Varón:
22 años
Fecha de Ingreso:
20/08/05
Procedencia:
Rosario
Motivo de Consulta:
Cefalea, debilidad en hemicuerpo derecho y
disartria.
Enfermedad Actual:
Comienza 20 horas previas con cefalea frontal, de
gran intensidad, sin irradiación, de comienzo
súbito. Además refiere vómitos en número de 5 que se
autolimitan y mareos.
De 15 horas, debilidad en
hemicuerpo derecho y disartria.
Antecedentes:
-
ACV isquémico talámico
derecho hace 4 años, en tratamiento con ácido
acetilsalicílico, el que cumplió en forma
irregular
-
HTA dudosa sin tratamiento
actual (lo abandonó luego del cuadro anterior)
-
Fumador de marihuana diario
durante 7 años
-
Etilista de 45 g/día los
fines de semana
Examen Físico:
Vigil, orientado. Impresiona
moderadamente enfermo.
Signos Vitales:
TA: 190/80 mmHg FC: 54 lat/min.
FR: 24 ciclos/min T°: 36.5° C
Cabeza y cuello: Pupilas
isocóricas con pupila derecha de menor reactividad
(Reflejo fotomotor disminuido del lado derecho).
Nistagmo horizontal en ojo derecho en abducción y
limitación del ojo izquierdo en aducción (oftalmoplejía
internuclear). Nistagmo vertical espontáneo. Caída
de hemipaladar derecho. Desviación de la lengua
hacia la izquierda con plejía homolateral.
Neurológico: Funciones superiores
alteradas. Hiperreflexia en hemicuerpo derecho.
Babinsky positivo bilateral. Hemiparesia
braquiocrural derecha. Dismetría dedo-nariz derecha.
Miembros: Disminución de la
fuerza en hemicuerpo derecho
Laboratorio:
Glóbulos rojos: 4.380.000/mm3
Hemoglobina: 12.6 g/dl
Hematocrito: 37%
Glóbulos blancos: 7000/mm3
Plaquetas: 251.000/mm3
VES: 10mm/1° h
Glucemia: 70 mg/dl
Uremia: 27 mg/dl
Creatininemia: 0.63 mg/dl
Natremia: 137 mEq/l
Potasemia: 3.30 mEq/l
Proteínas totales: 7.60 g/dl
Albúmina: 4.40 g/dl
Bilirrubina total: 0.76 mg/dl
Bilirrubina directa: 0.15 mg/dl
Bilirrubina indirecta: 0.61 mg/dl
GOT: 16 UI/l
GTP: 9 UI/l
Fosfatasa alcalina: 141 UI/l
Gama Glutamil Transpeptidasa: 13
UI/l
Colinesterasa sérica: 7304 UI/l
CPK: 54 UI/l
LDH: 263 UI/l
Tiempo de Protrombina: 12
segundos
Tasa de Protrombina: 86 %
KPTT: 35 segundos
Tiempo de Trombina: 19 segundos
Colesterol total: 129 mg/dl
Triglicéridos: 115 mg/dl
Fórmula leucocitaria:
Neutrófilos: 43%
Eosinófilos: 4%
Linfocitos: 45%
Monocitos: 8%
Examen de
Orina:
Color:
Amarillo
Aspecto:
Límpido
pH: 5
Densidad:
1020
Proteínas:
Vestigios
Glucosa:
No contiene
Urobilina:
No contiene
Pigmentos
biliares: No contiene
Hemoglobina: No contiene
Sedimento:
Hematíes:
No contiene
Células
epiteliales: Escasas
Leucocitos: Aislados
Piocitos:
No contiene
Cilindros:
No contiene
Toxicología:
Investigación de cannabinoides en orina: Positivo
Investigación de cocaína y metabolitos en orina:
Negativo
Laboratorio Inmunológico:
VDRL: No
Reactivo
Factor
Reumatoideo (látex): No Reactivo
Factor
Antinuclear: Negativo
ANCA:
Negativo
Actividad
total del Complemento: 16 UCH/ml
Cuantificación de C3: 78 mg/dl
Cuantificación de C4: 18 mg/dl
Proteinograma por electroforesis:
Proteínas
totales: 6.80 g%
Albúmina:
3.50 mg%
Alfa 1
Antitripsina: 0.18 g%
Alfa 2
Macroglobulina: 0.70 g%
Beta 1
Haptoglobina: 0.64 g%
Beta 2
Transferrina: 0.30 g%
Inmunoglobulinas: 0.80 g%
Serología Viral:
VHB: No
Reactivo
VHC: No
Reactivo
VIH: No
Reactivo
Otros
estudios complementarios:
TAC de
Cráneo (02/07/01): Lesión hipodensa gangliobasal
derecha, en situación tálamocapsular, de aspecto
antiguo. Refuerzo de aspecto giriforme a nivel de la
corteza de la cara mesial del lóbulo occipital
derecho, y en menor grado del lóbulo occipital
izquierdo.
RMI de
Sistema Nevioso Central (13/07/01): Lesión
talámica derecha hipointensa en T1 e hiperintensa en
T2 compatible con proceso vascular isquémico.
Ecocardiograma doppler transesofágico (27/12/01):
Ausencia de trombos intraauriculares. Con contraste
no se observa pasaje de burbujas a cavidades
izquierdas con lo que se descarta foramen oval
permeable. No se observa foco embolígeno a nivel
cardíaco.
Radiografía de Tórax: sin alteraciones
TAC
de Cráneo (20/08/05): Hipodensidad de aspecto
lacunar a nivel de mesencéfalo y protuberancia del
lado derecho, sin hemorragia. Lesiones secuelares en
sector anterior del tálamo derecho y cerebelosa
superior izquierda.
Ecocardiograma Transtorácico: Ventrículo
izquierdo de diámetros normales. Motilidad
segmentaria y función sistólica de ventrículo
izquierdo conservada. Aurícula izquierda ligeramente
dilatada. Cavidades derechas dilatadas. Septum
interauricular impresiona íntegro. Válvula aórtica y
mitral de morfología y apertura conservada.
Pericardio sin derrame.
Evolución:
Disminución de la hemiparesia braquiocrural derecha,
actualmente de +4/5, mejoría de la disartria,
normotenso, recuperación de la motilidad del paladar
y lengua.
Pendiente:
RMI de
cráneo con contraste
Arteriografía
Dosaje de
Ac Anticardiolipinas
Perfil
Trombofílico