Presentación del caso clínico

Dra. Lasagna Marianela

Enfermedad Actual:
Comienza 12 hs previas al ingreso con edema, aumento de temperatura y dolor en la articulación del codo derecho. Presente además aumento de temperatura en articulaciones de muñeca e interfalangicas proximales de mano derecha.
Niega fiebre, traumatismos, síntomas urinarios, respiratorios y gastrointestinales.

Antecedentes personales:

• Nacionalidad boliviana.
• LES diagnosticado en 2008. FAN 1/5120, anti DNA 1/20 C3 94 C4 10
• Marzo de 2012: curso internación por síndrome nefrótico e hipertensión. Durante la misma se realizó puncion biopsia renal, con diagnostico de Glomerulonefritis Lupica Grado IV.  Durante la misma presento poliartritis a predominio de articulación del codo derecho e interfalángicas proximales 2do y 3er dedo de mano derecha, quedando como secuela limitación de la movilidad activa y pasiva de dicha articulación. Realizó pulso con metilprednisolona  y ciclofosfasfamida mensual durante 6 meses.
• Hipotiroidea diagnostico en marzo 2013.
• Quemadura en región posterior del tórax en la niñez
• Métodos anticonceptivos de barrera. Contraindicación de DIU por presentar verrugas en cuello uterino.

Antecedentes familiares:

• Padre con diagnóstico de TBC (Conviviente)

Medicación habitual: hidroxicloroquina 200 mg/dia, prednisona 5 mg/día, micofenolato en cual suspende luego del diagnóstico del embarazo y agrega azatioprina 50 mg/12 hs, levotiroxina 50 mcg/dia, isoniacida 500 mg/dia.

Exámenes complementarios previos:

• Laboratorio inmunológico (enero 2013):  FAN 1/1280, CH50: 15, C3: 109, C4:13, anti DNA, ACA Ig G e Ig M negativos.
• Laboratorio inmunológico (marzo 2013): FAN 1/160, AC anti DNA, anti Ro, ACA Ig G e IgM negativos.
• Orina de 24 hs: sin proteinuria.
• Esputos para BAAR: negativos

Examen físico:
Paciente vigil, orientada globalmente. Buen estado general.
Signos vitales: 
TA 110/70, FC 80, FR 16, Tº 36.4ºC.
Cabeza y cuello: Normocéfalo, cabello bien implantado, conjuntivas rosadas, escleras blancas, pupilas isocoricas reactivas, movimientos oculares conservados. Puntos sinusales negativos, fosas nasales permeables, sin secreción ni epistaxis. Conducto auditivo externo permeable sin secreción ni otorragia, trago negativo. Piezas dentarias incompletas, lengua central y móvil, orofaringe congestiva, mucosas húmedas.
Tórax: Diámetro antero-posterior normal, con cicatriz en cara posterior de torax, columna sonora sin desviaciones, indolora,.
Aparato respiratorio: Respiración costo abdominal sin tiraje ni reclutamiento, expansión de bases y vértices conservadas. Vibraciones vocales conservadas. Murmullo vesicular levemente disminuido  con escasos rales crepitante en ambas bases pulmonares.
Aparato cardiovascular: No observo latidos patológicos. No palpo frémito ni latidos patológicos. Ruidos normo fonéticos sin soplo sin R3 ni R4.
Abdomen: Plano sin cicatrices ni circulación colateral. Blando, depresible, indoloro a la palpación. Puño percusión bilateral negativa. Hígado borde superior 6to espacio intercostal derecho, borde inferior a nivel costal, no palpo bazo. Timpanismo conservado. RHA conservados.
Miembros: articulación de codo derecho con edema, aumento de la temperatura y dolor a la movilidad pasiva y activa (1). Articulación de codo izquierdo, ambas muñecas e interfalangicas proximales con aumento de la temperatura, sin dolor ni eritema (2). Tono, tropismo, fuerza, temperatura y pulsos conservados, no ausculto soplo.  No palpo edemas ni adenopatías.
Examen neurológico: Funciones superiores conservadas. Pares craneales, motilidad y sensibilidad conservadas. Sin signos meníngeos. Marcha, equilibrio y coordinación conservados. Babinsky negativo bilateral.

Exámenes complementarios

Laboratorio:

Orina completa:  Ph 6.5, densidad 1015, sin proteinuria, ni leucopiocituria.

Sedimento especializado (Nefrología): sin reacción inflamatoria, ni presencia de eritrocitos dismorficos

Ecografía: engrosamiento de membrana sinovial, con presencia de líquido intraarticular denso

Evolución:

Se realiza artrocentesis con muestra hemática insuficiente.
Se decide comenzar tratamiento con ampicilina sulbactam y aumentar dosis de los inmunosupresores: hidroxicloroquina 150 mg/12 hs, prednisona 20 mg/ día y azatioprina 50 mg/ 12 hs
Se realiza nueva artrocentesis a las  24 hs, con  líquido purulento. Ingresan muestras para cultivo de gérmenes comunes, con importante reacción inflamatoria, directo negativo
Se decide cambiar esquema antibiótico a vancomicina y ceftriaxona.
El servicio de ortopedia y traumatología decide realizar toilette quirúrgica, con toma de muestras de membrana sinovial, hueso y líquido articular para anatomía patológica, cultivo de gérmenes comunes y BAAR.

Pendientes:

• Anatomía patológica de membrana sinovial y hueso.
• Cultivo para gérmenes comunes y BAAR.