Presentación del caso clínico

Dra. Micaela Otal

Enfermedad actual:                                                                    

Varón de 60 años con infección por HIV en estadio SIDA, que comienza 2 meses previos con tos productiva mucosa y pérdida de peso de aproximadamente 4 kg en dicho período. 1 mes previo agrega síndrome febril asociado a sudoración profusa nocturna, cursa internación en sala general con diagnóstico de neumonía adquirida de la comunidad, realizó tratamiento con oseltamivir y claritromicina por 5 días y ampicilina-sulbactam por 12 días con evolución favorable, otorgándose el alta hospitalaria. Refiere posteriormente mejoría parcial de la sintomatología, sin presentar nuevos registros febriles.
Ingresa a nuestro hospital con un cuadro de 4 días previos con tos con expectoración mucosa y fiebre con escalofríos, sin sudoración. 48 hs previas agrega diarrea acuosa, sin moco pus, ni sangre, que cede sin mediar tratamientos.
Se decide su internación para estudio, control y tratamiento.

Antecedentes personales:

• Infección por HIV, con un recuento de CD4 de 3 / mm3 (1 mes previo), diagnosticada hace 3 años previos. Inicia tratamiento antirretroviral hace 20 días con Zidovudina, Lamivudina y Efavirenz.

• Tuberculosis en sistema nervioso central hace 3 años. Requirió internación en UTI por convulsiones tónico-clónicas con requerimiento de ARM e inotrópicos. Se diagnostica Tuberculoma frontoparietal izquierdo subcortical. PCR LCR (+) para Micobacterium tuberculosis. Realizo tratamiento antibacilar de forma incompleta.

• Internación (hace 2 años) en sala general por intoxicación aguda con Carbamacepina.

• Ex tabaquista de 10 paquetes/año. Abandona hace 3 años

Examen físico

Paciente vigil, orientado en tiempo, espacio y persona.
Adelgazado. Impresiona moderadamente enfermo.
Signos vitales: PA: 90/60 mmHg, FC: 72  lpm,  FR: 20 rpm, Tº: 37.8 ºC.
Cabeza y cuello: normocéfalo, cabello bien implantado. Conjuntivas pálidas, escleras blancas. Pupilas isocóricas, reactivas y simétricas. Movimientos oculares extrínsecos completos. Agudeza visual conservada. Puntos sinusales negativos. Fosas nasales permeables, sin secreción ni epistaxis. Conducto auditivo externo sin secreción ni otorragia. Trago negativo. Orofaringe rosada, sin lesiones. Mucosas húmedas. Cuello cilíndrico simétrico. Ingurgitación yugular de 2/6 con colapso inspiratorio completo. Pulsos carotideos simétricos, sin soplos.
Tórax: Diámetro anteroposterior conservado, sin cicatrices. Columna sonora, sin desviaciones, indolora.
Ap. cardiovascular: No observo latidos patológicos. Ruidos normofonéticos sin soplos, R3 ni R4.
Ap. Respiratorio: Respiración costoabdominal, tiraje intercostal leve. Vibraciones vocales respetadas. Disminución del murmullo vesicular en base derecha asociado a rales crepitantes bibasales a predominio derecho.
Abdomen: excavado, sin circulación colateral. Blando, depresible, indoloro. No se palpan visceromegalias. Traube libre.Timpanismo conservado. Ruidos hidroaéreos conservados, sin soplos.
Miembros: Tono, pulsos, fuerza y temperatura conservados. Se palpan ganglios axilares bilaterales de aproximadamente 1 cm de diámetro, móviles, no dolorosos. Hipotrofia de masas musculares. No palpo edemas. Homans y Ollows negativos.
Neurológico: Funciones superiores conservadas. Pares craneales conservados. Sensibilidad y motilidad activa conservadas. Signos meníngeos negativos. Reflejos osteotendinosos conservados, marcha y equilibrio conservado. Babinsky negativo bilateral.
Genitales: Testículos en bolsa, escroto sin lesiones. Pene sin lesiones ni secreciones.

Exámenes complementarios:

• Laboratorio:

Frotis de Sangre Periférica: microhematocrito: 33% (microcitos ++ y macrocitos ++), Leucocitos: 10800 / mm3 (82%NS, 16% L, 2% M) Plaquetas: 250000 / mm3

Orina completa: Densidad 1012, Ph 5, Proteínas 0.42 g/l, Hemoglobina: trazas.
Sedimento: Leucocitos 2-3, Cel. Epiteliales 4-6. Mucus (++++).

Hemocultivos (2): Negativos.

Cultivo de esputo para BAAR, Pneumocystis carini y gérmenes comunes (3 muestras): 2 muestras no representativas. Directo BAAR negativo.

Electrocardiograma: Ritmo sinusal. FC: 60 lpm. AQRS: + 30°. Onda P 0.12 seg PR: 0.20 seg. QRS 0.08 seg. QTm 0.36 seg.

Radiografía de tórax: índice cardiotorácico conservado, se observa consolidación paracardíaca basal derecha e infiltrados intersticiales y patrón nodulillar en región media de campo pulmonar derecho. Fondos de saco pleural no se pueden observar. (Imágenes 1 y 2).

TC de Tórax con contraste EV: se evidencia opacidad intersticial de tipo micronodulillar asociado a patrón de árbol en brote y discretas áreas en vidrio esmerilado que se localizan en segmento apical y posterior del lóbulo superior derecho (Imagen 3), apical de ambos lóbulos inferiores (Imagen 4) y segmento medial del lóbulo medio derecho, donde presenta área de consolidación parenquimatosa (Imagen 5). Sin derrame pleural. Se evidencian múltiples estructuras ganglionares axilares, supraclaviculares y mediastinales, de rango no megálico.

Evolución:
Inicia tratamiento con ampicilina-sulbactam, claritromicina y oseltamivir.
El paciente evoluciona normotenso, con aislados registros subfebriles y mejoría de la función respiratoria.

Pendientes:

• BAL