Discusión del caso clínico

Dr. Cecilia Campos

Nos encontramos ante el caso de un paciente que como antecedente presenta HTA sin controles, etilismo y un ACV ocurrido hace 3 años con recuperación total del foco neurológico; habiendo presentado estudios de aquel momento que no mostraban hallazgos de jerarquía.

Actualmente el paciente cursa un cuadro de instauración insidiosa de perdida de peso marcada, astenia y dorsalgia que motivo múltiples consultas. Así mismo de 2 meses aproximadamente presenta un conglomerado ganglionar a nivel submaxilar y laterocervical derecho, habiendo cursado por esta signo-sintomatología internación reciente en hospital cercano donde se realizó biopsia escisiónal de la adenopatía con informe verbal de proceso linfoproliferativo, habiendo sido derivado para control hematológico.

Ingresa a nuestra institución por un cuadro de 12 hs de evolución  presentando inicialmente paraparesia de MMII que progresa a paraplejía con nivel sensitivo y globo vesical, con RMI de urgencia que evidencia proceso expansivo sólido en el interior del canal medular.
Como objetivos a mi discusión me plante las siguientes preguntas:

• ¿Cuales son las causas neoplásicas a considerar en este paciente que puedan producir un compromiso medular?
• Dados el cuadro de Sme constitucional y conglomerado ganglionar, con biopsia de adenopatía sugerente de Sme linfoproliferativo: ¿Cuales de estas enfermedades pueden manifestarse con compromiso a nivel de SNC?
• ¿Cuáles son las pautas de alarma que debemos tener al evaluar una dorsalgia?
• ¿Qué metodología diagnostica aplicaría a este paciente?
• ¿Cuáles son las opciones terapéuticas en la situación actual?

Las enfermedades de la médula espinal suelen cursar con dolor, alteración motora, sensitiva y esfinteriana. Estas manifestaciones clínicas se combinan de forma diferente en función del síndrome clínico resultante dependiendo del tipo de lesión medular y, sobre todo, del nivel de la lesión. La estrategia diagnóstica está en función de la forma de presentación. Ante un síndrome medular agudo debe sospecharse una alteración compresiva, traumática, inflamatoria o vascular, y han de practicarse una serie de pruebas complementarias de forma urgente. La resonancia magnética es la prueba que mayor información ofrece en las compresiones medulares, mielitis y enfermedades vasculares. El estudio del LCR es útil en las enfermedades inflamatorias e infecciosas. Existen varios aspectos que nos permiten clasificar a los pacientes lesionados medulares. Atendiendo al grado de afectación, distinguiremos las lesiones completas y las lesiones incompletas.

El síndrome medular completo corresponde a la pérdida total de las funciones sensitivas y motoras a partir del nivel lesional. En la fase aguda, o de shock medular, este cuadro se caracteriza por parálisis flácida con arreflexia, anestesia y analgesia completa. Las funciones vesicales, el peristaltismo y la función sexual desaparecen. Los síndromes medulares incompletos son aquellos en los que se conservan parcialmente las funciones sensitivas o motoras.
Dado el cuadro de dolor crónico a nivel dorsal, con un síndrome constitucional asociado y las adenopatías presentes creo que la causa mas probable sea neoplásica. La compresión de la médula espinal es una complicación común del cáncer que puede causar dolor y pérdida potencialmente irreversible de la función neurológica.
En cuanto a la manifestación clínica de la compresión medular neoplásica, el dolor es generalmente el primer síntoma, está presente en el 83 a 95 por ciento de los pacientes en el momento del diagnóstico. En promedio, el dolor precede a los otros síntomas neurológicos en siete semanas. Los pacientes afectados suelen notar un dolor severo, localizado, que aumenta progresivamente en intensidad. El dolor asociado a los movimientos sugiere inestabilidad espinal, un hallazgo que puede exigir un enfoque quirúrgico. Con el tiempo el dolor puede desarrollar una cualidad radicular.

La debilidad está presente en un 60 a 85 por ciento de los pacientes con compresión medular y generalmente es bastante simétrica. Una lesión lateral situado preferentemente epidural puede afectar a la raíz del nervio que sale del agujero intervertebral y producir una radiculopatía motora superpuesta o aislada. La progresión consiste típicamente en debilidad creciente seguida secuencialmente por la pérdida de función de la marcha y la parálisis. La gravedad de la debilidad es mayor en pacientes con metástasis torácicas.

Las manifestaciones sensitivas son menos comunes que las alteraciones motoras, pero aún están presentes en la mayoría de los pacientes al momento del diagnóstico. Los pacientes frecuentemente reportan parestesias al ser interrogado y examinado cuidadosamente. Cuando hay un nivel sensitivo, es típicamente uno a cinco niveles por debajo del nivel real de compresión de la médula. La neuropatía autonómica más comúnmente se presenta como la retención urinaria y es rara vez el único síntoma de compresión medular ya que generalmente es un hallazgo tardío
Aunque las manifestaciones neurológicas pueden empezar de manera unilateral, pueden avanzar hasta involucrar a ambos lados de la médula espinal y por lo tanto producir síntomas y signos bilaterales.

Ahora bien, como causas de compresión medular de origen neoplásico podemos clasificarlas en:
• Intramedular:  Los tumores intramedulares surgen dentro de la médula espinal. La mayoría de los tumores intramedulares primarios son el ependimoma o astrocitoma. Las metástasis se están reconociendo cada vez más frecuente, principalmente debido a las mejoras en las técnicas de imagen.
• Intradural extramedular: Son los tumores que surgen dentro de la duramadre pero fuera de la médula espinal. Los tumores más comunes en este grupo son los meningiomas y los tumores de las vainas nerviosas.
• Extradural:  Los tumores más comunes que surgen en el espacio extradural son metástasis. Varios tumores primarios poco frecuentes también pueden surgir en el espacio extradural (Condromas, Osteosarcomas, Linfoma, Plasmocitomas y el mieloma múltiple)
La columna vertebral es un sitio común de metástasis para muchos tipos de tumores. Como ejemplo, las metástasis vertebrales se han encontrado en la autopsia en el 90 por ciento de los pacientes que murieron de cáncer de próstata, 74 por ciento con el cáncer de mama, y ​​45 por ciento con el cáncer de pulmón. Así mismo, las metástasis de la médula espinal son raras, aunque el aumento del uso de la resonancia magnética se ha traducido en un reconocimiento más frecuente de estas lesiones. Aproximadamente la mitad de los casos están asociados con cáncer de pulmón. El cáncer de mama, carcinoma de células renales, linfoma, y ​​melanoma son otros sitios tumorales que metastatizan a la médula espinal.
Aproximadamente el 85 a 90 por ciento de los casos de compresión medular se deben a tumor metastásico en los huesos vertebrales, pero varía el mecanismo de la metástasis. Los mecanismos potenciales incluyen las siguientes:
• Siembra Arterial-venosa del hueso probablemente para explicar la mayoría de los casos.
• En aproximadamente el 10 por ciento de los casos, un aumento de una masa paraespinal con acceso al espacio epidural a través del foramen neural. Este escenario es particularmente común con linfoma.
• En raras ocasiones, un tumor parece emanar del espacio epidural sin un componente óseo o paravertebral.
Cuando el hueso es la fuente de una masa epidural, el cuerpo vertebral está implicado en más del 80 por ciento de los casos, y la participación del arco posterior es mucho menos común. Por lo tanto, el tamaño del tumor es anterior o anterolateral a la medula en la mayoría de los casos.

Cuando el tumor crece en el espacio epidural, por lo general toma la vía de menor resistencia y rodea la medula. Como el plexo venoso epidural se obstruye,  se produce edema vasogénico en la materia blanca y, finalmente, la sustancia gris de la médula espinal, y el infarto medular finalmente sobreviene. Los efectos beneficiosos de los corticosteroides en la compresión medular pueden estar relacionados con la resolución del edema vasogénico.
La resonancia magnética (MRI) es la modalidad preferida para la evaluación inicial de un paciente con sospecha de un síndrome medular, ya que puede proporcionar una evaluación precisa de la extensión de la enfermedad dentro de la medula y el compromiso de los tejidos blandos adyacentes y el hueso.

Pero, en el caso del paciente, nos encontramos con otro dato de mayor jerarquía: un conglomerado ganglionar submaxilar, asociado a síntomas tipo B (perdida de peso, sudoración nocturna, hiporexia), habiéndose realizado una biopsia escicional ganglionar con informe no concluyente de enfermedad linfoproliferativa. Ante esta evidencia pensamos en linfoma como primer diagnostico, aun a falta de confirmación, pero por el comportamiento evidenciado (rápida instauración del cuadro, síntomas B, conglomerado ganglionar, y compromiso de SNC) podemos pensar que estamos ante un Linfoma no Hodgkin.

El linfoma primario del sistema nervioso central (LPSNC) es una variante poco frecuente de extraganglionar de Linfoma no Hodgkin (LNH) que afecta al cerebro, leptomeninges, los ojos o la médula espinal (1% de los casos de LPSNC) sin evidencia de enfermedad sistémica. Representa aproximadamente el 4% de las neoplasias primarios del sistema nervioso central (SNC). En pacientes inmunocompetentes, la edad promedio al momento del diagnóstico es de 60 años, con una razón hombre / mujer de 1.2.

El factor de riesgo más notable para el desarrollo de LPSNC es la inmunodeficiencia [6,17]. Esto incluye la infección por el VIH, la inmunosupresión iatrogénica, e inmunodeficiencia congénita incluyendo ataxia-telangiectasia, síndrome de Wiskott-Aldrich y severas inmunodeficiencias variables comunes y combinadas. Los pacientes con enfermedades autoinmunes tales como artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico, síndrome de Sjogren, la miastenia grave, sarcoidosis, vasculitis y puede estar predispuesto a desarrollar LPSNC. La infección por el virus de Epstein-Barr (EBV) puede tener una relación causal para el desarrollo de LPSNC, ya que material genómico de EBV se ha detectado en las células neoplásicas tanto en individuos inmunocomprometidos y no inmunocomprometidos, sin embargo, la mayoría de los pacientes no inmunosuprimidos no parecen tener EBV ADN genómico dentro de los tumores.
El linfoma primario intramedular espinal es extremadamente raro, con menos de 20 casos publicados en la literatura. Las lesiones son casi siempre nódulos discretos intramedulares. Esto está en contraste con la participación de la columna vertebral en el linfoma sistémico, donde el compromiso leptomeníngeo puede ser difuso o con  nódulos extradurales.

En el caso en discusión, creo que el compromiso medular es una manifestación de Linfoma sistémico. De todos modos estas hipótesis no tienen aun sustento dado la falta de estudios complementarios diagnósticos. Razón por la cual me planteo ahora: ¿Qué metodología diagnostica aplicaría a este paciente?
Creo que en esta cuestión debo diferenciar que métodos diagnósticos se recomiendan para evaluar masas medulares y cuales para confirmar o descartar linfoma. Y en base a esto interpretar estas entidades como cuadros asociados o independientes.

Como mencionamos previamente, la neuroimagen es una herramienta esencial ante la evaluación de un Sme. Medular. La RMI es el método de elección ya que puede proporcionar una evaluación precisa de la extensión de la enfermedad dentro de la medula y el compromiso de los tejidos blandos adyacentes y el hueso. La RMI de cráneo y columna en todas sus porciones esta indicada ante la sospecha de un proceso neoplásico ya que hasta en 1/3 las lesiones en SNC son múltiples. La realización de espectroscopia es vital ya que según el patrón de captación puede diferenciar LPSNC de glioma.

Otro estudio importante a realizar es una punción lumbar con muestra de LCR, el cual debe remitirse para: 1) estudios citofisicoquímico con recuento de células, proteínas, y niveles de glucosa. 2) Citología y estudios de citometría de flujo. El diagnostico es posible hasta un 30% de los casos. Debo aclarar que la terapia con glucocorticoides disminuye en forma significativa el rédito diagnostico de la citología de LCR, por lo cual en ocasiones se requiere de mas de una muestra para abordar el diagnostico. 3) PCR para inmunoglobulinas (permitiría establecer poblaciones monoclonales de linfocitos) y PCR para identificar el virus de Epstein-Barr. Así mismo creo prudente, mas allá que la clínica no es compatible, ingresar muestras de LCR para cultivo bacteriológico y micológico ya que las infecciones como causas de compromiso medular tienen una alta incidencia.

En cuanto a la sospecha de enfermedad linfoproliferativa en este paciente hay varios estudios a realizar. En primer lugar es necesaria la confirmación anatomopatológica,  para ello será necesario la obtención de nuevo materia biopsico del conglomerado ganglionar con una muestra suficiente para la realización de estudios inmunohistoquimicos para abordar a el diagnostico definitivo. Y ante la sospecha de un LNO, la realización de una punción aspiración biopsia de la medula ósea estaría indicada dado que esta en un 30 a 50 % esta se encuentra comprometida. La realización de una Tomografía con contraste de tórax, abdomen y pelvis permitiría objetivar compromiso de otras estructuras ganglionares (medistinales, retroperitoneales, inguinales) que aportarían mayor soporte al diagnostico presuntivo de Linfoma y seria necesaria para su posterior estatificación. Cabe aclarar que si la lesión medular fuera una manifestación de un Linfoma sistémico esto ya estaría encuadrado en un estadio IV de dicha enfermedad. Y debo agregar la realización de una ecografía testicular, pudiendo hallar a este nivel manifestaciones de esta enfermedad.

Tanto para la evaluación de masa en SNC como ante la sospecha de enfermedad linfoproliferativa esta recomendado la realización de un fondo de ojo. En el primer caso, permite evidenciar un signo claro de hipertensión endocraneana (papiledema) y en el segundo, el globo ocular es uno de los sitios comprometidos en el caso de los LPSNC por lo cual ante lesión sospechosa, una biopsia a dicho nivel permite confirmar el diagnostico.

Ahora, como dije anteriormente, las adenopatías con sospecha de enfermedad linfoprolierativa y esta masa medular, son entidades asociadas o distintas? Para ello va ser necesario evaluar los resultados de los estudios complementarios que cite anteriormente, pero uno de ellos en particular: la citología del LCR. De no encontrar citología positiva para concluir con el diagnostico de linfoma sistémico, creo que la toma de muestra biopsia de la masa medular va a ser necesaria para poder esclarecer este punto central de mi discusión.

Luego de esto, nos aguarda plantear conductas terapéuticas.  Los objetivos del tratamiento para los pacientes con compresión medular  incluyen el control del dolor, evitar las complicaciones; y la conservación o mejora de la función neurológica utilizando los tratamientos adecuados para cada enfermo en particular, con el objetivo de ofrecer calidad de vida; y en función de su expectativa de vida.

El tratamiento de pacientes con CM incluye la administración inmediata de glucocorticoides en todos los pacientes, seguida de cirugía y radioterapia. La terapia sistémica puede ser beneficiosa en pacientes con tumores sensibles a la quimioterapia. El tratamiento sintomático de la CM a menudo comienza antes del tratamiento definitivo y se compone de los siguientes principios generales:

• Manejo del dolor - Los pacientes con CM sufre frecuentemente de mucho dolor, que a menudo limita la capacidad de realizar un examen neurológico completo. Los glucocorticoides suelen mejorar el dolor dentro, pero la mayoría de los pacientes requieren analgésicos opiáceos para tolerar el examen físico y los estudios diagnósticos.
• Reposo - Generalmente no hay necesidad de limitar al paciente a la cama. Los pacientes son generalmente muy hábil para evitar maniobras que desencadenan su dolor y no hay riesgo de que el movimiento va a empeorar la situación neurológica, a excepción de aquellos con fracturas asociadas donde el movimiento es en muchos casos lo que incrementa el dolor
• Anticoagulación - Los pacientes con cáncer se encuentran en un estado de hipercoagulabilidad. Aunque el valor de la profilaxis contra el tromboembolismo venoso no se ha estudiado específicamente en pacientes con CM, anticoagulantes (por ejemplo, heparina no fraccionada o heparina de bajo peso molecular,) deben ser considerados si el paciente está inmovilizado y no hay hemorragia activa u otras contraindicaciones para su uso. Si la cirugía se planea en un futuro inmediato, la anticoagulación se debe suspender. Si hay contraindicaciones para el uso de anticoagulantes, estos pacientes deben ser tratados con profilaxis mecánica, como los dispositivos de compresión neumática venosa o medias de compresión graduada.
• La prevención de la constipación - La disfunción autonómica de la lesión espinal, movilidad limitada, y los analgésicos opiáceos pueden contribuir al desarrollo de estreñimiento, íleo, y en ocasiones la perforación de una víscera abdominal, síntomas que pueden estar enmascarado por los glucocorticoides. Por consiguiente, un régimen de evacuación agresiva se indica con laxantes y medidas de evacuación.
 
Los glucocorticoides - Altas dosis de terapia con corticosteroides generalmente se considera como parte de la pauta estándar para la CM, a pesar de la evidencia documentada de beneficio limitado y un riesgo significativo de efectos secundarios graves. Varios estudios han sugerido que las dosis más bajas pueden ser eficaces, pero no se han evaluado en ensayos aleatorios. Siempre en un paciente que recibe altas dosis de corticoides, la protección gástrica con omeprazol, el control de la glicemia y monitoreo de posibles complicaciones infecciosas o metabólicas (hiperuricemia, hipercalcemia, etc)  es algo a tener presente desde el inicio del tratamiento.

Durante muchos años, la descompresión posterior mediante una laminectomía en pacientes con CM fue el enfoque inicial en el paciente con compromiso neurológico. Sin embargo, las comparaciones retrospectivas de series de casos de pacientes tratados con laminectomía con o sin Radioterapia (RT) versus RT sola no mostró ventaja para el abordaje quirúrgico. Puesto que el grueso de tumor se encuentra normalmente en el cuerpo vertebral anterior al saco tecal, el fracaso de la laminectomía para mejorar el resultado sustancialmente no es sorprendente. Descomprimir la columna vertebral posterior proporciona un acceso limitado a tumores anteriores y además puede desestabilizar la columna vertebral. La laminectomía sin estabilización de la columna se debe evitar siempre que sea posible.

La radioterapia es la terapia apropiada definitiva para los pacientes que no son candidatos para la cirugía y que tienen tumores relativamente radiosensibles. También está indicado después de la descompresión quirúrgica. Para los pacientes con una esperanza de vida relativamente corta, un curso breve de radioterapia produce alivio similar, sin el inconveniente de un curso de tratamiento más prolongado. En los pacientes con una prolongada historia natural, enfermedad oligometastatica sin afectación visceral, la RT ayuda a retardar la progresión del déficit motores, y ante un diagnóstico histológico del mieloma, linfoma o cáncer de mama, podrían beneficiarse de un curso más prolongado de RT.

Una revisión actual de la literatura sugiere las siguientes recomendaciones:

 1) Pacientes con un diagnóstico establecido de cáncer que se presentan con compresión de la médula espinal deben ser tratados por un equipo multidisciplinario especializado (oncólogos médicos, oncólogos radiólogos, neurocirujanos y cirujanos ortopédicos especializados o en la descompresión de la médula espinal y cirugía de reconstrucción) (grado de recomendación D).
 2) La corticoterapia que consiste en dexametasona 16 mg al día  debe ser administrada de forma inmediata a pacientes sintomáticos tan pronto como una compresión de la médula espinal se diagnostica o sospeche (grado de recomendación B).
 3) Altas dosis de carga de corticosteroides (por ejemplo, 100 mg de dexametasona) se debe evitar debido a falta de evidencia de beneficio claro y la alta tasa de complicaciones asociadas (grado de recomendación B).
4) El diagnóstico histopatológico y puntuaciones de las escalas objetivas para el pronóstico (por ejemplo,  Escala de Tokuhashi) y la inestabilidad espinal deben ser considerados antes de una decisión terapéutica (grado de recomendación D).
5) La corticoterapia y la quimioterapia con la radioterapia se ofrecerá a los pacientes con compresión de la médula espinal causada por el mieloma, linfoma o tumor de células germinales sin signo de inestabilidad vertebral o compresión de la médula espinal por fragmentos de hueso (grado de recomendación B).
6) La radioterapia de corta duración se administrará a pacientes con compresión de la médula espinal y una esperanza de vida pobre (puntuación Tokuhashi 0-8) (grado de recomendación B).
7) Un curso prolongado de radioterapia (30 Gy en 10 fracciones) se administrara a pacientes con compresión de la médula espinal inoperable y buena esperanza de vida (puntuación Tokuhashi 9-15) (grado de recomendación B).
8) La cirugía descompresiva (incluyendo la estabilización de la columna vertebral), seguida de largo curso radioterapia se ofrecerá a los pacientes con diagnóstico de compresión sintomática de la médula espinal. Los pacientes que presentan una compresión de la médula espinal en un solo nivel, con déficit motor incompleto dentro de las 48 horas de la presentación, y un buen estado general, son candidatos adecuados. Criterios adicionales en favor de la cirugía incluyen la inestabilidad espinal o el desplazamiento de un fragmento vertebral (grado de recomendación B).
9) Los pacientes considerados para cirugía deben tener una expectativa de vida de al menos 3-6 meses (grado de recomendación D).
Por ultimo, en cuanto al cuadro de dorsalgia debemos tener en cuenta como criterio de alarma una serie de datos que nos obliga a estudiarla y descartar afecciones de gravedad. Entre ellas se encuentra: la edad mayor de 50 años o menor de 20, historia personal de cáncer, pérdida de peso inexplicable, fiebre mayor de 38º C por más de 48 horas, traumatismo grave reciente y la presencia de déficit motor súbito con pérdida del control de esfínteres y/o alteraciones de la sensibilidad. Como podemos ver nuestro paciente presentaba algunos de estos signos de alarma que de haberse indagado podrian haber permitido un diagnostico mas temprano.
Para culminar, creo que estamos frente a un paciente con una manifestación sistémica de un síndrome linfoproliferativo, probablemente un Linfoma No Hodgkin; que debuto con una de sus complicaciones mas severas, un Sme medular completo con un déficit ya instaurado, y que luego de realizadas las conductas apropiadas para lograr el diagnostico de certeza, deberá iniciarse una terapéutica orientada y multidisciplinaría; y hacerse hincapié en las medidas de sostén y dirigidas a evitar complicaciones y a lograr un adecuado manejo del dolor.