Discusión del caso clínico

Dra. Muriel Dascanio

Se plantea la discusión de un paciente varón de 59 años con antecedentes personales de etilismo y tabaquismo de jerarquía. El paciente ingresa inicialmente en otra institución por un foco neurológico motor agudo, con una historia de meses de evolución  de conductas inapropiadas episódicas, caídas frecuentes relacionadas con el  excesivo consumo de alcohol y alteración en la memoria reciente que se exacerban con el cuadro agudo; con Tac de cráneo con importante atrofia e infartos secuelares sin signos de sangrado ni cambios isquémicos agudos. Como hallazgos en el laboratorio se evidencia una pancitopenia severa por lo cual se deriva a nuestra institución para estudio. Donde se lo constata al ingreso  febril con foco cutáneo, por lo cual comienza tratamiento con antibióticos de amplio espectro previo toma de cultivos de sangre y orina y partes blandas. Al repetir los estudios a las 48 hs de presentar el foco neurológico se evidencia una imagen hipodensidad parietal derecha tanto por TAC como por RMI  de cráneo. Se realizan estudios complementarios por pancitopenia constatándose en frotis de sangre periférica 90% de blastos, por lo cual se realiza Punción Biopsia Medula Ósea diagnosticándose Leucemia mieloide aguda M3 o promielocitica.

Como objetivos de mi discusión planteo los siguientes problemas en nuestro paciente:

• Ingresa en urgencia infectológica con  neutropenia febril.
• ¿Los cambios en conductuales que presenta  a que diagnóstico corresponderían?
• ¿El diagnóstico de stroke isquémico es válido?
• Relación entre leucemia promielocitica y ACV isquémico.

1-Como primer punto de mi discusión el paciente ingresa en urgencia infectológica ya que presenta un cuadro de neutropenia febril. Como conceptos generales La fiebre se define como una única medición de temperatura oral > 38,3°C o una temperatura de> 38,0°C mantenido durante un período de 1 h. El uso de temperatura axilar no es recomendable, ya que no reflejan con exactitud la temperatura corporal central. La temperatura rectal mediciones (y los exámenes rectales) se evitan durante neutropenia para evitar que los organismos intestinales colonizadores puedan entrar en la mucosa circundante y los tejidos blandos. La neutropenia se define como una recuento de neutrófilos de 500 células/mm3 o que se espera que disminuya hasta, 500 células/mm3 durante las próximas 48 h. El término'' profunda'' se utiliza a veces para describir un número menor de  neutrófilos de 100 células/mm3. Es necesario realizar un examen físico detallado, no olvidando evaluar piel, mucosas y zona perianal. Se realizó la evaluación del foco infeccioso tomando muestras de cultivos de sangre y orina. Se interpretó el foco como cutáneo ya que el paciente presentaba dos lesiones con signos de flogosis y se obtuvieron cultivos de partes blandas. Con respecto a los antibióticos hay que tener en cuenta que no existe un esquema específico ni tiempo de tratamiento determinado. Pero esta debe ser inmediata, empírica, incluyendo cobertura contra Pseudomona aeruginosa, bactericida y a dosis máxima. La categorización de pacientes neutropénicos con fiebre como de alto riesgo frente de bajo riesgo de infección grave se ha convertido en una parte esencial del algoritmo de manejo. Se utiliza para determinar la elección de régimen empírico, el modo de administración (IV versus oral), y el lugar de tratamiento (hospitalario versus ambulatorio). Los pacientes se consideran de alto riesgo si tienen cualquiera  de las siguientes características:

• Neutropenia profunda con una duración prevista mayor de 7 días.
• Comorbilidades asociadas, incluyendo pero no limitándose a:
  • Inestabilidad hemodinámica
  • Mucositis oral o gastrointestinal que interfiere con la deglución o causa diarrea severa.
  • Síntomas gastrointestinales, como dolor abdominal, náuseas y vómitos, o diarrea.
  • Cambios neurológicos.
  • Nuevo infiltrado pulmonar, hipoxemia, o enfermedad pulmonar crónica subyacente.
  • La evidencia de insuficiencia hepática (niveles de transaminasas> 5 veces por encima del límite superior de la normalidad) o insuficiencia renal (aclaramiento de creatinina <30 ml / minuto).

Considerando de bajo riesgo a pacientes sin foco evidente, ni otros signos o síntomas más que la fiebre, sin comorbilidades, con buen estado general y sin neutropenia profunda ni prolongada.
En nuestro paciente sin diagnóstico conocido inicialmente, con foco infeccioso evidente, con alteraciones neurológicas, con 48 hs previas de internación no hay dudas que se encuentra entre los pacientes de alto riesgo. Con respecto al esquema antibiótico elegido la combinación se realizó con piperacilina tazobactam y  vancomicina inicialmente ya que el paciente tenía claras indicaciones de comenzar tratamiento con esta droga por su foco cutáneo. La Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América (IDSA) recomienda el  para el tratamiento inicial de los pacientes neutropénicos de alto riesgo con fiebre, la iniciación de la monoterapia con un agente beta-lactamasa antipseudomona como cefepime,  meropenem, imipenem, o piperacilina-tazobactam (1). Con respecto a la monoterapia estudios han comparado la efectividad  entre los fármacos sin encontrar diferencias entre los recomendados como esquema inicial.

Vancomicina no es recomendado como régimen inicial pero la cobertura para Gram-positivos deben añadirse en los pacientes con:

• Inestabilidad hemodinámica u otros signos de sepsis severa.
• Neumonía.
• Hemocultivos positivos para bacterias Gram-positivas a la espera de tipificación y antibiograma.
• Sospecha de infección relacionada con Catéter venoso central (por ejemplo, escalofríos o escalofríos con la infusión a través de CVC y / o celulitis alrededor del sitio de entrada / salida del catéter).
• La piel o infecciones de tejidos blandos.
• Colonización por Staphylococcus aureus resistente a meticilina, enterococos vancomicina  resistentes, o Streptococcus resistentes a la penicilina.

Considerando que el foco evaluado era cutáneo nuestro paciente tenía clara indicación de comenzar tratamiento con esta droga.
2-Con respecto al segundo punto en discusión, el paciente presentaba una historia de 5 meses de evolución de conductas inapropiadas (dormir en  el piso, caminar a kilómetros de distancia de su casa, caídas frecuentes), asociado a alteraciones en memoria reciente; al ingreso al hospital se lo encuentra desorientado en tiempo y espacio. Por lo cual me planteo si nos encontramos frente a un cuadro de demencia o a un síndrome confusional agudo. Con respecto a la demencia es un trastorno que se caracteriza por el deterioro de la memoria y al menos otro dominio cognitivo (afasia, apraxia, agnosia, función ejecutiva). Estos deben representar una disminución del nivel previo de funcionamiento y ser lo suficientemente grave como para interferir con la función diaria y la independencia del paciente. El diagnóstico de  demencia es un problema en la rutina del día a día de la práctica médica. Aunque existen varias definiciones para la demencia, la definición del DSM-IV es ampliamente aceptada incluye:

• La evidencia de la historia y examen del estado mental que indica mayor deterioro en el aprendizaje y la memoria, así como al menos uno de los siguientes:

• Deterioro en el manejo de tareas complejas.
• Deterioro en la capacidad de razonamiento.
• Deterioro de la capacidad espacial y la orientación.
• Deterioro de la lengua.

• Los síntomas cognitivos deben interferir significativamente con el rendimiento del trabajo personal, las actividades sociales habituales o las relaciones con otras personas.
• Esto debe representar una merma importante del nivel previo de funcionamiento.
• Las perturbaciones son de inicio insidioso y son progresivos, basada en la evidencia de la historia o el examen del estado mental de serie.
• Los trastornos no están produciendo exclusivamente durante el curso del estado confusional agudo.
• Las alteraciones no se explican mejor por un diagnóstico psiquiátrico.
• Las alteraciones no se explican mejor por una enfermedad sistémica u otra enfermedad cerebral.

Los pacientes y los informantes son a menudo inciertos acerca de la aparición de los síntomas desde la aparición de la demencia. El médico por lo general puede fechar el inicio de la demencia mediante la identificación cuando el paciente dejó de conducir o manejar dinero. Existen múltiples test cognitivos que sirven de ayuda para el diagnóstico. El Minimental Test es la más utilizada.

• Orientación.

La puntuación máxima total es de 30 puntos. Una puntuación inferior a 24 puntos es sugestivo de demencia o delirio. Utilizando un punto de corte de 24 puntos, tuvo una sensibilidad del 87 por ciento y una especificidad del 82 por ciento. Sin embargo, la prueba no es sensible para la demencia leve, y las puntuaciones se pueden ver afectadas por la edad y la educación, así como el lenguaje, alteraciones motoras y deficiencias visuales. Existe otro test rápido que utilizamos en nuestra práctica habitual que consiste en pedir que dibuje un reloj, coloque los números que corresponde a las horas y dibuje las agujas a la hora 11 y 10. Si coloca el número 12 en su sitio: 3 puntos. Si escribe los números correctamente: 2 puntos. Si dibuja correctamente las agujas: 2 puntos. Si marca la hora exacta: 2 puntos. Se considera normal a un puntaje de 7 puntos. Las causas son múltiples:

Nuestro caso en discusión considerando el tiempo de evolución, y con antecedente de etilismo desde la adolescencia y con múltiples imágenes vasculares secuelares en tac de cráneo, me planteo que de realizar el diagnostico las causas serían demencia vascular y por alcohol.
Con respecto al "estado de confusión aguda" se refiere a un estado agudo de alteración de la conciencia que se caracteriza por trastornos de la atención, junto con la disminución de la velocidad, la claridad y la coherencia del pensamiento. Se desarrolla durante un corto período de tiempo y tiende a fluctuar durante el curso del día siendo mayor las alteraciones durante la noche. La pérdida de claridad mental a menudo es sutil y puede preceder a los signos más graves en un día o más. Por lo tanto, los miembros de la familia o cuidadores que informan que un paciente "no está actuando muy bien" deben ser tomados en serio, aun cuando el delirio no es evidente para el médico examinador. Las alteraciones en cognición incluyen  pérdida de memoria, desorientación y dificultad con el lenguaje y el habla. Característicamente el curso del síndrome confusional es fluctuante. Se tiende a perder el diagnóstico si se basan en una evaluación única de un solo momento de la internación, la evidencia del cambio de comportamiento debe ser evaluado de manera constante. La Confusion Assessment Method (CAM) es una herramienta sencilla que puede ser utilizado por los médicos para integrar sus observaciones y determinar si el síndrome confusional agudo es diagnóstico más probable. En entornos médicos y quirúrgicos, la CAM tiene una sensibilidad de 94 a 100 por ciento y una especificidad del 90 al 95 por ciento.

• ITEM 1: INCIO AGUDO Y CURSO FLUCTUANTE
• ¿Hay alguna evidencia de un cambio agudo en el estado mental basal del paciente?
• ¿Hay cambios o fluctuaciones de la conducta durante el día, es decir   tendencia a aparecer y desaparecer o  mejorar y empeorar?
• ITEM 2:   DISPERSIÓN O INATENCIÓN
• ¿Tiene el paciente dificultad para focalizar su atención, se distrae con facilidad?
•  ¿O tiene dificultad para seguir el hilo de lo que dice?
• ITEM 3: PENSAMIENTO DESORGANIZADO
• ¿Es el pensamiento del paciente incoherente o desorganizado?
• ¿Muestra una ideación ilógica o cambia de manera impredecible de un tema a otro, mostrando una conversación irrelevante?
• ITEM 4.  ALTERACIÓN DEL NIVEL DE CONCIENCIA
• ¿Cómo clasifica el estado de conciencia general del paciente? (Cualquier respuesta diferente de “alerta”) Alerta (Normal), Vigilante (Hiperalerta), Letárgico (Somnoliento y fácilmente despertable), Estuporoso (Difícil de despertar), En coma.  

El diagnóstico de Síndrome confusional  exige la presencia de 3 ítems. El  ítem 1 y 2 presente y además el ítem 3 o el ítem 4.
Según nos refirieron los familiares del caso en discusión, a pesar de que los cambios conductuales tenían meses de evolución, notaba un cambio en las últimas 24 horas con un empeoramiento. Pudimos observar que eran fluctuantes empeorando durante los controles nocturnos. Observamos un cambio en la comunicación, respondía solo en ocasiones  a nuestras preguntas utilizando monosílabos y presento alteración en el nivel de la conciencia fluctuando de letárgico a estuporoso con breves periodos en los que estaba alerta. Por lo cual considero que probablemente nuestro paciente se encontraba por lo menos en las primeras horas de evolución de la internación en un síndrome confusional agudo.
Cualquier condición médica puede precipitar un síndrome confusional en una persona susceptible; múltiples condiciones subyacentes se encuentran a menudo. La historia y el examen físico nos guiarán la mayoría de las veces. Las condiciones señaladas con mayor frecuencia incluyen:

• Trastornos de líquidos y electrolitos (deshidratación, hiponatremia e hipernatremia).
• Infecciones del tracto urinario, tracto respiratorio, la piel y  tejidos blandos.
• Drogas o toxicidad del alcohol.
• La abstinencia del alcohol.
• La retirada de los barbitúricos, las benzodiacepinas y los inhibidores selectivos de la receptación de serotonina.
• Trastornos metabólicos (hipoglucemia, hipercalcemia, uremia, insuficiencia hepática, hipertiroidismo).
• Estados de baja perfusión (shock, insuficiencia cardíaca).
• Estados postoperatorios, especialmente en las personas mayores.

Los factores de riesgo más comúnmente identificados son subyacentes a enfermedades cerebrales como la demencia, accidente cerebrovascular o enfermedad de Parkinson, los cuales están presentes en casi la mitad de los pacientes mayores con síndrome confusional. En un meta-análisis de estudios prospectivos publicados sobre el delirio, la prevalencia de síndrome confusional superpuesto a la demencia osciló entre 22 y 89 por ciento (3). A menudo, la demencia no fue reconocida antes de la aparición del síndrome confusional. 
En resumen considero que nuestro paciente considero que dadas las características del relato de sus familiares de un cuadro subagudo con alteraciones de la memoria reciente de un tiempo de evolución asociado al antecedente de etilismo de jerarquía, pero que actualmente empeora agregando alteraciones en la conciencia fluctuantes con claras causas para desarrollar un cuadro confusional agudo ya que presenta un stroke isquémico reciente y cursa un cuadro de neutropenia febril en contexto de leucemia mieloide aguda recientemente diagnosticada; creo que la causa probable de las alteraciones conductuales y cognitivas se basan en un cuadro de demencia previo probablemente de causa alcohólica y vascular superpuesto con un síndrome confusional agudo por las causas anteriormente descriptas. Y  que las variaciones en estado de conciencia hablan a favor del curso fluctuante del síndrome confusional.
Me planteo qué papel tiene en su historia el antecedente del suicidio de su hija y si podría estar cursando asociado un cuadro de depresión. Y teniendo en cuenta el antecedente de leucemia promielocitica si existe la posibilidad de que las alteraciones se produzcan por infiltración meníngea.
Con respecto a la depresión  y su antecedente de alcoholismo es una patología que se ve frecuentemente asociada al alcoholismo y, sobre todo, a las recaídas de los alcoholicos. Ya sea la distimia, depresión crónica neurótica, con sus altibajos, o la depresión que puede presentarse en los primeros meses de la abstinencia; la depresión reactiva a sucesos penosos, las diversas formas de presentación de la depresión mayor, los episodios depresivos de los trastornos bipolares, etc., todas las formas de depresión deben ser tenidas en cuenta.
El 36 % de los pacientes alcoholistas sufren concomitantemente de depresión como co-morbilidad bastante frecuente, en unas ocasiones inducida por la adicción y en otras realimentando la misma, generando un círculo vicioso difícil de romper. Porque es frecuente ver que el paciente alcoholista se deprima y se sienta culpable por las pérdidas afectivas, familiares, laborales, sociales, económicas, etc. que su adicción le provoca, lo cual lo lleva a aumentar el consumo de bebidas alcohólicas, con el fin de atenuar sus sentimientos penosos, pero consiguiendo el resultado opuesto al buscado porque esto le genera nuevas culpas y mayor depresión.
La co-morbilidad de alcoholismo y depresión es mucho más frecuente en la mujer que en el hombre. Los pacientes alcoholistas que sufren de depresión tienen mucho más recaídas de su enfermedad que aquellos pacientes que no la padecen. Esta diferencia, que ya se manifiesta en el corto plazo, se hace más patente en el mediano y, más aún, en el largo plazo. Por lo tanto, puede afirmarse que la asociación de depresión en pacientes alcoholistas agrava y ensombrece el pronóstico de su adicción y por ende siempre debe ser tratada. Datos estadísticos revelan que 50 % de los arrestos policiales, de las muertes en incendios, así como de los homicidios y asaltos están vinculados con la ingestión de alcohol; además de 30 % de los suicidios, de 30 a 40 % de las violaciones y 50 % de los actos de violencia en el hogar. El alcoholismo provoca asimismo una reducción de la esperanza promedio de vida de la población mundial, aproximadamente de 12 años. Por lo cual considero que fuera del síndrome confusional agudo es fundamental descartar esta patología y realizar un trabajo multidisciplinario con salud mental para realizar eventual tratamiento y evitar futuras recaídas.
En relación con infiltración meníngea La frecuencia es baja. Un factor de riesgo asociado con más frecuencia a la infiltración del sistema nervioso central en la M3 son: cifra de leucocitos mayor de 10.000/mm3. Aunque infrecuente, implica muy mal pronóstico, con rápida progresión de la enfermedad. Como en otros tipos de leucemia, esta infiltración se asocia frecuentemente con recaída de la enfermedad y la experiencia es que, de no tomarse medidas especiales, la supervivencia suele ser menor a siete meses. Los síntomas pueden ser: cefalea, náusea, vómito, alteraciones visuales, debilidad motora o convulsiones.  La quimioterapia intratecal es indispensable. Por lo cual considero que descartaría esta afección, ya que sería la posibilidad de realizar tratamiento y mejorar el pronóstico. Aunque es importante recordar que en la historia de nuestro paciente los principales trastornos se relacionan con alteraciones en la conducta y de la memoria y tienen meses de evolución por lo cual considero a infiltración meníngea como causa poco probable de las alteraciones conductuales.

3-Como tercer punto cuestiono: ¿El diagnóstico de stroke isquémico es correcto?
 Nuestro paciente ingresa previamente en otra institución por un foco motor braquio-crural izquierdo sin componente sensitivo con una Tac de cráneo inicial que no muestra lesiones agudas. A las 48hs del evento se realizaron nuevos estudios por imágenes (TAC y RMI de cráneo) que informan hipodensidad parietal derecha, imágenes de infartos lacunares secuelares con atrofia cortical crónica y leucoencefalopatía vascular. Dadas las características imagenlógicas se planteó si no podría existir un diagnóstico más probable que el de stroke.  Stroke se caracteriza típicamente por la aparición repentina de un déficit neurológico focal, aunque algunos pacientes tienen una progresión gradual de los síntomas.  Tanto la TAC y la RMI tienen una alta sensibilidad para la hemorragia intracraneal aguda, pero la RMI tiene una sensibilidad muy superior a la TAC para cambios isquémicos agudos, sobre todo en la fosa posterior y en las primeras horas después de un accidente cerebrovascular isquémico.

 Existen tres subtipos principales de la isquemia cerebral:

• Trombóticos se refiere generalmente a la obstrucción local en in situ de una arteria. La obstrucción puede ser debido a la enfermedad de la pared arterial, tales como la arteriosclerosis, la disección, o displasia fibromuscular. Los ataques cerebrales trombóticos pueden dividirse en cualquiera de enfermedad de los vasos grandes o pequeñas. La aterosclerosis es con mucho la causa más común de la enfermedad local en situ dentro de las grandes arterias intracraneales y extracraneales que irrigan el cerebro. 
• Embolia se refiere a las partículas de los desechos que se originan en otro lugar de acceso arterial bloque a una región particular del cerebro. Dado que el proceso no es local (como con la trombosis), la terapia local sólo resuelve el problema temporalmente, pueden ocurrir otros eventos si la fuente de embolia no se identifica y se trata. Los ataques embólicos pueden surgir de una fuente en el corazón, la aorta, o grandes vasos.
• Hipoperfusión sistémica es un problema más general circulatorio, que se manifiesta en el cerebro y tal vez otros órganos. Los signos neurológicos son típicamente bilateral, aunque pueden ser asimétrica cuando se observa la enfermedad oclusiva vascular craneoencefálica asimétrica.

Imagenlógicamente lo más característico es la hipodensidad estable. Esta aparece más frecuentemente después de las 24 horas y puede observarse desde pocas horas hasta 10 días. Otros autores refieren que la imagen de hipodensidad puede tardar más de 24 horas en hacerse visible, aunque existen signos indirectos precoces, tales como la disminución de los surcos en la proximidad de la lesión y el aumento de la densidad de la arteria cerebral media, ocluida en estudios simples; ya en los días siguientes se definen mejor los bordes del infarto, delimitándose perfectamente entre la primera y segunda semana de ocurrido. El infarto subagudo se caracteriza por un área bien delimitada de baja densidad que afecta tanto la sustancia gris como la blanca con un aumento del efecto de masa en muchos casos, lo cual permite su diagnóstico en esta etapa.
Habitualmente tienen forma triangular o rectangular y normalmente están bien delimitados. Comparativamente, las neoplasias y las inflamaciones tienden a localizarse en la sustancia blanca o en la unión entre las sustancias blanca y gris y se extienden a la corteza de manera secundaria. Además, estos procesos no están restringidos a las fronteras de un territorio vascular. Las lesiones no isquémicas suelen ser más redondeadas o amorfas, están mal delimitadas y habitualmente producen un edema de la sustancia blanca de aspecto digitiforme, y mucho más efecto de masa que un infarto agudo. Como es esperar, el desarrollo súbito y la evolución temporal del infarto no son frecuentes en las neoplasias o en las inflamaciones.
Otros métodos diagnósticos a través de imágenes incluyen:

• Angio RMI  o Angio TAC:

El valor de la angiografía por TAC o RMI reside en el diagnóstico de lesiones potencialmente tratables por medios quirúrgicos o endovasculares (ataques isquémicos transitorios y placa de ateroma ulcerada) o cuyo diagnóstico influya en el tratamiento médico (disección arterial).

• Imagen de difusión

Las imágenes de difusión son técnicas recientes de RMI, más sensibles a la isquemia cerebral precoz que las secuencias convencionales. La imagen de difusión es sensible al movimiento microscópico de los protones del agua. Así, las áreas que tengan una difusión rápida están sujetas a un grado mayor de atenuación de la señal que las áreas con difusión lenta.
Independientemente de la causa, la disminución de la difusión es un indicador sensible de la isquemia cerebral precoz, en un momento en que las lesiones del tejido son potencialmente reversibles.

• Imagen de perfusión

Los estudios de perfusión utilizan la susceptibilidad paramagnética o superparamagnética de medios de contraste como el gadolinio, quelatos de disprosio o partículas de hierro oxidado. Al contrario de las imágenes convencionales de RMI con contraste, en las imágenes de perfusión la susceptibilidad del efecto T2 tiene una influencia más amplia y se extiende hacia el cerebro adyacente, más allá de la luz de los vasos. Por lo tanto, las regiones isquémicas aparecen relativamente hiperintensas respecto al cerebro normalmente perfundido. En teoría, un paciente con isquemia aguda, estudios de perfusión positivos y estudios de difusión negativos, puede padecer un daño cerebral isquémico reversible.
Considero que lo más relevante en la historia del caso para determinar que el stroke fue un diagnóstico acertado es la evolución. Presento un foco neurológico motor puro que en las primeras horas no se observo es los estudios por imágenes. Aparece a las 48 hs una hipodensidad parietal en una nueva tac que se realiza y permanece estable a los 5 días. Agregando que los estudios por difusión por RMI demuestran que la imagen corresponde a un cambio isquémico. Por lo cual considero que el diagnostico de stroke es correcto.

Nuestro paciente ingresa con un cuadro de pancitopenia, al realizarse el frotis de sangre periférica se evidencian blastos y a través de la punción de medula ósea nos enfrentamos con el diagnostico de leucemia mieloide aguda M3 (promielocitica).
4-Planteo como último punto de mi discusión la relación entre leucemia promielocitica y ACV isquémico.
En líneas generales y a modo de resumen, la leucemia promielocítica aguda comprende aproximadamente el 10 por ciento de las leucemias mieloblástica aguda en adultos. Fue clasificada como LMA-M3 en el sistema de clasificación más franco-americano-británica (FAB). Es una enfermedad bien definida, se caracteriza por la presencia de promielocitos atípicos en sangre periférica y en médula ósea, que contienen en su citoplasma bastoncillos de Auer en empalizada. Hay dos variantes una hipergranular: los promielocitos constituyen más del 30 por ciento de las células mieloides, tienen gránulos prominentes, que pueden ascender al núcleo y bastones de Auer abundantes. Y otra variante microgranular: los promielocitos tienen un núcleo irregular plegado o bilobulado semejante al precursor monolítico y un citoplasma con gránulos muy pequeños para ser reconocidos por el microscopio de luz y bastoncillos de Auer aislados. 
Por lo general se presentan con síntomas relacionados con complicaciones de pancitopenia (por ejemplo, anemia, neutropenia y trombocitopenia), como debilidad y fatiga fácil, infecciones de gravedad variable, y / o hallazgos hemorrágicos como sangrado gingival, equimosis, epistaxis. Representa una emergencia médica con una alta tasa de mortalidad temprana, a menudo debido a la hemorragia de una coagulopatía característica. La coagulopatía relacionada con esta enfermedad se produce por varios mecanismos por un lado existe una plaquetopenia central severa, asociado a un cuadro similar a coagulación intravascular diseminada, ya que los promielocitos a través de la producción de factores procoagulantes y citoquinas estimulan el consumo de factores de coagulación. Creando un ambiente  que favorece a hemorragias y producción de microtrombos. Es muy importante iniciar el tratamiento con un agente de diferenciación (por ejemplo, el ácido trans -retinoico) sin demora, tan pronto como se sospeche el diagnóstico basado en criterios citológicos e incluso antes se ha hecho citogenética definitiva o la confirmación molecular del diagnóstico. Sin tratamiento, APL es la forma más maligna de la LMA con una mediana de supervivencia de menos de un mes. Sin embargo, con la terapia moderna, APL se asocia con una mayor proporción de pacientes que están presumiblemente curados de su enfermedad. Se han reportados casos de diagnóstico de esta enfermedad en contexto de stroke isquémico, aunque la alteración más importante y que pone en peligro la vida siga siendo hemorrágica. La respuesta al ácido retinoico es rápida; en un plazo de 7 a 10 días hay corrección de las alteraciones de la hemostasia con fibrinógeno en valores de seguridad.
Considero que en contexto de un paciente en estado procoagulante por su enfermedad de base asociado a factores de riesgo como etilismo y tabaquismo con imágenes de ateromatosis en ecodoppler de vasos del cuello la multicausalidad de stroke isquémico es el diagnóstico más probable.
Como conclusión nos encontramos frente a un paciente con múltiples complicaciones. En primer lugar ingresa neutropenico febril de alto riesgo, con foco cutáneo por lo cual se realizan la pertinente toma de cultivos y comienza tratamiento antibiótico con piperacilina tazobactam y vancomicina por tener clara indicación de realizarla.
Por otro lado al interrogatorio la familia refiere una historia de 5 meses de evolución de cambios en la personalidad, perdida de la memoria reciente, conductas inapropiadas que empeoran en las horas previas al ingreso, teniendo un curso fluctuante. Por lo cual considero que el paciente se encuentra cursando un síndrome confusional agudo asociado probablemente a un cuadro de demencia asociada al consumo de alcohol y múltiples infartos vasculares, pero que habrá que realizar los test cognitivos pertinentes cuando mejore el cuadro agudo. En su historia personal existe el antecedente de aumento de consumo etil hace 6 años a causa del suicidio de su hija, por lo cual considero que es necesario realizar un abordaje multidisciplinario, habrá que descartar un componente depresivo en su personalidad que tantas veces se relaciona con el consumo de alcohol y que es importante tratar para evitar recaídas  futuras. Con respecto a si estas alteraciones pueden ser producidas por infiltración meníngea, creo que teniendo en cuenta el tiempo de evolución del mismo este diagnóstico es más alejado, pero  que cuando las alteraciones hematológicas lo permitan hay que realizar una punción lumbar ya que la terapia intratecal sería un importante pilar en su tratamiento. Creo que el diagnóstico de stroke fue acertado teniendo en cuenta la cronología de los acontecimientos, en un paciente que presenta un foco neurológico agregando a las horas una hipodensidad que se mantiene estable y con pruebas de difusión compatible con componente isquémico por RMI. Considero que en nuestro paciente la multicausalidad como causa de stroke es el diagnóstico más probable, teniendo en cuenta las alteraciones  procoagulantes  de su enfermedad de base asociadas a los antecedentes de tabaquismo, etilismo y ateroescloesclerosis.

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