Presentación del caso clínico

Dr. Matías Cúneo

Enfermedad Actual: 48 hs previas al ingreso a nuestra institución, es llevado a la guardia de otro nosocomio por familiares , quienes refieren cuadro de 5 meses de evolución, caracterizado por conductas inapropiadas , aumento de la frecuencia de caídas sobre su propia altura, y agregando 24 horas previas a la consulta foco neurológico con una paresia braquial izquierda y plejía crural homolateral. Le realizan una TC de cráneo con contraste donde no se evidencian lesiones agudas; se le realizó una ecografía abdominal para complementar estudios que informa leve esteatosis hepática sin otras alteraciones. Se constata por laboratorio pancitopenia por lo que se decide derivar a nuestras institución para evaluación por el servicio de hematología.

Antecedentes Personales

• Etilista de 630 gr día por 40 años
• Tabaquista de 20 cigarrillos por 40 años.

Al examen físico:

Impresión General: paciente vigil orientado en persona, parcialmente en espacio y desorientado en tiempo, bradipsiquico  y  mal estado general.

Signos vitales: TA 130/80 mmhg-FC 110 LPM-FR 20 RPM- T 39,2°

Cabeza y cuello:

Ojos conjuntivas rosadas, escleras blancas, pupilas isocoricas reactivas y simétricas, movimientos oculares externos completos, fosas nasales permeables, puntos sinusales negativos, sin epistaxis, conducto auditivo externo permeable, trago negativo, sin secreción ni otorragia. Hipertrofia parotídea. Boca piezas dentarias incompletas en mal estado, lengua central móvil, orofaringe sin lesiones, mucosas húmedas. Presenta lesión en piel a nivel de mejilla derecha con eritema local y leve aumento de la temperatura.

Cuello:

Cilíndrico simétrico, no se palpan adenopatías ni tiroides, ingurgitación yugular 2/6 con colapso completo.

Aparato cardiovascular: Ruidos normofoneticos, sin soplos ni R3 ni R4.

Aparato Respiratorio: Respiración Costoabdominal, sin tiraje ni reclutamiento, murmullo vesicular conservado con escasos roncus a nivel de base pulmonar derecha.

Abdomen: Plano, sin cicatrices ni circulación colateral, blando, depresible, indoloro, se palpa hepatomegalia a dos traveces de dedo del reborde, no se palpa bazo, traube libre y timpanismo conservado. Ruidos hidroaereos conservados, puño percusión negativa bilateral. En flanco izquierdo se evidencia área eritemato-violacea compatible con hematoma a este nivel.

Neurológico: Paciente vigil orientado en persona, orientado parcialmente en espacio y desorientado en tiempo, pares craneales y sensibilidad conservada, con paresia braquial izquierda 2/5 y plejia crural izquierda. Sin signos meníngeos, reflejos osteotendinosos conservados, respuesta plantar flexora bilateral. Se aprecia temblor en miembros superiores, sin signos de encefalopatía.

Miembros: Tono y  fuerza conservada, con disminución del trofismo. No palpo edemas ni adenopatías.

Genitales: testículos en bolsa, escroto y pene sin lesiones.

Piel y Faneras: Presenta múltiples escoriaciones a nivel de miembros superiores e inferiores, con área de eritema, edema y aumento de temperatura local en brazo izquierdo compatible con celulitis a este nivel.

Laboratorio

Orina Completa: Color pardo opalecentes, PH 8, densidad 1019. Sedimento: abundantes hematíes, con aislados leucocitos.

Electrocardiograma: Ritmo sinusal, regular, FC 80 lpm, PR: 0.12 seg, eje +45. QRS 0,08 seg. QT 0,4 seg.

Frotis de sangre periférica:

Ecografía abdominal: Hígado forma y estructura conservada con imágenes compatibles con esteatosis. Bazo parénquima homogéneo sin alteraciones. Ambos riñones de forma, situación, y tamaño conservados. Vía excretora calibre conservado. Litiasis vesicular.

Ecocardiograma: FEY 55 %, con hipertrofia concéntrica leve del VI, leve dilatación de la aurícula izquierda. Esclerosis valvular aortica. Sin vegetaciones ni derrame pericárdico.

Radiografía de Tórax: Aumento de la silueta cardiaca, con leve ensanchamiento mediastinal, sin lesiones pleuroparenquimatosas, fondo de sacos costofrenicos libres.

Hemocultivo: desarrollo en 1/2 hemocultivo de un bacilo gram negativo en tipificación. Antibiograma a la fecha: sensible a ciprofloxacina, TMS, piperacilina- tazobactam y cefalosporinas.

Urocultivo y cultivo de partes blandas: con resultados negativos definitivos.

TC de cráneo sin contraste: Presenta hipodensidad cortical frontal derecha de 20 por 15 mm, con efecto masa. Infartos lacunares a nivel de ganglios basales bilaterales. Atrofia cortical crónica y leucoencefalopatia vascular.

RMI de cráneo con contraste: Se obtiene el informe verbal que informa imágen compatible con lesión vascular aguda.

Perfil Lipídico: Colesterol total de 130. HDL 14, Triglicéridos 162, LDL 96.

Estudio del hierro: Reticulocitos 1,32. Hierro 100. Transferrina 126. % de saturación 79,3%. Ferritina 1283.

Ecografía doppler de vasos del cuello: Ateromatosis de vasos de cuello extracraneales. Placa fibrolipidica en bulbo izquierdo no obstructiva. Sin imágenes de estenosis hemodinamicamente significativas. Flujos conservados en todos los vasos de cuellos evaluados.

Evolución:
Por presentar neutropenia febril se comienza tratamiento antibiótico con Vancomicina y Piperacilina Tazobactam, cubriendo foco cutáneo, evolucionando el paciente normotenso y presentando un febril diario, con mejoría de las lesiones en piel.  Con aislamiento de bacilo gram negativo en 1 de 2 hemocultivos sensible a piperacilina tazobactam.
Se mantuvo con foco neurológico motor estable, presentando deterioro del sensorio con más bradipsiquia respecto al ingreso. Se realiza nueva TC de cráneo con contraste que no evidencia nuevas lesiones.
No presentó signos de sangrado.
Se realizó PBMO y citometria de flujo donde se obtiene el informe verbal de Leucemia promielocitica aguda tipo M3. Por lo cual comienza tratamiento con ácido retinoico y dexametasona a dosis de 5 mg cada 12 hs.

Estudios Pendientes:
Serologías virales HIV, VHB y VHC.
Laboratorio inmunológico
Dosaje de vitamina b y ácido fólico.
Resultado de PBMO