/  Rosario - Santa Fe - Argentina

 
 
     
 

Seminario central del
10 de Octubre
de 2013

 

Varón de 38 años portador de marcapaso, con dolor en sitio de implante y síndrome febril

 

Presenta:

Dr. Ezequiel Ariza

Discute:

Dra. María Constanza Vicari

Coordina:

Prof. Dr. Alcides Greca


 

     
     

 

 
 
 
 

Presentación del caso clínico

Dr. Ezequiel Ariza.

Enfermedad actual:
Paciente con antecedente de colocación de marcapaso por bloqueo aurículo-ventricular hace 2 meses, comienza tres días previos con dolor en sitio de implante de intensidad 5/10, que calma con la ingesta de antiinflamatorios no esteroides (AINES), en su evolución empeora, aumentando progresivamente de intensidad hasta hacerse 9/10, y cede parcialmente con AINES.
De 24 horas de evolución agrega sensación febril con escalofríos  y malestar general por lo que consulta.
Se decide su internación para estudio, control y tratamiento.

Antecedentes personales:

  • Tabaquista de 40 cigarrillos/día desde hace 20 años.
  • Obesidad mórbida. Peso actual de 148 kg. Índice de masa corporal (IMC) 45. Refiere este problema desde los 19 años. (peso máximo de 180 kg).
  • Sedentarismo.
  • Adicto a drogas por vía inhalatoria, consume cocaína. (Referido por  psicólogo del paciente).
  • Asma desde la infancia. No realiza tratamiento, actualmente presenta crisis esporádicas sin requerir internaciones.
  • Colecistectomía hace 6 años.
  • Estudio Holter hace 11 meses que evidencia bloqueo AV 2:1, de tipo paroxístico.
  • Internación 2 meses previos para colocación de marcapaso bicameral DDD (ST Jude) por bloqueo aurículoloventricular 2:1, paroxístico sintomático (dos episodios sincopales) sin complicaciones en el procedimiento.
  • ECG (2 meses previos): Ritmo sinusal a 60 lpm. PR 0,20 segundos. QRS 0,08 segundos.  QTm 0,40 segundos. AQRS -20º. SCI. T negativa en aVL. Alterna con ritmo de marcapasos con buena estimulación de captura y censado ventricular con imagen de BCRI.
  • Ecocardiograma: Aurícula izquierda de 41mm. Raíz Aortica de 36mm. Estudio dentro de parámetros normales.
  • Serologías para enfermedad de Chagas negativa.
  • Hace un mes y medio presentó una infección de herida quirúrgica por lo que realizó tratamiento con amoxicilina – ácido clavulánico durante 15 días (finalizado hace un  mes).
  • Ocupación: Remisero, trabajo nocturno desde los 18 años.
  • En estudio por probable apnea del sueño por servicio de neumonología en otra institución. Polisomnografia pendiente.

Antecedentes familiares:

  • Madre hipertensa  y obesa.
  • Padre vivo sin antecedentes.

Examen físico:
Impresión general: Paciente vigil orientado en tiempo y espacio, en decúbito indiferente, obeso IMC 45. Signos vitales: PA 140/90 mmHg. FC: 100 lpm. FR 20 rpm. Tº 38.2 ºC.
Cabeza y cuello: Normocéfalo, cabello bien implantado. Conjuntivas rosadas, escleras blancas, pupilas isocóricas reactivas, movimientos oculares extrínsecos completos. Puntos sinusales negativos. Fosas nasales permeables sin secreciones ni epistaxis. Conducto auditivo externo permeable, sin secreciones ni otorragia, trago negativo. Boca: Piezas dentarias incompletas, lengua central y  móvil, orofaringe sin lesiones, mucosas húmedas.
Cuello: cilíndrico simétrico, no palpo adenopatías ni tiroides, ingurgitación yugular 2/6 con colapso completo, pulsos carotideos simétricos sin soplos.
Tórax: Diámetro antero posterior normal,  cicatriz  en hemitorax derecho de 4 cm correspondiente a implante de marcapasos, zona indurada dolorosa a palpación, sin eritema ni secreción. Columna sonora sin desviaciones, indolora.
Puño percusión negativa bilateral.
Aparato cardiovascular: No observo latidos patológicos. No palpo frémito ni latido patológico. Ruidos normofoneticos sin soplos R3 ni R4
Aparato respiratorio: Respiración costo abdominal sin tiraje ni reclutamiento. Expansión de base y vértices conservada. Sonoridad conservada, excursión de bases conservada. Leve disminución de murmullo vesicular bibasal.
Abdomen: Globuloso, cicatriz de colecistectomía no presenta circulación colateral. Blando, depresible e indoloro. Palpación dificultosa por presencia de panículo adiposo, no impresiona visceromegalias. Traube libre, timpanismo conservado. RHA conservados, no ausculto soplo.
Neurológico: Funciones superiores conservadas, pares craneales, motilidad activa y sensibilidad conservada, signos meníngeos negativos, reflejos osteotendinosos simétricos, marcha y equilibrio conservado, babinsky negativo bilateral.
Miembros: Tono, trofismo, fuerza, temperatura y pulsos conservados. No palpo edemas ni adenopatías.
Homans y Olow negativos.
Genitales: testículos en bolsa, escroto sin lesiones. Pene sin lesiones ni secreciones.

Exámenes complementarios:
Orina Completa: Estudio normal.

Color

Amarillo

Aspecto

Límpido

PH

6

Densidad

1015

Proteínas (mg/dl)               

No detectable

Glucosa (mg/dl)

No detectable

Cuerpos cetonicos

No detectable

Pigmentos biliares

No detectable

Urobilinas

Normal

Hematíes (por campo)

0

Leucocitos (por campo)

1

Células epiteliales (por campo)

2

Piocitos (por campo)

0

Cilindros y Hialinos (por campo)

0

Laboratorios:

 

INGRESO

DIA 1

DIA 2

DIA 4

Hemoglobina (g/dl)

13,7

14,5

13,1

13.1

Hematocrito   (%)

39

42

39

38

Glóbulos blancos (cel/mm3)

19900

10300

10360

10200

Plaquetas  (cel /mm3)

201000

216000

142000

149000

Glicemia    mg/dl

110

108

87

105

Urea  (mg/dl)

29

22

32

39

Creatinemia   (mg/dl)

1,01

0,79

1,01

1.38

Sodio (mEq/l)

136

138

135

134

Potasio (mEq/l)

3,3

3,5

2,95

3.39

Cloro (mEq /l)

97

98

94

95

VES (mm 1º hora)  

34

 

 

59

PCR (mg/l)

 

 

 

78

TP (seg)

 

 

10.8

 

KPTT (seg)

 

 

27

 

Rx de tórax frente: Fondos de saco costofrénico y cardiofrénico sin presencia de derrame. Índice cardio torácico conservado. No se observan lesiones pleuroparenquimatosas. Se observa en hemitorax derecho presencia de marcapaso (Generador y catéteres). (Imagen 1).
Ecografía partes blandas: Ligero engrosamiento de tejido celular subcutáneo con escasa cantidad de edema. No se observan francas colecciones.
Ecocardiograma:
Cavidades ventriculares de tamaño normal, espesor, motilidad y engrosamiento parietal normal, función sistólica ventricular izquierda normal, diámetro de auricular izquierda de 38 mm y raíz aortica de 38 mm, estructuras valvulares sin alteraciones, sin derrame pericárdico.
Cultivos:
Hemocultivos del ingreso crece en 1/4 hemocultivos estafilococos aureus meticilino sensible.
Hemocultivos a las 72 horas: Se aísla 2/2 hemocultivos estafilococos aureus meticilino sensible.
Hemocultivos de control: pendientes.
Evolución:
Al ingreso se constata febril por lo que se toman 4 pares de hemocultivos y conducta antibiótica expectante. Durante la internación en sala general el paciente evoluciona con mal estado general febril persistente, por lo que se decide a las 72 horas posteriores al ingreso comenzar tratamiento antibiótico con vancomicina y piperacilina tazobactam. Luego de 24 horas se obtienen resultados de hemocultivos donde se aíslan estafilococos por lo que se decide suspender la antibioticoterapia con piperacilina tazobactam.
Se realiza la extracción del dispositivo de marcapasos por el servicio de cirugía general.
Se obtiene la tipificación y antibiograma en hemocultivos con estafilococos aures meticilino sensible se suspende plan antibiótico previo y se continúa con cefazolina.
Estudios pendientes:

  • Ecocardiograma transesofágico.
  • Hemocultivos de control.
Tóxicos en orina.
 
 
Discusión

La discusión de este seminario corresponde al 10 de Octubre de 2013, a cargo de Dra. María Constanza Vicari

 
Imágenes del caso
   
 
 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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