Presentación del
caso clínico
Dra. Julia Arnoldi
Enfermedad actual: Paciente derivado de terapia intensiva de otro nosocomio, donde cursaba internación prolongada. Hace dos meses y medio refiere sensación febril, tos con expectoración mucosa y malestar general. 2 meses previos ingresa a sala general del hospital de referencia por síntomas respiratorios con afección bilateral y derrame pleural izquierdo que se interpreta inicialmente como neumonía adquirida en la comunidad, comenzando con ampicilina-sulbactam y claritromicina. Por no presentar mejoría se realiza toracocentesis diagnóstica que revela un exudado con predominio mononuclear y Adenosina Deaminasa (ADA) de 190 UI/L. Un mes previo se realiza biopsia pleural que informa pleuritis crónica granulomatosa, reinterpretándose el cuadro como tuberculosis pleural e inicia tratamiento antibacilar. A su vez presenta urante la internación insuficiencia renal crónica reagudizada que progresa y requiere internación en UTI por hemodiálisis de urgencia. Al 4º día de internación presenta insuficiencia respiratoria aguda por lo que se vincula a asistencia respiratoria mecánica (ARM) por neumonía intrahospitalaria. Realiza tratamiento con meropenem y colistín por 7 días. Se desvincula de ARM al 7º día. Se realizan hemocultivos, urocultivo y aspirado traqueal sin rédito bacteriológico. El día 17° de internación en UTI presenta nuevos registros febriles asociados a hipoxemia y excitación psicomotriz, requiriendo ventilación mecánica no invasiva (VMNI) por 48hs. Se diagnostica infección urinaria con bacteriemia por Enterococo Faecium, y sepsis a catéter por Acinetobacter Baumannii, hoy día 11 de tratamiento con linezolid y colistin. A su vez presentó hipereosinofilia. Se realizó prueba de galactomanano negativa, examen parasitológico seriado de materia fecal que resultaron negativos y examen de orina sin eosinófilos. Se asume como secundaria a Colistín.
Ingresa el 21/05 a nuestra institución para continuar internación en sala general, por requerimiento de hemodiálisis trisemanal.
Antecedentes personales:
- Diabetes tipo II. Diagnóstico hace 22 años. En tratamiento con insulina NPH hace 17 años. Múltiples internaciones por hiperglucemias y episodios de cetoacidosis diabética, última 10 años atrás.
- Retinopatía proliferativa bilateral.
- Hipertensión arterial, diagnóstico hace 6 años. En tratamiento con Enalapril 20mg/día. Sin embargo refiere registros de PA de 140/90 desde la juventud.
- Insuficiente renal crónico diagnosticado 1 año atrás.
- Internación 2012 por NAC durante 10 días sin complicaciones.
- Tabaquista 20 paquetes/año.
- Etilista ocasional.
- Niega consumo de drogas.
- Niega alergias.
Anamnesis por aparatos
- Cefaleas tensionales durante 2012 por lo cual refiere consumo de AINES diario.
Examen Físico:
Paciente vigil, orientado globalmente. Adelgazado.
Signos vitales: PA: 160/90mmHg, FC: 100 lpm, FR: 18 rpm, Tº: 36.5ºC
Cabeza y cuello: Conjuntivas pálidas, escleras blancas. Pupilas isocóricas reactivas y simétricas. Puntos sinusales negativos. Fosas nasales permeables. Conducto auditivo externo permeable, sin otorrea. Trago negativo. Piezas dentarias ausentes. Lengua central y móvil. Mucosas húmedas. No se palpan adenopatías ni tiroides. Cuello: Catéter de hemodiálisis yugular anterior derecho. Ingurgitación yugular 2/6 con colapso inspiratorio.
Tórax: Diámetro anteroposterior normal, sin lesiones. Columna sonora sin desviaciones, indolora. Puño percusión negativa bilateral.
Ap. cardiovascular: Ruidos normofonéticos. No se auscultan R3, R4 ni soplos.
Ap. Respiratorio: Respiración costoabdominal con tiraje intercostal leve. Escasos rales crepitantes bilaterales en campos inferiores. Disminución del murmullo vesicular en base pulmonar izquierda.
Abdomen: plano, sin circulación colateral. Blando, depresible, indoloro. Hígado: Borde superior 7º EIC. Borde inferior a nivel de borde costal derecho. No palpo bazo. Ruidos hidroaéreos conservados.
Miembros: Hipotrofia muscular en 4 extremidades, debilidad muscular. Tono, temperatura y pulsos respetados. No palpo adenopatías inguinales. Sin edemas.
Neurológico: Funciones superiores conservadas. Signos meníngeos negativos. Pares craneales conservados. Sensibilidad y motilidad activa conservada. Reflejos osteotendinosos simétricos. Respuesta plantar flexora bilateral.
Genitales: Testículos en bolsa, escroto sin lesiones. Pene sin lesiones ni secreciones.
Estudios complementarios:
- Proteinas en orina de 24hs: 8 grs.
- Hb glicosilada: 7%.
- Ecocardiograma: Ventrículo izquierdo dilatado (58mm), hipertrofia concéntrica. Fey 62%. FSVI conservada. Doppler sin alteraciones.
- Ecografía Abdominal y Reno-vesical: Sin alteraciones.
- Tc Tórax de alta resolución (08/04): Múltiples opacidades nodulares de márgenes mal definidos con un patrón reticulonodulillar parahiliar bilateral, algunas con cavitación central asociado a derrame pleural laminar basal posterior izquierdo infeccioso. Adenomegalias axilares bilaterales. Derrame pericárdico laminar.
- Cultivos para gérmenes comunes y BAAR: Líquido pleural (17/04), aspirados traqueales (03/05, 19/05), cultivos de esputo (19/05): examen directo y ZN negativo. Cultivo negativo a la fecha.
- Biopsia pleural (22/04): Pleuritis crónica granulomatosa. Linfocitosis. Citología negativa para células neoplásicas.
- Dosaje de ADA en Líquido Pleural: 190 UI/L.
- Serología para HIV: No Reactiva.
Laboratorio:
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Ingreso |
2° Día |
3º Día |
Hemoglobina (g/dL) |
9 |
7.8 |
7.5 |
Hematocrito (%) |
27 |
24.1 |
23.6 |
Leucocitos (cel/mm3) |
10000 |
12920 |
9840 |
Plaquetas (cel/mm3) |
227000 |
168000 |
152000 |
Glicemia (mg/dL) |
307 |
185 |
269 |
Uremia (mg/dL) |
97 |
46 |
62 |
Cretininemia (mg/dL) |
4.7 |
3.6 |
4.6 |
Bilirrubinemia (mg/dL) |
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0.19 |
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TGO (UI/L) |
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48 |
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TGP (UI/L) |
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34 |
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FAL(UI/L) |
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94 |
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Colinesterasa (UI/L) |
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5928 |
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GGT (UI/L) |
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149 |
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Natremia (mEq/L) |
127 |
131 |
132 |
Potasemia (mEq/L) |
4.2 |
3.8 |
4.19 |
Cloremia (mEq/L) |
87 |
89 |
93 |
Calcio (mEq/L) |
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Fósforo |
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VES (mm/h) |
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87 |
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PCR |
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45 |
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Otros:
Ecografía abdomino-renal: Hígado: forma, tamaño y ecoestructura conservada. Parénquima homogéneo, sin lesiones netas. Vesícula alitiásica. Vía biliar de calibre conservado. Páncreas y bazo sin alteraciones.
Riñon derecho: situación normal, aumento generalizado de la ecogenicidad. Mide 108mm. ECM 11mm.
Riñon izquierdo: situación normal, aumento generalizado de la ecogenicidad. Mide 115mm. ECM 13mm. Vía excretora de ambos de calibre conservado. Sin litiasis. Sin líquido libre.
Vejiga de bordes irregulares con sedimento en su interior. Próstata: parénquima heterogéneo, bordes netos. Mide 45x28x58mm. Peso 40g.
Evolución:
Evoluciona con registros hipertensivos, subfebril. Se retira catéter de hemodiálisis por signos de flogosis continuando con el mismo esquema antibiótico. No repite posteriormente nuevos registros febriles.
Estudios pendientes:
- Laboratorio Inmunológico (FR, FAN, complemento y ANCA)
- Serologías para HIV, VHC y VHB.
- Frotis de Sangre periférica.
- Resultado definitivo de hemocultivos x 2, urocultivo y cultivo de punta de catéter de hemodiálisis.
- Ecocardiograma
- Sedimento urinario especializado.
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Discusión |
La discusión de este seminario
corresponde al 30 de Mayo de 2013, a
cargo de Dra. Cecilia Campos |
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