/  Rosario - Santa Fe - Argentina

 
 
     
 

Seminario central del
4 de Julio
de 2013

 

Mujer de 37 años con celulitis periorbitaria derecha, síndrome febril, que agrega síntomas respiratorios y neurológicos durante la internación

 

Presenta:

Dra. Cintia Cambursano

Discute:

Dra. Valeria Pussetto

Coordina:

Prof. Dr. Alcides Greca


 

     
     

 

 
 
 
 

Presentación del caso clínico

Dra. Cintia Cambursano

Enfermedad actual:

Comienza hace 5 días con lesión papular a nivel frontal derecho pruriginosa que posteriormente evoluciona a costra melicérica. Agrega edema bipalpebral unilateral derecho, eritema y tumefacción homolateral. 48 horas previas al ingreso comienza con registros febriles y aumento de signos de flogosis a nivel local por lo cual consulta.
Se decide su internación para estudio, control y tratamiento.

Antecedentes personales:

  • Hipertensión arterial. Diagnóstico hace un año en tratamiento con enalapril 10 mg/día.
  • Obesidad.

Niega: tabaquismo, etilismo, adicción a drogas vía inhalatoria y parenteral, cirugías y alergias.

Examen Físico:

Paciente vigil, orientada en tiempo, espacio y persona. Impresiona levemente enfermo.
Signos vitales: PA: 130/80 mmHg, FC: 120 lpm, FR: 35 rpm, Tº: 39.4ºC.
Cabeza y cuello: normocéfalo, conjuntivas rosadas, escleras blancas. Pupilas isocóricas, reactivas y simétricas. Movimientos oculares extrínsecos completos. Agudeza visual conservada. Presenta lesión costrosa a nivel frontal derecho con celulitis que se extiende desde la zona de implantación del pelo hasta región orbitaria, dolorosa a la palpación. Edema bipalpebral unilateral derecho. Puntos sinusales negativos. Fosas nasales permeables, sin secreción ni epistaxis. Conducto auditivo externo sin secreción ni otorragia. Trago negativo. Orofaringe sin lesiones. Mucosas húmedas. Cuello cilíndrico simétrico.
Tórax: Diámetro anteroposterior conservado, sin cicatrices. Columna sonora sin desviaciones, indolora.  Puño percusión negativa bilateral.
Ap. cardiovascular: Ruidos normofonéticos. No se auscultan R3, R4. No se auscultan soplos.
Ap. Respiratorio: Respiración costoabdominal, sin tiraje ni reclutamiento. Vibraciones vocales conservadas. Sonoridad conservada. Murmullo vesicular conservado, sin ruidos agregados.
Abdomen: Globuloso, sin cicatrices ni circulación colateral. Hígado: borde superior sexto espacio intercostal derecho. Blando, depresible e indoloro. Timpanismo conservado, traube libre. RHA conservados, sin soplos.           
Miembros: Tono, trofismo, pulsos, fuerza y temperatura conservados.  No palpo adenopatías ni edemas periféricos.
Neurológico: Funciones superiores conservadas. Signos meníngeos negativos. Pares craneales conservados. Sensibilidad y motilidad activa conservadas. Babinsky negativo bilateral. Sin flapping ni rueda dentada.
Genitales: Vulva e introito sin lesiones ni secreciones.

Laboratorio:

 

Ingreso

Día 3

Hemoglobina (g/dL)

11.3

11.3

Hematocrito (%)

32.4

32.3

Leucocitos (cel/mm3)

22000

20360

Plaquetas (cel/mm3)

129000

209000

Glicemia (mg/dL)

153

97

Uremia (mg/dL)

32

15

Cretininemia (mg/dL)

0.9

0.4

Natremia (mEq/L)

139

131

Potasemia (mEq/L)

3.4

3.47

Cloremia (mEq/L)

99

92

CPK (UI/l)

45

 

LDH (UI/l)

553

 

VES (mm/1ra hora)

 

100

PCR (mg/L)

 

193

Procalcitonina (ng/ml)

 

0.65

Bilirrubina (mg/dl)

 

0.46

GOT(UI/L)

 

59

GPT(UI/L)

 

161

FAL(UI/L)

 

67

GGT(UI/L)

 

89

Colinesterasa(UI/L)

 

5072

Orina completa: Amarilla, clara, límpida, pH: 7, densidad: 1010, proteínas, glucosa, cuerpos cetónicos, pigmentos biliares y hemoglobina: no detectables. Sedimento: normal.

Electrocardiograma: Ritmo sinusal, FC: 100 lpm, AQRS +40º, intervalo PR 0,12 seg, QRS 0,08 seg, con complejos de bajo voltaje en todas las derivaciones.

Radiografía de tórax frente: Índice cardiotorácico conservado.  No se observan lesiones pleuroparenquimatosas, fondos de saco costofrénicos libres (Imagen 1).

Evolución:

  • Inicialmente se interpreta el cuadro como celulitis preseptal, comienza tratamiento con ampicilina sulbactam (12 gr/ día).
  • 48 horas posteriores por aumento de signos de flogosis a nivel periorbitario, y persistencia febril se decide agregar clindamicina.
  • Agrega episodio de taquipnea, signos de dificultad respiratoria y rales crepitantes bilaterales a predominio en bases pulmonares. Se constata en la gasometría hipoxemia e hipocapnia.
  • A su vez agrega cefalea holocraneana opresiva, 8/10, que cede parcialmente con aines, por lo que requiere opioides mayores para su control, acompañada de fotofobia. Se objetiva al examen neurológico parálisis del sexto par craneal izquierdo.
  • Se obtienen en hemocultivos desarrollo de cocos gram positivos.
  • Por alta sospecha bacteriemia complicada por cocos gram positivos se cambia el esquema antibiótico a vancomicina, y se solicita ecocardiograma, TC de cráneo y tórax con contraste endovenoso.

Ecocardiograma: Cavidades ventriculares de tamaño normal. Espesor, motilidad y engrosamiento parietal normal. Función sistólica ventrículo izquierdo conservada, con fracción de eyección de 57%. Diámetros de AI y raíz aórtica normal.  Estructuras valvulares sin alteraciones, sin presencia de vegetaciones. Ausencia de derrame pericárdico. Masa de VI 173 gr.

TC de cráneo con contraste EV (Imágenes 2 y 3): No se observan colecciones hemáticas intra ni extraaxiales, así como tampoco cambios densitométricos actuales en parénquima encefálico. Línea media centrada. Sistema ventrículo cisternal permeable. No se observan refuerzo patológico tras la administración de contraste EV. En órbitas se observa leve engrosamiento de partes blandas periorbitarias derechas. Músculos extrínsecos conservados. Grasa intrazonal respetada en ambas orbitas. Nervios ópticos de tamaño, estructura y forma respetados.

TC tórax con contraste EV (Imágenes 4 y 5): Consolidación bibasal con broncograma aéreo y derrame pleural moderado bilateral. Consolidaciones parcheadas distribuidas en ambos campos pulmonares y perihiliares, con centro hipodenso.

Debido a los hallazgos en el examen físico y la sospecha clínica, al no obtener rédito diagnóstico en la TC de cráneo, se solicita RMI.

RMI de cráneo con contraste EV (Imágenes 5-9): Se observan imágenes hiperintensas en FLAIR en T2, isointensa en T1 que no refuerza posterior a la infusión de contraste EV, a nivel de corona radiada y centro sinovial derecho. En  FLAIR en T2: se evidencia a nivel temporal derecho en sentido superior al peñasco colección extraaxial sutilmente hiperintensa con realce periférico post-contraste EV en íntima relación  al seno cavernoso homolateral de 15 mm x 10 mm x 5 mm. Ocupación otomastoidea bilateral (Imagen 5, 6 y 7). Realce paquimeningeo temporal bilateral. En fase angiográfica con contraste se identifica falta de relleno en la vena yugular interna izquierda y del seno sigmoideo homolateral abombamiento del seno cavernoso asociado a imagen isointensa en región posterior del mismo a izquierda de 6 mm, sugestivo de trombosis. Aumento de la vena ofltámica superior derecha. En T2: Engrosamiento de tejidos blandos periorbitarios, región cigomática y cuero cabelludo a la derecha asociado a heterogeneidad y realce de la grasa intrazonal homolateral posterior al contraste EV. Aumento del tamaño de los músculos recto externo y superior derecho, proptosis leve del globo ocular. (Imagen 8 y 9).

Hemocultivos (Informe definitivo): Staphylococcus aureus meticilino resistente (SAMR). 
Antibiograma: sensible a clindamicina, eritromicina, gentamicina, levofloxacina, tigeciclina, cotrimoxazol, teicoplanina y linesolid.

Evolución:

  • Se obtiene el resultado definitivo de hemocultivos, con desarrollo de SAMR.
  • Se interpreta el cuadro como bacteriemia complicada por SAMR, con embolias sépticas parenquimatosas pulmonares, y en SNC con compromiso temporal bilateral y desarrollo de trombosis del seno cavernoso.
  • Se agrega al esquema antibiótico Rifampicina.
  • Continúa con requerimiento de opioides para el manejo de la cefalea. Agrega en el ojo derecho signos de quemosis y limitación de la movilidad ocular a la mirada inferior.
  • Se inicia anticoagulación con heparina de bajo peso molecular, que luego se cambia a infusión de heparina sódica por bomba de infusión continua.
  • Continúa internación en sala general, hemodinámicamente estable, con registros febriles diarios. La función respiratoria persiste deteriorada, con hipoxemia que corrige con el aporte de oxígeno con máscara.

Estudios pendientes:

  • Ecocardiograma transesofágico.
  • Serologías para VIH, VHB, VHC.
  • Hemocultivos de control.
 
 
Discusión

La discusión de este seminario corresponde al 4 de Julio de 2013, a cargo de Dra. Valeria Pussetto

 
Imágenes del caso
   
   
 
 
 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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