Discusión del
caso clínico
Dra. Luisina Cingolani
Para guiar la discusión me pregunto:
- ¿Cuál es la causa de las polimioartralgias?
- ¿Estamos presente ante una poliartritis?
- ¿Cómo continuar con los estudios?
Es fundamental hacer un diagnóstico topográfico aproximado:
Al examen físico, este paciente, presenta síndrome muscular, articular y probablemente sistémico.
Las causas de mialgias generalizadas son varias, como lo muestra la tabla 1.
En este caso, algunas de ellas están descartadas, debiendo pensar en etiologías infecciosas, reumáticas o psiquiátricas.
Respecto a las causas de las poliartralgias, como podemos observar en la tabla 2, es fundamental buscar la presencia o ausencia de poliartritis y su duración.
Pensar en artritis cuando se asocia a rigidez matinal de horas de evolución, dolor en reposo-nocturno, signos de flogosis, duración >6 semanas, manifestaciones extraarticulares, elevación de reactantes de fase aguda y síntomas generales. Si ésto no está presente, probablemente la artralgia se deba a origen no inflamatorio. Por otra parte, hay datos al examen físico que nos ayudan a diferenciar dolor articular versus extraarticular, como podemos observar en el siguiente cuadro:
En este caso, estamos ante una poliartritis, es decir es un cuadro de origen inflamatorio y articular.
Por su duración mayor a 6 semanas, las enfermedades reumáticas sistémicas, hay que sospecharlas como causa.
Hay varias pistas, en examen físico y estudios complementarios, que nos pueden orientar en las etiologías de las poliartralgias, aplicado a nuestro caso (1):
- Entesitis-bursitis en espondiloartropatías.
- Fiebre: infección viral, bacteriana, enfermedad Still, neoplasias y la endocarditis infecciosa.
- Úlceras orales: Lupus, Enfermedad de Bechet, artritis reactiva, Granulomatosis de Wegener.
- Linfadenopatías: lupus eritematoso sistémico, tumores.
- Serositis: artritis reumatoidea, lupus.
Ampliaré los diagnósticos posibles:
Artritis reumatoide (2- 3)
Afecta generalmente a mujeres de 40 a 60 años.
Se caracteriza por poliartritis simultánea o aditiva, simétrica, progresiva y erosiva.
Se asocia a manifestaciones extraarticulares como astenia, anorexia, fiebre, nódulos reumatoides, bursitis, tendosinovitis, vasculitis necrosante, tendosinovitis, pleuroplumonares, cardíacas (serositis), hematológicas, entre otras.
En el laboratorio el factor reumatoide es positivo en el 60-70% (frecuente cuando existen manifestaciones extraarticulares), en las seronegativas tienen mejor pronóstico.
Anticuerpo anticitrulina tienen una sensibilidad del 80% y especificidad del 90%. Pueden presentar FAN positivo a títulos bajos <40%, homogéneo, anticuerpos anti ADN negativo y niveles de complemento normal.
En la radiología puede ser normal hasta 3-6 meses. Presentando edema de partes blandas, alteraciones en la densidad mineral ósea, disminución del espacio articular, erosiones de diferentes tipos, mal alineamiento articular y destrucción completa de la articulación.
Para realizar el diagnóstico existen criterios del Colegio Americano de Reumatología.
Enfermedad de Still
Enfermedad que se presenta entre los 18 a 40 años, sin diferencia en el sexo.
Se caracteriza por poliartralgias (artritis): rodillas, tobillos, muñecas. También hombro, codo y manos, de afección simétrica. Otros: serositis, miositis, neumonitis.
En el laboratorio puede presentar anemia, elevación de los reactantes de fase aguda y de ferritina. Los hallazgos en la radiografía son similares a la Artritis Reumatoide.
Existen criterios para realizar su diagnóstico (Criterios Yamaguchi).
Espondiloartropatías
Grupo de enfermedades que se presenta generalmente en varones, adultos jóvenes.
Dentro de ellos están: Espondilitis anquilosante, artropatía psoriásica, reactiva (Reiter), artropatía asociada a colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn, espondiloartropatía indiferenciada.
Se caracterizan por:
- Ausencia de Factor Reumatoide.
- Artropatía periférica (Miembros Inferiores, asimétrica)
- Entesopatía-bursitis.
- Sacroileítis radiológica.
- Manifestaciones cutáneas, genitourinaria, intestinal, ocular.
- Antecedentes familiar.
- HLA-B27.
Respecto a la artritis reactiva: se caracteriza por uretritis, cervicitis, diarrea, manifestaciones oculares. Pueden presentar a nivel oral: úlceras indoloras y artritis aditiva asimétrica, a predominio de miembros inferiores (90-95%) que miembros superiores.
En el laboratorio puede existir anemia y elevación de reactantes de fase aguda.
Es generalmente una enfermedad autolimitada, aunque puede recidivar.
Lupus eritematoso sistémico (4)
Es frecuente en mujeres, entre los 20 a 40 años, clínicamente pueden tener astenia, hiporexia, fiebre y pérdida de peso. Artromialgias 90% y linfadenopatías en el 60%.
Polimialgia reumática
Se presenta en varones, adultos mayores.
Presentan dolor de cuello, cintura escapular y pélvica, aumenta con movilización, se asocia a rigidez marcada matutina. Síntomas sistémicos como astenia, pérdida de peso y fiebre.
Puede preceder, coincidir o aparecer posteriormente a arteritis temporal.
En el laboratorio puede existir elevación de reactantes de fase aguda, anemia, trombocitocis y alteración de enzimas de colestasis.
Enfermedad de Behcet y Granulomatosis Wegener, son otras de las etiologías a tener presentes.
Neoplasias (5-6)
Las manifestaciones reumáticas asociadas con cáncer pueden ser:
a) Manifestación reumática debida a la invasión a los huesos, articulaciones o músculos. (Sinovial - células leucémicas).
b) Pacientes con una enfermedad reumática establecida que inician con cáncer en un lapso, incluso, de 20 años. (Síndrome de Sjögren - Linfoma).
c) Manifestaciones reumáticas que aparecen como reacción adversa a la terapia antineoplásica.
d) Síndromes reumáticos paraneoplásicos.
El 10% de los pacientes con cáncer al momento del diagnóstico coexisten síntomas paraneoplásicos; de ellos aproximadamente el 50% experimentará un síndrome paraneoplásico en algún momento de su enfermedad.
Un tercio de estos síndromes son de naturaleza endocrina, y el resto son de tipo hematológico, reumático y neuromuscular.
Los síndromes reumáticos paraneoplásicos pueden aparecer en forma concomitante o después del diagnóstico de cáncer, aunque pueden preceder a su inicio por un período incluso de dos años. Existen diferentes formas (Tabla 3), a tener en cuenta en este paciente describiré a continuación.
Poliartritis carcinomatosa
Simula artritis reumatoide.
Se presenta en mayores de 50 años.
Precede al diagnóstico de cáncer en 1 a 20 meses (aunque la mayor parte de las neoplasias dan manifestaciones a los tres meses).
Es una poliartritis asimétrica de inicio y predominio en las extremidades inferiores, con afectación moderada de las muñecas y manos.
Se caracterizan por ausencia de factor reumatoide y las radiografías son normales.
Asociado a neoplasias de: pulmón, estómago, colon, mama, ovario, laringe, páncreas y mieloproliferativos. Puede desaparecer posterior a la remisión de la neoplasia y reaparecer con las recurrencia de ésta.
Polimialgia reumática paraneoplásica
En mayores de 50 años. La afección es limitada o asimétrica. La velocidad de eritrosedimentación puede ser menor de 40 o mayor de 100 mm/h.
Respuesta pobre o parcial al tratamiento con 10 mg de prednisona.
Las neoplasias más asociadas: síndromes mielodisplásicos y mieloproliferativos, aunque también hay reportes asociados con cáncer de mama, colon, riñón y próstata.
El tratamiento es el del tumor de base y sintomático.
Infecciosas
Virales: (HVB, HVC y Parvovirus, menos frecuente: EBV, CMV, HIV, Coxsackie, Echovirus, Adenovirus, Varicella-zoster, Herpes simplex).
Ocasionan poliartralgias, en ocasiones poliartritis, generalmente duran menos de 6 semanas y se asocian a otros síntomas. Los reactantes de fase aguda son usualmente normales.
Bacteriana:
La endocarditis infecciosa.
Gonococo: más frecuente, poliartritis migratoria fugaz, las pústulas hemorrágicas características de la gonococcemia diseminada sólo se encuentran en el 40% y los síntomas o signos urinarios sólo en el 30%.
Las causas infecciosas están alejadas, las reumáticas primarias o secundarias a etiología neoplásica, si bien hay que tenerlas en cuenta, al momento de la evaluación no reúne criterios necesarios para una patología en particular, pero puede ser manifestación precoz o presentación atípica de alguna entidad. Creo que debemos esperar estudios complementarios, evaluar la evolución clínica, sin ser más agresivos que la enfermedad y al tener tan buen estado general el paciente, creo que no existe necesidad de realizar tratamiento empírico y debido al fuerte componente emocional, debería tener evaluación intensiva por el servicio de psicología, sin olvidar que también puede asociarse al cuadro clínico del paciente.
Bibliografía
- Anna Mies Richie, M.D., and Mark L: Francis, M.D. Diagnostic Approach to Polyarticular Joint Pain. September 15, 2003 / Volume 68, Numer 6. Southern Illinois. University School of Medicine, Springfield, Illinois.
- Paul P. Tak. A Personalized Medicine Approach to Biologic Treatment of Rheumatoid Arthritis. Rheumatology. 2012;51(4):600-609.
- Klaus P. Machold, Valerie Nell, Tanja Stamm, Daniel Aletaha, Josef S. Smolen. Early Rheumatoid Arthritis. Curr Opin Reumatol. 2006; 18(3):282-288.
- Elisabeth M. A. Ball, Aubrey L. Bell. Lupus Arthritis—Do We Have A Clinically Useful Classification. Rheumatology. 2012; 51(5):771-779.
- Abie Alias et col. Rheumatology and Oncology. An Updated Review of Rheumatic Manifestations of Malignancy and Anti-Neoplastic Therapy. Bulletin of the NYU Hospital for Joint Diseases 2012; 70(2):109-14.
- Abrahan E. García-Ramos and Olga Lidia Vera-Lastra. Síndromes reumáticos paraneoplásicos. Revista México 2012;59(2):72-78.
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Discusión |
La discusión de este seminario
corresponde al 12 de Septiembre de 2013, a
cargo de Dra. Luisina Cingolani |
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