Seminario central
Clinica-UNR.com.ar, del
8 de setiembre de 2005
Varón de 22 años con oftalmoplejía
internuclear, hemiplejía y signos de pares bajos.
Presenta: Dr. Martín Ferrado
Discute: Dr. Javier Sosa
Comenta: Dr. Luis Cardonnet
Coordina: Dr. Alcides Greca
Presentación del caso clínico
Dr. Martín Ferrado
Varón: 22 años
Fecha de Ingreso: 20/08/05
Procedencia: Rosario
Motivo de Consulta: Cefalea, debilidad en hemicuerpo derecho y disartria.
Enfermedad Actual: Comienza 20 horas previas con cefalea frontal, de gran intensidad, sin irradiación, de comienzo súbito. Además refiere vómitos en número de 5 que se autolimitan y mareos.
De 15 horas, debilidad en hemicuerpo derecho y disartria.
Antecedentes:
ACV isquémico talámico derecho hace 4 años, en tratamiento con ácido acetilsalicílico, el que cumplió en forma irregular
HTA dudosa sin tratamiento actual (lo abandonó luego del cuadro anterior)
Fumador de marihuana diario durante 7 años
Etilista de 45 g/día los fines de semana
Examen Físico:
Vigil, orientado. Impresiona moderadamente enfermo.
Signos Vitales: TA: 190/80 mmHg FC: 54 lat/min. FR: 24 ciclos/min T°: 36.5° C
Cabeza y cuello: Pupilas isocóricas con pupila derecha de menor reactividad (Reflejo fotomotor disminuido del lado derecho). Nistagmo horizontal en ojo derecho en abducción y limitación del ojo izquierdo en aducción (oftalmoplejía internuclear). Nistagmo vertical espontáneo. Caída de hemipaladar derecho. Desviación de la lengua hacia la izquierda con plejía homolateral.
Neurológico: Funciones superiores alteradas. Hiperreflexia en hemicuerpo derecho. Babinsky positivo bilateral. Hemiparesia braquiocrural derecha. Dismetría dedo-nariz derecha.
Miembros: Disminución de la fuerza en hemicuerpo derecho
Laboratorio:
Glóbulos rojos: 4.380.000/mm3
Hemoglobina: 12.6 g/dl
Hematocrito: 37%
Glóbulos blancos: 7000/mm3
Plaquetas: 251.000/mm3
VES: 10mm/1° h
Glucemia: 70 mg/dl
Uremia: 27 mg/dl
Creatininemia: 0.63 mg/dl
Natremia: 137 mEq/l
Potasemia: 3.30 mEq/l
Proteínas totales: 7.60 g/dl
Albúmina: 4.40 g/dl
Bilirrubina total: 0.76 mg/dl
Bilirrubina directa: 0.15 mg/dl
Bilirrubina indirecta: 0.61 mg/dl
GOT: 16 UI/l
GTP: 9 UI/l
Fosfatasa alcalina: 141 UI/l
Gama Glutamil Transpeptidasa: 13 UI/l
Colinesterasa sérica: 7304 UI/l
CPK: 54 UI/l
LDH: 263 UI/l
Tiempo de Protrombina: 12 segundos
Tasa de Protrombina: 86 %
KPTT: 35 segundos
Tiempo de Trombina: 19 segundos
Colesterol total: 129 mg/dl
Triglicéridos: 115 mg/dl
Fórmula leucocitaria:
Neutrófilos: 43%
Eosinófilos: 4%
Linfocitos: 45%
Monocitos: 8%
Examen de Orina:
Color: Amarillo
Aspecto: Límpido
pH: 5
Densidad: 1020
Proteínas: Vestigios
Glucosa: No contiene
Urobilina: No contiene
Pigmentos biliares: No contiene
Hemoglobina: No contiene
Sedimento:
Hematíes: No contiene
Células epiteliales: Escasas
Leucocitos: Aislados
Piocitos: No contiene
Cilindros: No contiene
Toxicología:
Investigación de cannabinoides en orina: Positivo
Investigación de cocaína y metabolitos en orina: Negativo
Laboratorio Inmunológico:
VDRL: No Reactivo
Factor Reumatoideo (látex): No Reactivo
Factor Antinuclear: Negativo
ANCA: Negativo
Actividad total del Complemento: 16 UCH/ml
Cuantificación de C3: 78 mg/dl
Cuantificación de C4: 18 mg/dl
Proteinograma por electroforesis:
Proteínas totales: 6.80 g%
Albúmina: 3.50 mg%
Alfa 1 Antitripsina: 0.18 g%
Alfa 2 Macroglobulina: 0.70 g%
Beta 1 Haptoglobina: 0.64 g%
Beta 2 Transferrina: 0.30 g%
Inmunoglobulinas: 0.80 g%
Serología Viral:
VHB: No Reactivo
VHC: No Reactivo
VIH: No Reactivo
Otros estudios complementarios:
TAC de Cráneo (02/07/01): Lesión hipodensa gangliobasal derecha, en situación tálamocapsular, de aspecto antiguo. Refuerzo de aspecto giriforme a nivel de la corteza de la cara mesial del lóbulo occipital derecho, y en menor grado del lóbulo occipital izquierdo.
RMI de Sistema Nevioso Central (13/07/01): Lesión talámica derecha hipointensa en T1 e hiperintensa en T2 compatible con proceso vascular isquémico.
Ecocardiograma doppler transesofágico (27/12/01): Ausencia de trombos intraauriculares. Con contraste no se observa pasaje de burbujas a cavidades izquierdas con lo que se descarta foramen oval permeable. No se observa foco embolígeno a nivel cardíaco.
Radiografía de Tórax: sin alteraciones
TAC de Cráneo (20/08/05): Hipodensidad de aspecto lacunar a nivel de mesencéfalo y protuberancia del lado derecho, sin hemorragia. Lesiones secuelares en sector anterior del tálamo derecho y cerebelosa superior izquierda.
Ecocardiograma Transtorácico: Ventrículo izquierdo de diámetros normales. Motilidad segmentaria y función sistólica de ventrículo izquierdo conservada. Aurícula izquierda ligeramente dilatada. Cavidades derechas dilatadas. Septum interauricular impresiona íntegro. Válvula aórtica y mitral de morfología y apertura conservada. Pericardio sin derrame.
Evolución:
Disminución de la hemiparesia braquiocrural derecha, actualmente de +4/5, mejoría de la disartria, normotenso, recuperación de la motilidad del paladar y lengua.
Pendiente:
RMI de cráneo con contraste
Arteriografía
Dosaje de Ac Anticardiolipinas
Perfil Trombofílico
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