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Discusión del caso clínico
Dr. Gastón Chiganer
CASO CLÍNICO
Se presenta el caso de un varón de 49 años, que
ingresa a nuestro hospital derivado por un cuadro de
5 días de neutropenia febril, constatándose en el
frotis de sangre periférica (FSP) bicitopenia y en
al aspirado de médula ósea hipocelularidad para la
edad, con infiltrados linfoplasmocitarios reactivos.
Citopenia:
Se la define
como una disminución de los elementos celulares
sanguíneos.
Se produce por múltiples etiologías:
Sme. Mielodisplásicos
Son un grupo heterogéneo de enfermedades
hematopoyéticas clonales, caracterizadas por la
presencia de alteraciones morfológicas y funcionales
de las células de las diferentes líneas
hematopoyéticas y grados variables de anemia,
leucopenia y trombocitopenia a pesar de una médula
ósea normo o hipercelular. El curso clínico es muy
variable, pero, en conjunto, los pacientes tienen
una supervivencia inferior a 2 años y frecuentemente
evolucionan a leucemia aguda.
Se las clasifica en 5 subtipos:
anemia refractaria
(AR), AR con sideroblastos en anillo (ARS),
AR con exceso de blastos (AREB), AREB en
transformación (AREB-t) y leucemia
mielomonocítica crónica (LMMC).
En el frotis de sangre periférica se observan
anomalías morfológicas
(siderablastos), mientras que en el aspirado de
médula ósea se pueden ver blastos y cambios
morfológicos en las 3 series. La biopsia de MO
permite evaluar la celularidad y reconocer los
SMD hipoplásicos.
El diagnóstico se establece por la morfología, en
sangre y M.O. y estudio citogenético de M.O.
Leucemia aguda
Proliferación incontrolada de un clon de células
inmaduras de la hematopoyesis (blastos) que
infiltran la médula ósea (donde condicionan una
supresión del crecimiento y la diferenciación de las
células hematopoyéticas normales) e invaden la
sangre periférica y otros órganos. Aunque su curso
es habitualmente agudo, la inmadurez de la célula
que prolifera es lo que define a una leucemia como
aguda..
Para el diagnóstico se requiere de la morfología
celular alterada en la médula ósea, y en caso de
dudas diagnósticas se puede complementar con
la
aplicación de las técnicas de citogenética y
biología molecular. Dada la falta de anomalías
morfológicas en la médula ósea, pienso que este no
es uno de los diagnósticos diferenciales más
probables.
Infiltración de la M.O.
Este proceso abarca múltiples etiologías:
Fibrosis
pudiendo esta ser primaria (mielofibrosis) o
secundarias a tumores metastásicos.
Infecciones
: la médula ósea puede ser asiento de múltiples
infecciones, sobre todo en pacientes
inmunodeprimidos, en los que la realización de la
biopsia es de gran ayuda para poder obtener
diagnóstico etiológico. Los gérmenes involucrados
más frecuentemente son: Leishmania, Histoplasma,
Toxoplasma, Mycobacteria).
Enf. de depósito:
como Gaucher y Neuman Pick
Necrosis
de la médula ósea: se presenta
fundamentalmente en pacientes con anemia de células
falciformes o neoplasias
Tumor metastásico:
Produce alteración de la arquitectura con células
citológicamente anormales que tienden a formar
nidos. Esto se observa mejor en la biopsia que en el
aspirado. Los más frecuentes son los linfomas y
mielomas. Tienden a agregarse, lo que plantea
el diagnóstico diferencial con los agregados
linfoides reactivos.
El diagnóstico se realiza por morfología,
inmunohistoquímica y citometría de flujo.
Dada la normalidad observada en la citología de
médula ósea, creo que se puede descartar la
infiltración medular como causante de la bicitopenia
que afecta al paciente.
Hipoplasia medular:
se la defina como un grupo de enfermedades que
cursan con pancitopenia y M.O. hipocelular sin
evidencia de infiltración neoplásica ni de síndrome
mieloproliferativo.
Pueden ser parciales o globales y adquiridas o
constitucionales.
La etiología abarca múltiples causas:
Radiaciones ionizantes
Agentes químicos (benceno, COFA)
Medicamentos (2ª en frecuencia): actúan por dos
mecanismos, uno es dosis y tiempo dependiente y el
otro es idiosincrásico.
Aproximadamente la mitad de los
casos de hipoplsia de MO permanecen sin etiología
demostrable.
La patogenia
no está del todo aclarada pero se cree que se
debería a uno de los siguientes mecanismos: Lesión
intrínseca de la célula progenitora hematopoyética,
participación inmune y alteración del microambiente
de la M.O.
A nivel de sangre periférica podemos encontrar
anemia normocítica, normocrómica con reticulocitos
bajos. Leuco y neutropenia con linfocitos normales y
plaquetopenia.
A nivel de la médula ósea, en el aspirado, se
observan espículas con espacios grasos vacíos y
pocas células hematopoyéticas. Permite observar
mejor la citología
La biopsia confirma la hipocelularidad y permite
realizar el diagnostico diferencial con leucemias,
mielofibrosis y metástasis. Se la utiliza para
evaluar celularidad global.
Existen múltiples etiologías:
Virus Hepatitis
Infección más frecuente asociada (2-5%)
La mayoría es no A-no B -no C, aunque hay algunos
reportes ocasionados por virus de la hepatitis A, B
y C
Se presenta entre los 2 y 6 meses posteriores a la
hepatitis, mediada inmunológicamente. Ocasiona una
falla medular aguda que de no mediar tratamiento es
fatal en casi el 100% de los casos. Presenta buena
respuesta al tratamiento inmunosupresor y al TMO.
Virus Ebstein Barr
Se produce entre las 4-6 semanas de la infección.
Cursa con un cuadro símil mononucleosis infecciosa
o puede ser subclínica. El mecanismo por el que se
produce la falla medular permanece desconocido. Se
lo halló en M.O., pero no se conoce si el daño es
por toxicidad directa o por la respuesta inmune que
desencadena.
A nivel del extendido de sangre periférica se
observan linfocitosis con linfocitos atípicos
El monotest resulta positivo en el 60% de los casos
a las 2 semanas. Ante resultado negativo y una
clínica compatible está aconsejado solicitar la
detección de los anticuerpos específicos anti-VEB.
Presentan buena
respuesta a la gammaglobulina. El Acyclovir no
demostró eficacia en el tatamiento de las
infecciones agudas por este germen, aunque disminuye
el nivel de expresión viral en la M.O.
Citomegalovirus
Los
estudios de seroprevalencia en adultos indican un
contacto previo con el virus en el 40-100% de éstos
Da un cuadro símil mononucleosis infecciosa,
pudiendo complicarse con neumonitis, hepatitis,
encefalitis y pancitopenia
En el laboratorio se destacan los aumentos de la
fosfatasa alcalina. y transaminasas, siendo los Ac
heterófilos negativos. A nivel del frotis de sangre
periférica se observa linfocitosis con linfocitos
atípicos. El diagnóstico se da por la serología IgM-
IgG, Ag. pp65 y PCR.
HIV
Se asocia con grados variables de citopenias (75%
anemia con reticulocitos 44% leucopenia y 87%
linfopenia)
La médula ósea generalmente celular. Puede ser
hipocelular con plasmocitos, histiocitos y bandas de
reticulina. Obedece a múltiples mecanismos entre los
cuales figuran principalmente la supresión viral o
fármacos. Puede ocurrir temprano, incluso antes que
otras enfermedades oportunistas.
Parvovirus B19
Este virus produce una amplia
variedad de manifestaciones clínicas, dependiendo
del estado inmunológico y hematológico del huésped.
En personas con trastornos hemolíticos subyacentes o
aumento de la eritropoyesis puede producir una falla
temporaria en la producción de eritrocitos,
ocasionando una aplasia transitoria. En los
inmunocomprometidos, la viremia persistente se
manifiesta como aplasia pura de glóbulos rojos o
anemia crónica.
Actúa por un efecto citotóxico directo sobre los
progenitores eritroides de la M.O. Raramente produce
pancitopenia. Cursa con aumento de transaminasas
hepáticas.
El diagnóstico se realiza por biopsia de médula
ósea, en donde se observa
ausencia de precursores eritroides y
reticulocitopenia con pronormoblastos gigantes. Por
serologías: por IgM específica o por seroconversión
de Ig G, que si bien confirma el diagnóstico, lo
retrasa varias semanas y por PCR, que complementa el
diagnóstico serológico, siendo fundamental en los
pacientes inmunocomprometidos.
La infección aguda es autolimitada y solo requiere
tratamiento sintomático.
Ante hallazgos símiles al
cuadro del paciente creo que no se lo puede
descartar como probable agente etiológico de la
falla medular.
Fiebre Tifoidea
Síndrome
clínico producido por S. Typhi.
Presenta
enterocolitis,
fiebre, malestar general, cefalea y artromialgias.
Al examen físico se destaca una bradicardia
relativa para el grado de hipertermia,
hepatosplenomegalia
(en más del
50% de los casos).
En el laboratorio raramente encontramos pancitopenia
(8%),
alteración de las enzimas hepáticas y proteinuria
leve.
No hay correlación entre los cambios en la MO, la
severidad de la enfermedad y la evolución clínica
El diagnóstico se obtiene por medio de los
cultivos y
aglutininas frente al antígeno somático O.
Dados los resultados negativos
y la clínica no compatible, creo que esta no es la
causa más probable de la hipoplasia de MO.
Brucelosis:
Zoonosis
producida por las bacterias del género Brucella.
Comienzo subagudo
con fiebre, escalofríos, sudación profusa de olor
característico, cefalea, quebrantamiento general y
artromialgias.
En el examen físico encontramos
hepatomegalia
(50%),
esplenomegalia
(30%)
y adenopatías
(15%).
En el laboratorio
anemia en el 10% y leucopenia en el 50%
El diagnóstico se obtiene por cultivo y dosaje de
Ac frente a la cadena O del lipopolisacárido de la
membrana externa. Al igual que la etiología
precedente, creo que se la podría descartar.
Manejo del Neutropénico Febril
Ante fiebre > 38ºC o smas sistémicos de infección,
de inmediato se deben tomar cultivos y comenzar con
ATB empíricos. No se debe esperar encontrar signos
de inflamación ya que estos habitualmente no están
presentes.
Inicialmente se deben solicitar hemocultivos
seriados, urocultivo e hisopado faríngeo
Si presentase diarrea se debe solicitar coprocultivo
y detección de toxina para Cl. Difficile.
El estudio de la MO no es de rutina, pero muchas
veces sirve para diagnosticar patógenos
intracelulares, sobre todo en los HIV positivos.
Otras fuentes de la fiebre que se deben considerar
son: los virus, hongos y protozoos
La elección de los antimicrobianos depende del
riesgo del paciente. Se deben elegir los
bactericidas y a dosis máximas.
Siempre es necesario evaluar la necesidad del
agregado de Vancomicina y Anfotericina
Se lo debe continuar hasta varios días posteriores a
la resolución de la infección y un recuento > 500
neutrófilos/mm3 .
Conclusión:
Diagnóstico:
Hipoplasia medular reactiva a un cuadro viral,
probablemente parvovirus, CMV o VEB, para lo cual
solicitaría las Ig M específicas para cada una a fin
de corroborar la etiología. Dada la resolución de la
neutropenia y de la fiebre se podría optar por la
suspensión de los antibióticos.
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