/  Rosario - Santa Fe - Argentina

 
 
     
 

Seminario central del
13 de Junio
de 2013

Varón de 62 años con pérdida de peso, ictericia y síndrome anémico

Presenta:

Dra. Ayelén Blesio

Discute:

Dra. Valeria Pussetto

Coordina:

Prof. Dr. Alcides Greca


 

     
     

 
 
 
 

Presentación del caso clínico

Dra. Ayelén Blesio

Enfermedad actual:
Comienza un año previo con coloración amarilla de la piel, recibiendo hace unos meses diagnóstico de anemia. Inicia tratamiento con hierro, sin controles posteriores.
Pérdida de peso de 3-4 kg, en últimos meses, sin poder precisar exactamente el periodo de tiempo.
De 7 días presenta astenia marcada, disnea de esfuerzo grado II/III, sin otros síntomas asociados.
Debido a que acompaña a su hijo actualmente internado en nuestro Servicio, el médico de internación de sala, lo nota asténico, pálido, y con coloración amarillenta de piel y mucosas y le sugiere la consulta, luego de realizar estudios complementarios iniciales, se decide su internación para estudio y tratamiento.

Antecedentes:

  • Hipertensión arterial, diagnosticada hace 30 años.
  • Accidente cerebral isquémico, hace 2 años, cursó internación en sala general, sin secuelas.
  • Patología  hemorroidal: En contexto de proctorragia, un año previo, se realiza el diagnóstico por colonoscopia.
  • Gastrectomía parcial hace 20 años, por úlcera gástrica benigna.
  • Enfermedad varicosa de miembros inferiores.
  • Medicación habitual: Carvedilol, enalapril y Sinvastatina.
  • Niega otros antecedentes.

Examen físico
Paciente vigil, orientado en tiempo, espacio y persona. Impresiona levemente enfermo, adelgazado. Ictericia cutáneo mucosa generalizada.
Signos vitales: PA: 120/80 mmHg, FC: 70 lpm,  FR: 16 rpm, Tº: 36 ºC.
Cabeza y cuello: normocéfalo, ictericia cutáneo-mucosa generalizada. Pupilas isocóricas, reactivas y simétricas. Movimientos oculares extrínsecos completos. Agudeza visual conservada. Puntos sinusales negativos. Fosas nasales permeables, sin secreción ni epistaxis. Conducto auditivo externo sin secreción ni otorragia. Trago negativo. Orofaringe rosada, sin lesiones. Mucosas húmedas. Cuello cilíndrico simétrico. Ingurgitación yugular de 2/6 con colapso inspiratorio completo. Pulsos carotideos simétricos, sin soplos.
Tórax: Diámetro anteroposterior aumentado, sin cicatrices. Columna sonora, sin desviaciones, indolora.
Ap. cardiovascular: Ruidos normofonéticos. No se auscultan soplos, R3 ni R4.
Ap. Respiratorio: Respiración costoabdominal, tiraje intercostal y subcostal moderado, sin  reclutamiento. Vibraciones vocales respetadas. Murmullo vesicular conservado.
Abdomen: Cicatriz mediana supraumbilical, sin circulación colateral. Blando, depresible e indoloro. Sin visceromegalias. RHA conservados, sin soplos.
Miembros: Tono, trofismo, pulsos, fuerza y temperatura conservados. Ausencia de adenopatías. Edemas bimaleolares con signo de Godet (++), simétrico, bilateral.
Neurológico: Funciones superiores conservadas. Signos meníngeos negativos. Pares craneales conservados. Sensibilidad y motilidad activa conservadas. Respuesta plantar flexora bilateral. Sin flapping ni rueda dentada.
Genitales: testículos en bolsa, sin lesiones escrotales ni secreción por el pene.

Exámenes complementarios:

Laboratorio:

 

INGRESO

4 º DIA

7º  DÍA

Hemoglobina (g/dL)

7

 

11.6

Hematocrito (%)

24

28

35

Leucocitos (cel/mm3)

5.000

9.000

7.500

Plaquetas (cel/mm3)

180.000

170.000

297.000

Glicemia (mg/dL)

117

 

 

Uremia (mg/dL)

33

 

 

Cretininemia (mg/dL)

0.90

 

 

Natremia (mEq/L)

140

 

 

Potasemia (mEq/L)

3.54

 

 

Cloremia (mEq/L)

101

 

 

Bilirrubina Total (mg/dl)

4.07

 

3.3

Bilirrubina directa (mg/dl)

0.93

 

1.1

Bilirrrubina indirecta (mg/dl)

3.3

 

2.2

GOT (mg/dl)

18

 

16

GPT (mg/dl)

10

 

15

FAL (mg/dl)

67

 

59

GGT (mg/dl)

16

 

20

LDH (U/L)

760

 

640

Colinesterasa (mg/dl)

5.800

 

5800

VES

10

 

 

Reticulocitos (%)

24.67

 

21.5

Reticulocitos corregidos (%)

13

 

11

Hierro sérico (ug/dl)

97

 

 

Transferrina (ug/dl)

245

 

 

Sat. de transferrina (%)

40

 

 

Ferritina (ng/ml)

270

 

 

Orina completa: Densidad 1010, Ph 5. El resto sin alteraciones.

Electrocardiograma: ritmo sinusal, regular. FC: 60 lpm. AQRS: +60. PR: 0.12 seg. QRS angosto. Onda P sin alteraciones. Ondas T negativa en cara lateral. SVI. Extrasístoles ventriculares aisladas.

Radiografía de tórax: índice cardiotorácico aumentado a predominio ventrículo izquierdo, sin alteraciones pleuroparenquimatosas (Imagen 1).

Ecocardiograma bidimensional: Cavidades ventriculares de tamaño normal. Hipertrofia concéntrica moderada, con motilidad conservada. Función sistólica ventricular izquierda normal, con disfunción diastólica grado II. Severa dilatación aurícula izquierda, raíz aórtica normal. Esclerosis valvular aórtica. Insuficiencia mitral leve. Resto de estructuras valvulares normales. Cavidades derechas normales, sin derrame pericárdico. FEY 69%.

Frotis de sangre periférica: Microhematocrito 25%, suero ictérico, macrocitos, microcitos, hipocromía, policromatófilos y dacriocitos. Leucocitos 4.700 /mm3 (esbozo de granulaciones tóxicas). Neutrofilos 75%, eosinófilos 6%, linfocitos 16% y monocitos 3%. Plaquetas 200000/mm3.

Biopsia de medula ósea:
Medulograma: hiperplasia eritroide, no se evidencia series inmaduras.
Test de Coombs: positivo ++++.

Anticuerpos:

  • Ac calientes negativos.
  • Ac Anti C3 positivo.

TC tórax, abdomen y pelvis, con contraste endovenoso: No se observan adenopatías mediastinales ni retroperitoneales. Hígado y bazo de características habituales. Destacan divertículos en colon sigmoides, sin signos de complicación.

Laboratorio inmunológico: FAN negativo, Anti ADN negativo, ANCA negativo. FR 9.9 UI/ml. CH50 8 (24-56), C3 68mg/dl (103-145) y C4 10mg/dl (20-50).

Serologías: HIV negativo.

Evolución:
Se interpreta como anemia hemolítica autoinmune, comienza tratamiento con corticoides 1mg/Kg de peso, vitamina B12 y ácido fólico, con buena evolución a los 7 días.
Es evaluado por servicio de cardiología que interpreta hallazgos en el ecocardiograma secundario a cardiopatía hipertensiva.
Se otorga el alta, en consenso con el servicio de hematología, con corticoides en dosis inmunosupresoras y control con estudios pendientes.

Pendientes:

  • Serologías para virus Epstein Barr y Mycoplasma pneumoniae.
  • Crioaglutininas.
  • Informe anatomía patológica de médula ósea.
  • Serología para VHB y VHC.

 

 

 

 
 
Discusión

La discusión de este seminario corresponde al 13 de Junio de 2013, a cargo de Dra. Valeria Pussetto

 
Imágenes del caso
 
 
 

 

 

 

 

 

 

 

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