/  Rosario - Santa Fe - Argentina

 
 
     
 

Seminario central del
16 de Mayo
de 2013

 

Paciente mujer de 22 años, con antecedente de LES, embarazada de 13 semanas con poliartritis

 

Presenta:

Dra. Lasagna Marianela

Discute:

Dra. Dascanio Muriel

Coordina:

Prof. Dr. Alcides Greca


 

     
     

 

 
 
 
 

Discusión del caso clínico

Dra. Dascanio Muriel

Nos encontramos frente al caso de una paciente joven, con antecedente de lupus eritematoso sistémico desde hace 5 años, en contexto de artritis. Que presento hace un año reactivación de su enfermedad con poliartritis y afectación renal con síndrome nefrótico, diagnosticándose por biopsia renal glomerulonefritis grado IV con semilunas; por dicho cuadro realizo tratamiento con pulso de corticoides y 6 pulsos de ciclofosfamida, continuando con tratamiento inmunosupresor de forma regular asociado a enalapril. Con clara mejoría en los controles posteriores sin presentar proteinuria, sin artritis, disminuyendo la titulación de FAN. Actualmente cursa embarazo de 11 semanas, refiere que no utilizaba métodos anticonceptivos a pesar de conocer los riesgos de un embarazo. Que hace 15 días se encuentra en tratamiento profiláctico con isoniacida por diagnóstico de tuberculosis pulmonar de un conviviente (su padre), con esputos negativos para BAAR. Consulta por cuadro de horas de evolución de poliartritis a predominio de codo derecho, donde presenta dolor, edema y eritema de mayor cuantía con respecto al resto de las articulaciones afectadas. Por laboratorio presenta anemia leve, VES y PCR muy elevadas, sin alteraciones en sedimento urinario. Inicialmente no se obtiene líquido por artrocentesis por lo que comienza tratamiento en forma empírica y aumento de dosis de inmunosupresores. A las 48 horas se realiza nueva punción obteniéndose líquido purulento por lo cual se decide realizar toilette, y se amplía esquema antibiótico.
Me planteo frente a este complejo caso los siguientes objetivos:

  • ¿Cómo realizar el diagnóstico diferencial entre reactivación lúpica o infección?
  • Análisis de la artritis séptica en nuestra paciente.
  • ¿Existe un momento indicado para el embarazo en una paciente lúpica?
  • ¿Cómo continuar el tratamiento de LES en embarazo?
  • Con respecto al primer punto en discusión sabemos cuán difícil es enfrentarnos como en

el caso de esta paciente al diagnóstico diferencial de reactivación lúpica o infección.  Es muy importante excluir meticulosamente las infecciones ya que la terapia inmunosupresora utilizada para tratar las exacerbaciones, puede generar resultados catastróficos en los pacientes infectados. Con respecto a  las infecciones ocurren tanto al inicio de la enfermedad como en etapas tardías, y son causa directa de muerte en 30% a 60% de los casos y motivo de hospitalización hasta de 30%. Cabe destacar que las tasas de morbimortalidad por infección no han disminuido en los últimos 30 años. La infección ha reemplazado a la insuficiencia renal como la causa más común de muerte en LES. El intensivo tratamiento con glucocorticoides o inmunosupresores para la nefritis lúpica o en la afectación por la enfermedad del sistema nervioso central es un factor importante, especialmente con respecto a la infección oportunista. Sin embargo, el riesgo de infecciones es evidente incluso en pacientes no tratados. Probablemente la leucopenia, la disfunción de los granulocitos inducida por los anticuerpos, los bajos niveles de complemento, y asplenia funcional han sido implicados en el aumento del riesgo de infección. Los principales sitios de infección son: sistema urinario, respiratorio y la piel. Los agentes bacterianos son la principal causa de infección en los pacientes con LES, correspondiendo a más de 80%.
Se han realizado muchos esfuerzos en encontrar parámetros que nos indiquen que un paciente lúpico está infectado. En líneas generales y debido a la gravedad del cuadro  cualquier grado de temperatura en pacientes lúpicos debe considerarse como de causa infecciosa hasta que se demuestre lo contrario. En aquellos pacientes previamente tratados con prednisona, el hallazgo de fiebre generalmente se  debe a infección. A su vez, la fiebre por actividad lúpica habitualmente desaparece dentro de las 24 horas de tratamiento con  corticoides mientras que la fiebre por infección persiste.   El estudio de N Stahl establece que la presencia de leucopenia, linfopenia, serositis, poliartritis, daño renal, fatiga, mialgias, manifestaciones cutáneas y menos de 1 año de diagnóstico de LES orienta a actividad de la enfermedad. Mientras que la presencia de leucocitosis, neutrofilia, escalofríos y niveles normales de anticuerpos anti-ADN orientan a una etiología infecciosa. Teniendo en cuenta que no son datos determinantes. Algunos estudios demuestran que el nivel de alfa 2 globulina en el proteinograma por electroforesis se encontraría elevado en las infecciones, pero este es solo un dato orientador. Con respecto a la PCR positiva, esta probablemente se asocie a la presencia de una infección en pacientes lúpicos independientemente de la actividad del LES, mientras que en pacientes con actividad pero sin infección la PCR generalmente es negativa.
 Así, el hallazgo de PCR > 6 mg/dl se asocia a infección. Se  han observado resultados falsos positivos, en caso de serositis, sinovitis crónica o eventos trombóticos y falsos negativos, en tratamientos con corticoides o por la presencia de auto-anticuerpos, pero los niveles de PCR sobre 50 mg/dl fueron observados sólo en pacientes con infección. Con respecto a la procalcitonina (PCT)  el origen exacto de la síntesis y secreción de la PCT durante las infecciones no se conoce aún y parece ser extratiroideo, probablemente de origen hepático, al igual que se desconoce qué función cumple la hiperprocalcitoninemia en la sepsis. Parecería comportarse como una proteína de fase aguda. Aún no está establecido el rendimiento diagnóstico de la PCT ni se conocen con exactitud los valores de corte diagnósticos y pronósticos, aunque se ha sugerido lo siguiente: en condiciones normales es indetectable; en caso de procesos inflamatorios no sépticos se observan valores entre 0,5 a 1,99 ng/dl; mientras que en las infecciones sistémicas sus valores superan los 2 ng/dl.
Recordemos que en nuestro caso en discusión la paciente se encuentra cursando 11 semanas de embarazo. En el pasado,  la exacerbación del LES se produjo en más de 50% de las pacientes durante el embarazo,  se producen en los tres trimestres con aproximadamente la misma frecuencia. Sin embargo, la incidencia de exacerbaciones durante el embarazo, sobre todo en aquellos en remisión al comienzo del mismo, ha ido disminuyendo progresivamente en los últimos 30 años. Podría ser el resultado de sesgo de notificación, mejor control de la enfermedad, o una mejor comprensión de cómo se define una reactivación durante el embarazo. Algunos investigadores creen que la tasa de reactivaciones durante el embarazo puede ser similar a la frecuencia de las exacerbaciones que en no  embarazadas, mientras que otros investigadores sostienen que el embarazo es un momento de vulnerabilidad a una mayor actividad de la enfermedad. Las reactivaciones se presentan  comúnmente como síntomas constitucionales, enfermedad renal, o la afectación de la piel y las articulaciones. Ahora bien, analizando a nuestra paciente que ingresa por un cuadro de poliartritis pero con claro predominio en una articulación. Pero que dicha articulación se vio afectada en una internación anterior,  interpretada como reactivación de su enfermedad, probablemente porque presentaba afectación renal. Que no presento fiebre o sensación febril para sospechar inicialmente causa infecciosa y asociado presenta el embarazo  como factor de riesgo para reactivación de su enfermedad de base. Que ingresa inicialmente con un valor de PCR 30ng/ml pero que aumenta progresivamente en las primeras horas de la internación superando los 200 ng/ml. Con un valor de procalcitonina al límite de valores normales. Que no presenta ni leucopenia ni leucocitosis. Inicialmente con una primer artrocentesis sin rédito, pero que por la posible gravedad de una enfermedad infecciosa fue correcto realizar tratamiento antibiótico empírico y solicitar una nueva punción. Teniendo en cuenta que en un 38% de los pacientes existe la combinación de infección y actividad, creo que nuestra paciente se puede encontrar en este grupo.

  • Con respecto al segundo punto en discusión, intentaré analizar artritis séptica en contexto

de nuestra paciente, joven, lúpica, en tratamiento inmunosupresor, con profilaxis para TBC por convivir con su padre que presenta una TBC pulmonar diagnosticada, con el antecedente de reactivación hace una año con un cuadro similar de poliartritis a predominio también en articulación de codo derecho, donde no se realiza artrocentesis por interpretarse solo como actividad de su enfermedad.
El término artritis séptica se refiere a la infección bacteriana de una articulación, pero también incluye las infecciones por hongos y micobacterias.
El mecanismo de patogenia de artritis bacteriana puede ser resultado de inoculación directa por trauma o inoculación directa de la bacteria durante cirugía de la articulación, puede ocurrir cuando la infección ósea preexistente adyacente a una articulación se extiende a través de la corteza en el espacio articular. Sin embargo, en la mayoría de los casos, la artritis bacteriana se debe a la diseminación hematógena de la articulación. Los cultivos de sangre son positivos en aproximadamente el 50 por ciento de los casos, por lo tanto, los cultivos de sangre deben obtenerse en cualquier paciente con sospecha de artritis bacteriana.  Si analizamos a nuestra paciente tratando de determinar el posible mecanismo, presenta en rx de codo signos de osteomielitis, con el antecedente de artritis previa que no se realizo artrocentesis por interpretarse como reactivación. Descarto que sea por inoculación directa ya que la paciente no presenta antecedentes de cirugías ni inyecciones intrarticulares, pero teniendo en cuenta las imágenes con signos de osteomielitis y el antecedente de artritis en esta misma articulación un año previo sin artrocentesis creo que este mecanismo es probable, pero teniendo en cuenta que la vía hematógena es las más frecuente considero que cualquiera de los dos mecanismos pueden estar implicados.
En líneas generales los factores predisponentes son:

  • Edad mayor de 80 años.
  • Diabetes mellitus.
  • Artritis reumatoide.
  • Cirugía articular reciente o prótesis articular.
  • Infección de la piel, úlceras cutáneas.
  • Abuso de drogas IV y alcoholismo.
  • Inyección de corticosteroides intraarticular.

 
Un estudio prospectivo basado en la comunidad de 154 pacientes con artritis bacteriana encontró que el 40 por ciento había preexistente enfermedad de las articulaciones, por lo general ya sea la artritis reumatoide o la osteoartritis. Los pacientes con artritis reumatoide parecen ser especialmente propensos a la artritis bacteriana, pero el riesgo también se puede incrementar en la gota, la seudogota, la osteoartritis, y la artropatía de Charcot. 
Me planteo entonces ¿cuáles fueron los factores predisponentes en nuestra paciente? Nuestra paciente presenta una rx compatible con osteomielitis por lo cual estaríamos frente a una osteoartritis. Considero esta causa asociada al tratamiento inmunosupresor como predisponentes para presentar una artritis séptica.
Los pacientes con artritis bacteriana suelen presentarse de forma aguda con una única articulación inflamada y dolorosa. Aproximadamente el 20 por ciento de las infecciones en las articulaciones sépticas son oligoarticular o poliarticular. Artritis séptica poliarticular es más probable que ocurra en los pacientes con AR u otra enfermedad sistémica del tejido conjuntivo y en pacientes con sepsis abrumadora. Recordemos que en el caso de nuestra paciente al examen físico presentaba la articulación de codo derecho con las alteraciones “clásicas” de artritis séptica, tales como dolor desproporcionado, aumento de temperatura, edema,  limitación y asimetría en la movilidad pero asociado tenía a nivel de muñecas e interfalangicas proximales aumento de temperatura, edema en menor proporción y las articulaciones son simetricas. Por lo cual me planteo ¿estamos frente a una paciente con una artritis séptica poliarticular o una monoarticular con signos de reactivación en las demás articulaciones? Como sabemos la afectación de las articulaciones por LES es poliarticular y simétrica, no hay ningún dato objetivo que pueda hacer la distinción entre las dos causas que me planteo pero teniendo en cuenta la “asimetría” que presentaba la articulación afectada fue acertado sospechar el diagnostico realizar la punción, teniendo en cuenta que considero que nos encontramos frente a una paciente lúpica reactivada en coexistencia con una infección articular probablemente estamos frente a una artritis séptica monoarticular asociado a poliartritis por reactivación..
Para el diagnóstico etológico son fundamentales los cultivos. El cultivo de líquido sinovial es positivo en la mayoría de los pacientes con artritis bacteriana no gonocócica. Los cultivos negativos pueden ocurrir en personas que han recibido tratamiento antibiótico reciente o están infectados con organismos como algunos estreptococos o micoplasma.
La Tinción de Gram es positiva en muchos, pero no todos los casos. La sensibilidad se estima en 29 a 50 por ciento. Sin embargo, los resultados falsos positivos se pueden obtener debido a que la mucina en el líquido sinovial puede imitar cocos gram-positivos. 
El líquido infectado suele ser purulenta con un recuento leucocitario promedio (la mayoría de los cuales son los neutrófilos), de 50.000 a 150.000 células/mm3. La probabilidad de artritis séptica aumenta con el aumento del recuento de leucocitos líquido sinovial.
Ahora bien, recordemos que nuestra paciente presenta el antecedente profilaxis con isioniacida por el diagnóstico de su padre de tuberculosis pulmonar. ¿Podría ser esta causante de la artritis séptica? La afectación del aparato locomotor en la tuberculosis que se sitúa en torno al 1-5% del total de casos,  es la tercera forma de manifestación extrapulmonar más frecuente, tras la afectación linfática y genitourinaria. Como sabemos los pacientes con enfermedades crónicas, neoplasias y otros estados inmunodeficientes se han asociado con un mayor riesgo de tuberculosis. En la mayoría de los casos se produce una diseminación por vía hemática a partir de un foco primario, normalmente pulmonar, que en circunstancias de inmunidad deprimida se reactiva, aunque también hay otras vías de diseminación, como la linfática o por contiguidad. Las artritis periféricas suelen presentarse en forma de monoartritis (únicamente un 10% lo hace en forma poliarticular), con clara predilección por las grandes articulaciones, que soportan mayor carga; entre ellas, las más afectadas son la cadera y la rodilla, y en menor frecuencia, el tobillo y la muñeca, aunque puede afectarse cualquier articulación. La artritis tuberculosa suele tener un curso insidioso e indolente, de semanas, incluso meses, de evolución. Clínicamente, se manifiesta con edema, tumefacción, leve eritema y dolor no muy intenso de la articulación afectada, y progresa hacia la destrucción articular, que comporta deformidad local, rigidez articular y tendencia a la anquilosis. El recuento celular suele oscilar entre 10.000 y 20.000 células/μl, con un claro predominio de polimorfonucleares. La glucosa suele estar disminuida, hecho muy característico, y las proteínas, el ADA y la LDH, elevados, lo que indica el grado de inflamación del líquido articular. Por tanto, unos valores bajos de ADA y LDH hacen muy improbable el diagnostico de infección tuberculosa. En nuestra paciente que no disponemos de análisis citofisicoquímico, son fundamentales las pruebas microbiológicas para descartar el diagnóstico.
La presencia del bacilo acido-alcohol resistente en las tinciones de Ziehl-Neelsen puede indicar una tuberculosis, pero no es un signo patognomónico. El diagnóstico definitivo se realiza mediante el aislamiento del bacilo de Koch en las muestras de líquido sinovial o el estudio histológico. La tinción del líquido sinovial es positiva únicamente en el 20% de las artritis tuberculosas, mientras que en el cultivo, con mayor especificidad, su positividad asciende hasta el 80% si se trata del líquido sinovial o incluso hasta el 90% si se trata del tejido histológico. El estudio anatomopatológico del tejido sinovial pone de manifiesto la formación de granulomas confluentes con necrosis caseosa e infiltración difusa de linfocitos y células gigantes. La presencia de dichos granulomas es de gran valor diagnóstico, casi tanto como los métodos microbiológicos, aunque se deberá tener en cuenta que una biopsia no compatible con tuberculosis no excluye dicho diagnóstico.  En nuestra paciente el curso agudo de la enfermedad hablarían en contra de este diagnóstico pero teniendo que existe un riesgo elevado de reactivación de TBC latente en pacientes que reciben inmunosupresión importante y viven en zonas de alta endemia de infección tuberculosa, este diagnóstico creo necesario descartarlo.
Con respecto al tratamiento no hay estudios controlados que hayan evaluado los regímenes de antibióticos. La elección inicial de regímenes antimicrobianos se basa en la cobertura de los organismos más probabilidades de causar la infección en este contexto, la serie de la tinción de Gram, la presentación clínica y el caso.

  • Si  la tinción Gram del líquido sinovial muestra cocos gram-positivos, se recomienda el tratamiento con  vancomicina.
  • Si la tinción Gram del líquido sinovial muestra bacilos gram-negativos, se recomienda una cefalosporina de tercera generación, ceftazidima  (1 a 2 g por vía intravenosa cada ocho horas) o ceftriaxona  (2 g IV una vez al día) o cefotaxima  (2 g IV cada ocho horas).
  • Si la tinción de Gram inicial es negativa, tratamos con  vancomicina  en pacientes inmunocompetentes y con vancomicina más una cefalosporina de tercera generación en el paciente inmunodeprimido, en usuarios de drogas inyectables o en la artritis bacteriana traumática.

Las modificaciones del régimen inicial se pueden hacer cuando los resultados de los cultivos y el antibiograma esten disponibles. Los antibióticos intraarticulares no son recomendados ya que  la terapia parenteral u oral producen niveles adecuados de agentes antimicrobianos en el líquido articular y la instilación directa de los antibióticos en una articulación puede causar una respuesta inflamatoria. No han habido ensayos controlados que determinen la duración de la terapia antimicrobiana en la artritis bacteriana. Las recomendaciones de tratamiento se basan en series de casos clínicos y no se pueden generalizar para todos los pacientes. Normalmente se realizan antibióticos parenterales durante al menos 14 días, seguido de terapia oral (si es posible) por un período adicional de 14 días. Aunque ningún estudio ha comparado el drenaje a ningún procedimiento de drenaje, se recomienda el drenaje conjunto en todos los pacientes con artritis séptica ya que esta condición representa una colección absceso cerrado. Los tres procedimientos utilizados son la aspiración con aguja (simple o múltiple), drenaje artroscópico o artrotomía (drenaje quirúrgico abierto). En nuestra paciente se indicó inicialmente tratamiento antibiótico con ampicilina sulbactam, cuando se obtiene el líquido purulento en la artrocentesis confirmando el diagnóstico de artritis séptica se decide cambiar esquema a vancomicina y ceftriaxona, evaluando riesgo beneficio por su embarazo e ingresa de urgencia a quirófano donde se realiza artrotomía. Pero teniendo en cuenta que imagenológicamente estaríamos frente  una artromielitis me planteo continuar el tratamiento antibiótico por 6 semanas.

  • Como tercer punto en mi discusión me planteo,  ¿existe un momento indicado para el embarazo en una paciente lúpica?

El lupus eritematoso sistémico es frecuente en las mujeres en edad fértil y aunque las pacientes con LES son tan fértiles como las mujeres en la población general, sus embarazos pueden estar asociados con complicaciones. Las complicaciones durante el embarazo son en líneas generales:

  • Mayor riesgo de aborto: hasta de un 40 %, fundamentalmente en aquellas que presentan anticuerpos antifosfolípidos.
  • Mayor riesgo de muerte fetal tardía y parto prematuro. Debido a la aparición de HTA o agravamiento de la misma, proteinuria y deterioro de la función renal, lo cual indicaría reactivación del LES o una preeclampsia sobreañadida.
  • Lupus eritematoso neonatal. Consiste en un rash transitorio del recién nacido, bloqueo cardíaco completo permanente o alteraciones hemáticas. En bebés que nacen de madres con  anticuerpos anti-Roy / o anti-La.

El pronóstico para la madre y el niño es mejor cuando LES ha estado inactiva durante al menos seis meses antes del embarazo, y si el paciente tiene una enfermedad renal, que ha estado en remisión durante al menos seis meses. La frecuencia de exacerbación (o enfermedad persistentemente activa) varía con el estado de la actividad de la enfermedad en la concepción, de 7 a 33 por ciento en las mujeres que han estado en remisión durante al menos seis meses y de 61 a 67 por ciento en las mujeres que tienen la enfermedad activa en el momento de la concepción.  Por lo tanto, la anticoncepción y la planificación familiar son importantes. La salud materna y el desarrollo fetal deben ser monitoreados frecuentemente durante el embarazo. Además, el embarazo de mujeres con LES debe ser seguido por un obstetra con conocimientos en embarazos de alto riesgo.
Entonces ¿cómo determinamos la actividad de enfermedad de nuestra paciente?
Conceptualmente actividad lúpica se refiere a las manifestaciones clínicas debido a un proceso inflamatorio subyacente y reversible en un momento determinado, que de no controlarse mediante los mecanismos de defensa inmunológicos y/o agentes terapéuticos, produciría disfunción celular y finalmente lesión. Conocer la actividad de la enfermedad es muy importante porque estamos hablando de una entidad caracterizada por exacerbaciones y remisiones. En la práctica cotidiana, el grado de actividad clínica es juzgado subjetivamente de acuerdo a la experiencia del médico tratante y en conjunto con los elementos de laboratorio. Una manera de determinarlo es el Índice de Actividad Lúpica, fue desarrollado por el Comité de Estudios de Pronostico de LES, de la Universidad de Toronto y presentado en Boston en 1992. Más adelante, en el nuevo siglo XXI experimento una revisión (SLEDAI 2-K) y en el 2002 Gladman y colaboradores destacaron que el mismo poseía veracidad suficiente para el manejo de pacientes., al igual que su predecesor.
Es un instrumento mayormente usado en Reumatología y consiste en un índice numérico, basado en los hallazgos de Clínica y Laboratorio, que están tabulados y tendrán un valor especifico. Para su elaboración la sintomatología y los hallazgos deben de estar presente al menos 10 dias.

La sumatoria y promedio índice Actividad Lúpica, que nos informa en cual nivel se encuentra nuestro paciente en ese momento, a saber: Inactividad 0-2.  Leve >2<4.  Moderada >4<8. Severa o grave 8 o >8.
Nuestra paciente presenta de un mes previo complemento consumido  asociado a artritis sin otro criterio por lo que correspondería a categoría moderada sumando 6 puntos. Por lo cual considero que aunque su enfermedad estaba mejorando no era el momento indicado para planificar un embarazo.

  1. Por último, ¿Cómo continuar el tratamiento de LES en embarazo?

Los medicamentos usados para tratar el lupus eritematoso sistémico pueden atravesar la placenta y causar daño fetal. Medicamentos que se utilizan normalmente para tratar a los pacientes con LES se puede dividir en cuatro categorías:
-Los fármacos con un moderado a alto riesgo de daño fetal.
-Los medicamentos que pueden ser utilizados selectivamente durante el embarazo.
-Los fármacos con riesgo fetal y maternal mínima.
-Los fármacos con un nivel desconocido de riesgo.
Con respecto al primer grupo corresponden: 1) micofenolato, no debe utilizarse. Está clasificada como una droga de categoría D. Puede ser sustituido por azatioprina durante el embarazo. 2) Ciclofosfamida no debe utilizarse, a menos que no hay otra alternativa para la enfermedad potencialmente mortal que afecta a la madre. La pérdida del feto es un resultado probable de la administración de ciclofosfamida durante el embarazo, ya sea como resultado de la toxicidad ciclofosfamida, enfermedad grave, o una combinación de estos factores.3) metotrexato  es teratogénico y no debe usarse.
En el grupo de fármacos que deben usarse selectivamente  se encuentran medicamentos que son potencialmente seguros durante el embarazo, pero algunas limitaciones se aplican a su uso. Cada uno tiene un pequeño riesgo de causar daños al feto, pero su uso puede ser aceptable si es necesario para controlar las manifestaciones del LES durante el embarazo.1) Los AINES, pueden interferir con la implantación. Por lo tanto, estos agentes deben evitar durante un ciclo de concepción y el embarazo temprano.2) Los  glucocorticoides, son relativamente seguros para usar durante el embarazo. Prednisona, prednisolona y metilprednisolona atraviesan la placenta a muy baja concentración, mientras que la dexametasona y betametasona llegar al feto en mayor concentración. Dentro de los efectos adversos encontramos: aumento del riesgo de paladar hendido en niños, ruptura prematura de membranas, hipertensión materna,  diabetes gestacional, Retardo del crecimiento intrauterino. Se recomienda, si es posible, para el control de la enfermedad con dosis bajas (menos de 10 mg / día) de Prednisona. Efectos secundarios de los esteroides en la madre pueden ser reducidos mediante la recomendación de una dieta baja en sal (para evitar el aumento de peso y la hipertensión), un programa de ejercicios (para prevenir la pérdida ósea y la depresión), y suplementos de calcio y vitamina D (para prevenir la osteoporosis). 3) Azatioprina puede ser usado con mucha precaución.  
Con respecto a los fármacos con riesgo mínimo, encontramos el uso de AINES, son generalmente seguros durante la última parte del primer trimestre y durante el segundo trimestre, pero se debe interrumpir en el último trimestre del embarazo. El uso de los AINE en el tercer trimestre del embarazo puede causar el cierre prematuro del conducto arterioso. Corresponde a este grupo también los antipalúdicos. Aunque  la seguridad del uso de medicamentos antipalúdicos es incierto. Los datos de los estudios observacionales de los bebés de los pacientes con enfermedades reumáticas LES y otras que recibieron antipalúdicos durante el embarazo sugieren que estos fármacos son seguros. Los pacientes que discontinúan hidroxicloroquina antes de, o durante, el embarazo son más propensos a tener exacerbaciones del LES. Y en el último grupo que corresponden los fármacos con desconocido nivel de riesgo. Se encuentran  el uso de biológicos drogas anti-reumáticas tales como anticuerpos específicos de células B (por ejemplo, rituximab) y los bloqueadores de la coestimulación de células TB (por ejemplo, abatacept) no se recomienda en parte debido a la falta de datos sobre la seguridad de su uso durante embarazo.
Como conclusión, nos encontramos frente una paciente lúpica que ingresa con un cuadro de poliartritis pero a predominio de una articulación donde a diferencia de las demás articulaciones además de presentar edema y aumento de temperatura agrega asimetría, limitación de los movimientos y se realiza el diagnóstico de artritis séptica, al encontrarse pus al realizar artrocentesis. Asociado a un complemento bajo, y al embarazo como factor de riesgo de reactivación, creo que nos encontramos en el 40% de los casos donde se asocian reactivación e infección. Con respecto a la artritis séptica se realizó el tratamiento adecuado con artrotomía, y teniendo en cuenta que estamos frente a un cuadro al menos imagenlógicamente de osteomielitis extendería el tratamiento antibiótico a 6 semanas, controlando en este caso el valor de PCR y PCT asociados a la mejoría clínica. Adaptaría el esquema antibiótico a los resultados de los cultivos.
Considero que el diagnóstico de artritis tuberculosa es probable, pero esperaría datos de los cultivos o anatomía patológica para evaluar iniciar tratamiento antituberculosis. Continuaría con el tratamiento actual que realiza manteniendo las dosis de prednisona en la dosis más baja posible, asociado a hidroxicloroquina que parece ser una droga segura en embarazadas y azatioprina que es la droga de reemplazo de micofenolato que realizaba antes del embarazo. Hay que tener en cuenta que es un embarazo de lato riesgo y las pérdidas fetales suceden en un alto porcentaje. Y luego de este embarazo me parece fundamental realizar planificación familiar con control estricto.

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Discusión

La discusión de este seminario corresponde al 16 de Mayo de 2013, a cargo de Dra. Dascanio Muriel

 
Imágenes del caso
 
 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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