtienen bacilos ácido alcohol resistentes, con directo y cultivo para gérmenes comunes negativos. Directo de esputo para BAAR positivo. Serologías de esta internación VHB, VHC, VDRL, toxoplasmosis y Chagas no reactivos. Se decide reiniciar primera fase de tratamiento antobacilar hasta recibir sensibilidad de esputo y líquido de punción.
- Medicación habitual: tratamiento antirretroviral, tuberculostático, fluconazol, cotrimoxazol y azitromicina.
Antecedentes familiares.
- Madre Viva diabética.
- Padre Vivo sano.
- Seis hermano vivos sanos.
- Tres hijos vivos sanos.
Examen Físico:
Paciente vigil, orientada en persona, desorientada en tiempo y espacio. Impresiona adelgazada y severamente enferma.
Normotensa y afebril
Satura, 96% respirando aire ambiente
Cabeza y cuello: Conjuntivas pálidas, escleras blancas. Pupilas isocóricas reactivas y simétricas. Puntos sinusales negativos. Fosas nasales permeables. Conducto auditivo externo permeable, sin otorrea ni otorragia.Trago negativo. Piezas dentarias completas. Lengua central y móvil. Mucosas húmedas. Cuello cilíndrico simétrico, no se palpan adenopatías ni tiroides, ingurgitación yugular 2/6 con colapso inspiratorio completo; pulso carotídeo simétrico sin soplos.
Tórax: Diámetro anteroposterior normal, sin cicatrices. Columna sin desviaciones, sonora con dolor a la palpación de espinas dorsales, principalmente D7, D8, D9 y D10 y a la palpación cervical C6, C7.
Ap. cardiovascular: No se observan latidos patológicos; no se palpa frémito ni latidos patológicos. Ruidos normofonéticos. No se auscultan R3, R4 ni soplos.
Ap. Respiratorio: Respiración costoabdominal sin tiraje ni reclutamiento. Expansión de bases y vértices conservada, Sonoridad conservada, excursión de bases conservada. Murmullo vesicular disminuido en forma generalizada, con franco predominio a nivel basal, principalmente de base derecha.
Abdomen: Excavado, blando, depresible, doloroso a la palpación de epigastrio. No impresionan visceromegalias. Ruidos hidroaéreos positivos.
Miembros: Hipotróficos. Tono, temperatura y pulsos conservados. No palpo edema ni adenopatías.
Neurológico: vigil, desorientación temporoespacial, conductas inapropiadas. Rueda dentada. Signos meníngeos negativos. Pares craneales conservados. Sensibilidad y motilidad activa conservada. Reflejos osteotendinosos simétricos. Respuesta plantar flexora bilateral.
Examen cutáneo: lesiones papulovesiculares, y excoriaciones en tronco, abdomen, glúteos, raíz de miembros, y aisladas en rostro. Respeta región distal de miembros superiores e inferiores.
Genitales: sin lesiones
Estudios complementarios:
Laboratorio:
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Ingreso |
24 hs |
48 hs |
3 días |
5 días |
Hemoglobina (g/dL) |
9,3 |
7,8 |
7,3 |
7,7 |
7,9 |
Hematocrito (%) |
29 |
24,6 |
22,9 |
25 |
25,5 |
Leucocitos (cel/mm3) |
4.200 |
2760 |
2470 |
2960 |
2020 |
Plaquetas (cel/mm3) |
200000 |
205000 |
200000 |
187000 |
164000 |
Glicemia (mg/dl) |
125 |
77 |
97 |
91 |
87 |
Urea (mg/dl) |
19 |
9 |
3 |
4 |
11 |
Creatininemia (mg/dl) |
0.36 |
0,27 |
0,29 |
0,27 |
0,32 |
Natremia (mEq/L) |
126 |
135 |
130 |
130 |
133 |
Potasemia (mEq/L) |
3,11 |
3,69 |
3,25 |
3,75 |
4,17 |
Cloremia (mEq/L) |
92 |
100 |
96 |
94 |
99 |
Bilirrubinemia (mg/dL) |
3,36 |
2,19 |
2,3 |
2,29 |
2,01 |
TGO (UI/L) |
447 |
183 |
96 |
61 |
41 |
TGP (UI/L) |
254 |
199 |
159 |
131 |
83 |
FAL(UI/L) |
408 |
278 |
236 |
226 |
196 |
GGT (UI/L) |
462 |
364 |
322 |
308 |
233 |
Colinesterasa (UI/L) |
|
596 |
631 |
637 |
563 |
LDH (UI/L) |
737 |
634 |
601 |
660 |
653 |
Albúmina |
|
2,19 |
|
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|
Amilasa |
34 |
39 |
|
|
|
Calcio |
|
7,1 |
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Fósforo |
|
3 |
|
|
|
Magnesio |
|
1,41 |
|
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|
TP |
43,5 |
39,9 |
15,8 |
12,9 |
13,5 |
Tasa |
9 |
10 |
42 |
60 |
55 |
KPTT |
46 |
61 |
46 |
30 |
34 |
VES (mm/h) |
|
|
|
112 |
12 |
PCR |
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64 |
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Procalcitonina |
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Estado ácido-base arterial: pH 7,42 pCO2 34,4 pO2 84,8 EB -1,8 HCO3 22,1 Sat O2 94,2%
Test de embarazo negativo.
Orina completa: pardo límpida pH 6,5 Densidad 1018 Proteinas + Cuerpos cetónicos + Pigmentos biliares y urobilinas ++ Leucocitos 10 Células 2 Piocitos escasos. Cilindros hialinos Regular cantidad Mucus ++
Electrocardiograma: ritmo sinusal a 100 lpm AQRS +75 PR 0.16 QRS 0.08 morfología normal. QTm 0.32
Estudio de hierro: Reticulocitos 2,62 % Hierro sérico 46 ug/dl Transferrina 83,01 ug/dl, Porcentaje de saturación de transferrina 55,4 % Ferritina 1804 ng/dl
Frotis de sangre periférica:
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48 hs |
Hematocrito (%) |
23 |
Leucocitos (cel/mm3) |
7100 |
Neutrófilos (%) |
70 |
Eosinófilos (%) |
2 |
Basófilos (%) |
0 |
Linfocitos (%) |
16 |
Monocitos (%) |
12 |
Plaquetas (cel/mm3) |
480000 |
Microcitos ++ Hipocromia ++ Macroplaquetas Target ++
Coagulograma especializado:
Ingreso: Plaquetas 188000 Tiempo de protrombina 42 seg Tiempo de Tromboplastina parcial 53 segundos Tiempo de trombina 23 segundos RIN 3,83 Lisis de euglobinas negativo
Día 3: Tiempo de protrombina 16 seg Tiempo de Tromboplastina parcial 32 segundos Tiempo de trombina 22 segundos Lisis de euglobinas negativo
Serologías: Hepatitis C, anticuerpo anti Core, Antígeno de superficie, anticuerpos antiantígeno de superficie e IgM anti VHA no reactivos. IgM virus Herpes simple tipo I y II no reactivos.
Cultivos bacteriológicos:
Hemocultivos x 2: 1 de 2 positivo a Staphylococcus coagulasa negativo meticilino sensible.
Cultivo de esputo negativo para gérmenes comunes; directo 1-2 bacilos ácido alcohol resistentes cada 100 campos.
Ecografía abdominorenal: Hígado: forma y ecoestructura conservado. Tamaño y ecogenicidad aumentada. Sin lesiones netas. Vesícula de paredes finas, contenido líquido homgéneo alitiásica. Vía biliar de calibre conservado Pancreas normal Bazo sin esplenomegalia, parénquima homogénea. Riñones sin particularidades.
TC cráneo y tórax con contraste:
Cráneo: presenta a nivel cortical parietal y temporal derecho 2 imágenes hipodensas con refuerzo periférico poscontraste de 7 y 8 mm respectivamente. Línea media centrada
Tórax: múltiples imágenes nodulares distribuidas en ambos campos pulmonares, con predominio biapical, algunas de ellas cavitadas. Patrón de árbol en brote a predominio de campos medios y superiores.
En región paravertebral izquierda a la altura de D8 colección con refuerzo parietal poscontraste de 15 x 43 mm, en íntimo contacto con D7, D8 y D9, y los respectivos discos intervertebrales, evidenciando a nivel de hemicuerpo izquierdo disminución focal de la densidad ósea, con adelgazamiento cortical y disminución de la altura de dicho cuerpo, con comproiso de muro poterior. Solución de continuidad sobre cortical y medular en relación a trazo fracturario.
Colección a nivel de región anterior y derecha del esternón, en la unión con el primer arco costal de 41 mm x 11 mm.
Abdomen: porción visualizada de hígado, riñones y páncreas sin lesiones. Bazo presenta múltiples imágenes hipodensas, redondeadeas de aspecto líquido.
Evolución: al ingreso se decide suspender medicación hepatotóxica, continuando la medicación antirretroviral y tratamiento de soporte. Evolución clínica favorable, sin signos de encefalopatía. A las 48 hs del ingreso mejora notablemente el hepatograma, así como a las 72 hs el coagulograma. Se recibe informe de test de resistencia en el que se aprecia sensibilidad a los fármacos utilizados previament, por lo que a los 5 días de internación se decide reanudar tratamiento tuberculostático con Isoniacida, Pirazinamida, Levofloxacina y Estreptomicina. Presento registros subfebriles y febriles en número de 1 o 2 por día, sin síntomas de bacteriemia, por lo que el día de 5 de internación se decide iniciar tratamiento con Cefazolina.
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Discusión |
La discusión de este seminario
corresponde al 14 de Marzo de 2013, a
cargo de Dra. Muriel Dascanio |
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