/  Rosario - Santa Fe - Argentina

 
 
     
 

Seminario central del
12 de Septiembre
de 2013

 

Varón de 37 años con astenia, pérdida de peso, mioartralgias y sudoración nocturna que agrega síndrome febril

 

Presenta:

Dra. Magalí Cavallo.

Discute:

Dra. Luisina
Cingolani

Coordina:

Prof. Dr. Alcides Greca


 

     
     

 

 
 
 
 

Discusión del caso clínico

Dra. Luisina Cingolani

Para guiar la discusión me pregunto:

  1. ¿Cuál es la causa de las polimioartralgias?
  2. ¿Estamos presente ante una poliartritis?
  3. ¿Cómo continuar con los estudios?

Es fundamental hacer un diagnóstico topográfico aproximado:

Al examen físico, este paciente, presenta síndrome muscular, articular y probablemente sistémico.
Las causas de mialgias generalizadas son varias, como lo muestra la tabla 1.

En este caso, algunas de ellas están descartadas, debiendo pensar en etiologías infecciosas, reumáticas o psiquiátricas.
Respecto a las causas de las poliartralgias, como podemos observar en la tabla 2, es fundamental buscar la presencia o ausencia de poliartritis y su duración.

Pensar en artritis cuando se asocia a rigidez matinal de horas de evolución, dolor en reposo-nocturno, signos de flogosis, duración >6 semanas,  manifestaciones extraarticulares, elevación de reactantes de fase aguda y síntomas generales. Si ésto no está presente, probablemente la artralgia se deba a origen no inflamatorio. Por otra parte, hay datos al examen físico que nos ayudan a diferenciar dolor articular versus extraarticular, como podemos observar en el siguiente cuadro:

En este caso, estamos ante una poliartritis, es decir es un cuadro de origen inflamatorio y articular.
Por su duración mayor a 6 semanas, las enfermedades reumáticas sistémicas, hay que sospecharlas como causa.
Hay varias pistas, en examen físico y estudios complementarios, que nos pueden orientar en las etiologías de las poliartralgias, aplicado a nuestro caso (1):

  • Entesitis-bursitis en espondiloartropatías.
  • Fiebre: infección viral, bacteriana, enfermedad Still, neoplasias y la endocarditis infecciosa.
  • Úlceras orales: Lupus, Enfermedad de Bechet, artritis reactiva, Granulomatosis de Wegener.
  • Linfadenopatías: lupus eritematoso sistémico, tumores.
  • Serositis: artritis reumatoidea, lupus.

Ampliaré los diagnósticos posibles:

Artritis reumatoide (2- 3)
Afecta generalmente a mujeres de 40 a 60 años.
Se caracteriza por poliartritis simultánea o aditiva, simétrica, progresiva y erosiva.
Se asocia a manifestaciones extraarticulares como astenia, anorexia, fiebre, nódulos reumatoides, bursitis, tendosinovitis, vasculitis necrosante, tendosinovitis, pleuroplumonares, cardíacas (serositis), hematológicas, entre otras.
En el laboratorio el factor reumatoide es positivo en el 60-70% (frecuente cuando existen manifestaciones extraarticulares), en las seronegativas tienen mejor pronóstico.
Anticuerpo anticitrulina tienen una sensibilidad del 80% y especificidad del 90%. Pueden presentar  FAN positivo a títulos bajos <40%, homogéneo, anticuerpos anti ADN negativo y niveles de complemento normal.
En la radiología puede ser normal hasta 3-6 meses. Presentando edema de partes blandas, alteraciones en la densidad mineral ósea, disminución del espacio articular, erosiones de diferentes tipos, mal alineamiento articular y destrucción completa de la articulación.
Para realizar el diagnóstico existen criterios del Colegio Americano de Reumatología.

Enfermedad de Still
Enfermedad que se presenta entre los 18 a 40 años, sin diferencia en el sexo.
Se caracteriza por poliartralgias (artritis): rodillas, tobillos, muñecas. También hombro, codo y manos, de afección simétrica. Otros: serositis, miositis, neumonitis.
En el laboratorio puede presentar anemia, elevación de los reactantes de fase aguda y de ferritina. Los hallazgos en la radiografía son similares a la Artritis Reumatoide.
Existen criterios para realizar su diagnóstico (Criterios Yamaguchi).
 
Espondiloartropatías
Grupo de enfermedades que se presenta generalmente en varones, adultos jóvenes.
Dentro de ellos están: Espondilitis anquilosante, artropatía psoriásica, reactiva (Reiter), artropatía asociada a colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn, espondiloartropatía indiferenciada.
Se caracterizan por:

  • Ausencia de  Factor Reumatoide.
  • Artropatía periférica (Miembros Inferiores, asimétrica)
  • Entesopatía-bursitis.
  • Sacroileítis radiológica.
  • Manifestaciones cutáneas, genitourinaria, intestinal, ocular.
  • Antecedentes familiar.
  • HLA-B27.

Respecto a la artritis reactiva: se caracteriza por uretritis, cervicitis, diarrea, manifestaciones oculares. Pueden presentar a nivel oral: úlceras indoloras y artritis aditiva asimétrica, a predominio de miembros inferiores (90-95%) que miembros superiores.
En el laboratorio puede existir anemia y elevación de reactantes de fase aguda.
Es generalmente una enfermedad autolimitada, aunque puede recidivar.

Lupus eritematoso sistémico (4)
Es frecuente en mujeres, entre los 20 a 40 años, clínicamente pueden tener astenia, hiporexia, fiebre y pérdida de peso. Artromialgias 90% y linfadenopatías en el 60%.

Polimialgia reumática
Se presenta en varones, adultos mayores.
Presentan dolor de cuello, cintura escapular y pélvica, aumenta con movilización, se asocia  a rigidez marcada matutina. Síntomas sistémicos como astenia, pérdida de peso y fiebre.
Puede preceder, coincidir o aparecer posteriormente a arteritis temporal.
En el laboratorio puede existir elevación de reactantes de fase aguda, anemia, trombocitocis y alteración de enzimas de  colestasis.

Enfermedad de Behcet y Granulomatosis Wegener, son otras de las etiologías a tener presentes.

Neoplasias (5-6)
Las manifestaciones reumáticas asociadas con cáncer pueden ser:
a) Manifestación reumática debida a la invasión a los huesos, articulaciones o músculos. (Sinovial - células leucémicas).
b) Pacientes con una enfermedad reumática establecida que inician con cáncer en un lapso, incluso, de 20 años. (Síndrome de Sjögren - Linfoma).
c) Manifestaciones reumáticas que aparecen como reacción adversa a la terapia antineoplásica.
d) Síndromes reumáticos paraneoplásicos.
El 10% de los pacientes con cáncer al momento del diagnóstico coexisten síntomas paraneoplásicos; de ellos aproximadamente el 50% experimentará un síndrome paraneoplásico en  algún momento de su enfermedad.
Un tercio de estos  síndromes son de naturaleza endocrina, y el resto son de tipo hematológico, reumático y neuromuscular.
Los síndromes reumáticos paraneoplásicos pueden aparecer en forma concomitante o después del diagnóstico de cáncer, aunque pueden preceder a su inicio por un período incluso de dos años. Existen diferentes formas (Tabla 3), a tener en cuenta en este paciente describiré a continuación.

 

Poliartritis carcinomatosa
Simula artritis reumatoide.
Se presenta en mayores de 50 años.
Precede al diagnóstico de cáncer en 1 a 20 meses (aunque la mayor parte  de las neoplasias dan manifestaciones a los tres meses).
Es una poliartritis asimétrica de inicio y predominio en las  extremidades inferiores, con afectación moderada de  las muñecas y manos.
Se caracterizan por ausencia de factor reumatoide y las radiografías son normales.
Asociado a neoplasias de: pulmón, estómago, colon, mama, ovario, laringe, páncreas y mieloproliferativos. Puede desaparecer posterior a la remisión de la neoplasia y  reaparecer con las recurrencia de ésta.

Polimialgia reumática paraneoplásica
En mayores de 50 años. La afección es limitada o asimétrica. La velocidad de eritrosedimentación puede ser menor de 40 o mayor de 100 mm/h.
Respuesta pobre o parcial al tratamiento con 10 mg de prednisona.
Las neoplasias más asociadas: síndromes mielodisplásicos y mieloproliferativos, aunque también hay reportes asociados con cáncer de mama, colon, riñón y próstata.
El tratamiento es el del tumor de base y sintomático.

Infecciosas
Virales: (HVB, HVC y Parvovirus, menos frecuente: EBV, CMV, HIV, Coxsackie, Echovirus, Adenovirus, Varicella-zoster, Herpes simplex).
Ocasionan poliartralgias, en ocasiones poliartritis, generalmente duran menos de 6 semanas y se asocian a otros síntomas. Los reactantes de fase aguda son usualmente normales.
Bacteriana:
La endocarditis infecciosa.
Gonococo: más frecuente, poliartritis migratoria fugaz, las pústulas hemorrágicas características de la gonococcemia diseminada sólo se encuentran en el 40% y los síntomas o signos urinarios sólo en el 30%.

Las causas infecciosas están alejadas, las reumáticas primarias o secundarias a etiología neoplásica, si bien hay que tenerlas en cuenta, al momento de la evaluación no reúne criterios necesarios para una patología en particular, pero puede ser manifestación precoz o presentación atípica de alguna entidad. Creo que debemos esperar estudios complementarios, evaluar la evolución clínica, sin ser más agresivos que la enfermedad y al tener tan buen estado general el paciente, creo que no existe necesidad de realizar tratamiento empírico y debido al fuerte componente emocional, debería tener evaluación intensiva por el servicio de psicología, sin olvidar que también puede asociarse al cuadro clínico del paciente.

 

Bibliografía

  1. Anna Mies Richie, M.D., and Mark L: Francis, M.D. Diagnostic Approach to Polyarticular Joint Pain. September 15, 2003 / Volume 68, Numer 6. Southern Illinois. University School of Medicine, Springfield, Illinois.
  2. Paul P. Tak. A Personalized Medicine Approach to Biologic Treatment of Rheumatoid Arthritis. Rheumatology. 2012;51(4):600-609.
  3. Klaus P. Machold, Valerie Nell, Tanja Stamm, Daniel Aletaha, Josef S. Smolen. Early Rheumatoid Arthritis. Curr Opin Reumatol. 2006; 18(3):282-288. 
  4. Elisabeth M. A. Ball, Aubrey L. Bell. Lupus Arthritis—Do We Have A Clinically Useful Classification. Rheumatology. 2012; 51(5):771-779.

 

  1. Abie Alias et col. Rheumatology and Oncology. An Updated Review of Rheumatic Manifestations of Malignancy and Anti-Neoplastic Therapy. Bulletin of the NYU Hospital for Joint Diseases 2012; 70(2):109-14.
  2. Abrahan E. García-Ramos and Olga Lidia Vera-Lastra. Síndromes reumáticos paraneoplásicos. Revista México 2012;59(2):72-78. 

 

 


 

 
 
Discusión

La discusión de este seminario corresponde al 12 de Septiembre de 2013, a cargo de Dra. Luisina Cingolani

 
Imágenes del caso
   
   
   
 
 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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