Presentación del caso clínico

Dra. Ayelén Blesio.

Enfermedad actual:                                                                    
Paciente de 34 años que consulta por cuadro de 4 meses de evolución con debilidad y claudicación del miembro superior izquierdo. 1 mes previo agrega disnea de instalación progresiva que inicialmente a grandes esfuerzos progresando hasta hacerse de reposo. Refiere ortopnea y tos seca del mismo tiempo de evolución. Previamente la paciente desempeñaba sus actividades diarias sin dificultad. 3 semanas previas agrega 1 registro febril diario nocturno acompañado de  escalofríos, sudoración nocturna y vómitos alimenticios por lo que consulta a nuestro hospital.
Al ingreso  se constatan signos de insuficiencia cardíaca, incluyendo ortopnea y edema de miembros inferiores, fiebre y un soplo cardíaco, por lo que se interpreta el cuadro como insuficiencia cardiaca aguda secundaria a probable endocarditis infecciosa, con un ecocardiograma transtorácico que evidencia estenosis mitral con imagen compatible con vegetación versus ruptura valvular.
De forma concomitante se constata desde el ingreso una disminución del pulso radial izquierdo y diferencia de la presión arterial entre ambos miembros superiores, de 20 mmHg.
Es internada en unidad de recuperación cardiovascular, fue valorada por el servicio de cirugía quien desestima la necesidad de tratamiento quirúrgico de urgencia. Inicia tratamiento con vancomicina y gentamicina. Por buena evolución pasa a sala general luego de 48 horas de internación.

Antecedentes personales:

• Tabaquista de 10 cigarrillos día desde los 18 años.
• Enfermedad de Chagas-Mazza diagnosticada en el 2010 en contexto de un control de embarazo.
• Gestas 3. Cesáreas 3. Hijos sanos.

Antecedentes familiares:

• Dos hermanos con valvulopatía de presunta etiología reumática, uno de los cuales requirió intervención quirúrgica.
• Padre y hermano con enfermedad de Chagas.

Examen físico
Paciente vigil, orientado en tiempo, espacio y persona. Impresiona moderadamente enferma.
Signos vitales: PA: 100/60mmHg, FC: 90  lpm,  FR: 16 rpm, Tº: 36.8 ºC. PA sistólica en miembro superior derecho presenta una diferencia de 10 mmHg mayor respecto al  izquierdo.
Cabeza y cuello: normocéfalo, cabello bien implantado. Conjuntivas rosadas, escleras blancas. Pupilas isocóricas, reactivas y simétricas. Movimientos oculares extrínsecos completos. Agudeza visual conservada. Puntos sinusales negativos. Fosas nasales permeables, sin secreción ni epistaxis. Conducto auditivo externo sin secreción ni otorragia. Trago negativo. Orofaringe rosada, sin lesiones. Mucosas húmedas. Cuello cilíndrico simétrico. Ingurgitación yugular de 2/6 con colapso inspiratorio completo. Pulsos carotideos simétricos, con soplo izquierdo irradiado desde foco mitral.
Tórax: Diámetro anteroposterior conservado, sin cicatrices. Columna sonora, sin desviaciones, indolora.
Ap. cardiovascular: No observo latidos patológicos. Se palpa frémito en 5º espacio intercostal y línea medioclavicular. Ruidos normofonéticos con soplo sistólico polifocal con predominio mitral de intensidad 4/6, no ausculto R3 ni R4.
Ap. Respiratorio: Respiración costoabdominal, sin tiraje ni  reclutamiento. Vibraciones vocales respetadas. Murmullo vesicular conservado sin ruidos agregados.
Abdomen: Cicatriz mediana infraumbilical, sin circulación colateral. Blando, depresible, levemente doloroso en hipocondrio derecho e epigastrio. Hígado se palpa 2 cm por debajo del reborde costal. No palpo bazo. Timpanismo conservado. RHA conservados, sin soplos.
Miembros: Tono, trofismo y temperatura conservados. Presenta disminución de la fuerza y de pulso radial del miembro superior izquierdo respecto del contralateral. Ausencia de adenopatías. Edemas bimaleolares con signo de Godet (++), simétrico, bilateral. Acropaquia en ambas manos (Imagen1).
Neurológico: Funciones superiores conservadas. Signos meníngeos negativos. Pares craneales conservados. Sensibilidad y motilidad activa conservadas. Respuesta plantar flexora bilateral. Sin flapping ni rueda dentada.
Genitales: no se evalúa.

Exámenes complementarios:

Laboratorio:

Radiografía de tórax: Índice cardiotorácico aumentado sin alteraciones pleuroparenquimatosas (Imagen 2).

Electrocardiograma: ritmo sinusal, regular. FC: 95 lpm. AQRS: +80. PR: 0.20 seg. QRS 0.08. QTm 0.36 Onda P 0.12 (Sobrecarga de aurícula izquierda). (Imagen 3)

Ecocardiograma transtorácico: Moderada dilatación ventricular izquierda (40 mm/m2). Hipertrofia excéntrica del VI. Severa dilatación de la aurícula izquierda. Valva anterior mitral con engrosamiento y calcificación del borde libre, apertura en domo. Valva posterior engrosada, rígida, inmóvil. Apertura global reducida. Engrosamiento del aparato subvalvular.

Ecocardiograma transesofágico: Sin vegetaciones (Informe verbal).

AngioTC de miembro superior izquierdo: Aorta descendente, cayado aórtico y aorta descendente de trayecto y calibre conservado, permeable, sin presentar alteraciones endoluminales ni parietales. Vasos arteriales supraaórticos, arteria subclavia, carótida izquierda y tronco arterial braquiocefálico de calibre y trayecto conservado, permeable evidenciando en topografia subclavia y axilar izquierda un engrosamiento parietal perivascular con extensión hacia el tercio proximal de arteria humeral, asociado adenomegalias supraclaviculares y axilares homolaterales. La arteria humeral de trayecto y calibre conservado, permeable. Se evidencia la arteria cubital con trayecto y calibre conservado. La arteria radial se observa de calibre filiforme con opacificación parcial tras la infusión de contraste. No se logra caracterizar áreas de estenosis ni engrosamiento parietal sugiriéndose correlacionar con angiografía digital.
Estenosis y saculaciones parcheadas de ramas de la mesentérica inferior e ilíaca (informe verbal).

Laboratorio inmunológico: FAN negativo, ANCA negativo. FR 34 UI/ml. CH50 23 (24-56), C3 98 mg/dl (103-145) y C4 21 mg/dl (20-50).

Serologías virales: HIV, VHB, VHC negativos.

Hemocultivos (8): Negativos definitivos.

Evolución:
La paciente refería durante la internación cefaleas de tipo frontales de intensidad 9/10 con fotofobia y sonofobia por lo que se solicita TC de cráneo con contraste endovenoso (Imagen 4) en la cual no se observan alteraciones.
Evoluciona hemodinámicamente estable, sin disnea ni edemas, aunque con registros febriles aislados atribuídos a flebitis en las áreas de venoclisis, con hemocultivos negativos. Cumple 28 días de vancomicina, 10 días de gentamicina, y se decide alta continuando con ceftriaxona IM.
A las 48hs reingresa por cuadro caracterizado por dolor en región inguinal derecho de comienzo insidioso de intensidad leve que fue en aumento acompañado de impotencia funcional en el miembro homolateral. El dolor cedía parcialmente con la ingesta de AINES. En las últimas 24 horas presenta dolor intenso, que motiva la consulta. Refiere además epigastralgia moderada acompañada de nauseas y un registro febril.
Se decide su reingreso para continuar estudio, y tratamiento.
Al examen físico destacaba en la región inguinal derecha edema y se palpaban adenopatías.
Al ingreso se suspende el tratamiento antibiótico.
Por interpretarse el cuadro como posible vasculitis se inicia prednisona a dosis inmunosupresora (1 mg/kg de peso).
Como complicación presenta dolor precordial de tipo opresivo con irradiación a ambos miembros superiores y espalda de 30 minutos de duración. Niega náuseas y sudoración. Se realiza ECG sin signos de isquemia y dosaje de troponinas que resultaron en valores normales.

Laboratorios:

Orina completa: Densidad 1013, Ph 6.5, Proteínas 0.42 g/l, Hemoglobina 4+.Sedimento: Hematíes 5-8, Leucocitos 15-20, Cel. Epiteliales 8-10.Epiteliales 8-10.

Orina de 24hs: Creatininemia 0.76 mg/dl, Proteinuria 0.30 gr/L, Urea urinaria 14 gr/24 hs, creatininuria 665gr/24 hs, diuresis 2120ml/24 hs, clearence de creatinina 61 ml/min.

Sedimento especializado: abundantes glóbulos blancos sin evidencia de hematíes, ni de cilíndros hemáticos.

Ecodoppler arterial de miembro inferior derecho: Aumento del espesor en región inguinal derecha. Material hiperecogénico (inespecífico). Ostium de arteria femoral profunda derecha con signo de estenosis de jerarquía. Flujo distal conservado. Vena femoral común presenta engrosamiento difuso de sus paredes. Adenopatias multiples inguinales

Ecografía abdomino–renal: Ambos riñones aumentados de ecogenicidad. Vena supra hepática de calibre aumentado. Resto sin alteraciones.

Ecocardiograma bidimensional: Fey 71 %. Hipertrofia excéntrica del ventrículo izquierdo. Severa dilatación de la aurícula izquierda (56 mm). Válvula mitral: valva anterior engrosada que prolapsa ampliamente a aurícula izquierda con imagen ecodensa, móvil, en el borde libre, que no se puede definir si es parte del aparato subvalvular o vegetación residual. Valva posterior engrosada sin movilidad, en diástole hay falta de coaptación de las valvas. Engrosamiento difuso del aparato subvalvular, especialmente en valva anterior. Válvula tricúspide impresiona engrosada, con prolapso de valva septal. Cavidades derechas levemente dilatas. Aurícula derecha abombada por la aurícula izquierda. Arteria pulmonar dilatada (23 mm). Vena cava inferior dilatada con colapso inspiratorio menor 50 %.
Estudio doppler: Severa insuficiencia mitral con un jet central y un excéntrico que se dirige hacia la pared posterolateral del ventrículo izquierdo, introduciéndose en vena pulmonar superior derecha. Leve insuficiencia pulmonar. Insuficiencia tricúspide moderada. Presión sistólica de arteria pulmonar estimada en 72 mmHg.

Nuevos hemocultivos (6): Van negativos.
Urocultivo: Enterococcus faecium sensible a linezolid y tigeciclina. Resistente a AMS, rifampicina, vancomicina y teicoplamina.

Evolución:
Se solicita al servicio de cirugía cardiovascular la valoración de la paciente, con el pedido de biopsia arterial, no siendo posible valorando riesgo-beneficio en los sitios afectados. La opinión del servicio de cirugía es la necesidad de cirugía de recambio valvular.  
Se decide reiniciar el tratamiento antimicrobiano con linezolid y gentamicina, tras 5 días de internación sin antibióticos y luego de haber tomado 6 nuevos hemocultivos.
Continúa en tratamiento con prednisona a 1 mg/kg de peso. No ha repetido registros febriles.

Estudios pendientes:

• CardioRMI.
• Cinecoronariografía.
• Cirugía de recambio valvular.
• Informe definitivo de angiotomografías.
• Informe de ecocardiograma transesofágico.