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Seminario central del 8 de setiembre de 2005
 

Varón de 22 años con oftalmoplejía internuclear, hemiplejía y signos de pares bajos.

Presenta:

Dr. Martín Ferrado
 

Discute:

Dr. Javier Sosa
 

Comenta:

Dr. Luis Cardonnet
 

Coordina:

Dr. Alcides Greca


 

     
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Discusión del caso clínico

Dr. Javier Sosa

 

Varón: 22 años

Fecha de Ingreso: 20/08/05

Procedencia: Rosario

 

Motivo de Consulta: Cefalea, debilidad en hemicuerpo derecho y disartria.

Enfermedad Actual: Comienza 20 horas previas con cefalea frontal, de gran intensidad, sin irradiación, de comienzo súbito. Además refiere vómitos en número de 5 que se autolimitan y mareos.

De 15 horas, debilidad en hemicuerpo derecho y disartria.

 

Antecedentes:

  • ACV isquémico talámico derecho hace 4 años, en tratamiento con ácido acetilsalicílico, el que cumplió en forma irregular

  • HTA dudosa sin tratamiento actual (lo abandonó luego del cuadro anterior)

  • Fumador de marihuana diario durante 7 años

  • Etilista de 45 g/día los fines de semana

 

 

Examen Físico:

Vigil, orientado. Impresiona moderadamente enfermo.

Signos Vitales: TA: 190/80 mmHg    FC: 54 lat/min.   FR: 24 ciclos/min  T°: 36.5° C

Cabeza y cuello: Pupilas isocóricas con pupila derecha de menor reactividad (Reflejo fotomotor disminuido del lado derecho). Nistagmo horizontal en ojo derecho en abducción y limitación del ojo izquierdo en aducción (oftalmoplejía internuclear). Nistagmo vertical espontáneo. Caída de hemipaladar derecho. Desviación de la lengua hacia la izquierda con plejía homolateral.

Neurológico: Funciones superiores alteradas. Hiperreflexia en hemicuerpo derecho. Babinsky positivo bilateral. Hemiparesia braquiocrural derecha. Dismetría dedo-nariz derecha.

Miembros: Disminución de la fuerza en hemicuerpo derecho

 

 

Laboratorio:

Glóbulos rojos: 4.380.000/mm3

Hemoglobina: 12.6 g/dl

Hematocrito: 37%

Glóbulos blancos: 7000/mm3

Plaquetas: 251.000/mm3

VES: 10mm/1° h

Glucemia: 70 mg/dl

Uremia: 27 mg/dl

Creatininemia: 0.63 mg/dl

Natremia: 137 mEq/l

Potasemia: 3.30 mEq/l

Proteínas totales: 7.60 g/dl

Albúmina: 4.40 g/dl

Bilirrubina total: 0.76 mg/dl

Bilirrubina directa: 0.15 mg/dl

Bilirrubina indirecta: 0.61 mg/dl

GOT: 16 UI/l

GTP: 9 UI/l

Fosfatasa alcalina: 141 UI/l

Gama Glutamil Transpeptidasa: 13 UI/l

Colinesterasa sérica: 7304 UI/l

CPK: 54 UI/l

LDH: 263 UI/l

Tiempo de Protrombina: 12 segundos

Tasa de Protrombina: 86 %

KPTT: 35 segundos

Tiempo de Trombina: 19 segundos

Colesterol total: 129 mg/dl

Triglicéridos: 115 mg/dl

 

Fórmula leucocitaria:

Neutrófilos: 43%

Eosinófilos: 4%

Linfocitos: 45%

Monocitos: 8%

 

Examen de Orina:

Color: Amarillo

Aspecto: Límpido

pH: 5

Densidad: 1020

Proteínas: Vestigios

Glucosa: No contiene

Urobilina: No contiene

Pigmentos biliares: No contiene

Hemoglobina: No contiene

 

Sedimento:

Hematíes: No contiene

Células epiteliales: Escasas

Leucocitos: Aislados

Piocitos: No contiene

Cilindros: No contiene

 

Toxicología:

Investigación de cannabinoides en orina: Positivo

Investigación de cocaína y metabolitos en orina: Negativo

 

Laboratorio Inmunológico:

VDRL: No Reactivo

Factor Reumatoideo (látex): No Reactivo

Factor Antinuclear: Negativo

ANCA: Negativo

Actividad total del Complemento: 16 UCH/ml

Cuantificación de C3: 78 mg/dl

Cuantificación de C4: 18 mg/dl

 

Proteinograma por electroforesis:

Proteínas totales: 6.80 g%

Albúmina: 3.50 mg%

Alfa 1 Antitripsina: 0.18 g%

Alfa 2 Macroglobulina: 0.70 g%

Beta 1 Haptoglobina: 0.64 g%

Beta 2 Transferrina: 0.30 g%

Inmunoglobulinas: 0.80 g%

 

Serología Viral:

VHB: No Reactivo

VHC: No Reactivo

VIH: No Reactivo

 

Otros estudios complementarios:

 

TAC de Cráneo (02/07/01): Lesión hipodensa gangliobasal derecha, en situación tálamocapsular, de aspecto antiguo. Refuerzo de aspecto giriforme a nivel de la corteza de la cara mesial del lóbulo occipital derecho, y en menor grado del lóbulo occipital izquierdo.

RMI de Sistema Nevioso Central (13/07/01): Lesión talámica derecha hipointensa en T1 e hiperintensa en T2 compatible con proceso vascular isquémico.

Ecocardiograma doppler transesofágico (27/12/01): Ausencia de trombos intraauriculares. Con contraste no se observa pasaje de burbujas a cavidades izquierdas con lo que se descarta foramen oval permeable. No se observa foco embolígeno a nivel cardíaco.

Radiografía de Tórax: sin alteraciones

TAC de Cráneo (20/08/05): Hipodensidad de aspecto lacunar a nivel de mesencéfalo y protuberancia del lado derecho, sin hemorragia. Lesiones secuelares en sector anterior del tálamo derecho y cerebelosa superior izquierda.

Ecocardiograma Transtorácico: Ventrículo izquierdo de diámetros normales. Motilidad segmentaria y función sistólica de ventrículo izquierdo conservada. Aurícula izquierda ligeramente dilatada. Cavidades derechas dilatadas. Septum interauricular impresiona íntegro. Válvula aórtica y mitral de morfología y apertura conservada. Pericardio sin derrame.

 

Evolución:

Disminución de la hemiparesia braquiocrural derecha, actualmente de +4/5, mejoría de la disartria, normotenso, recuperación de la motilidad del paladar y lengua.

 

Pendiente:

RMI de cráneo con contraste

Arteriografía

Dosaje de Ac Anticardiolipinas

Perfil Trombofílico

 
 
Discusión
La discusión de este seminario se llevó a cabo el jueves 8 de septiembre, y estuvo a cargo del Dr. Javier Sosa.

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