Presentación del caso clínico

Dra. Otal, Micaela

Enfermedad actual:
Paciente de 58 años de edad con antecedente de estenosis aórtica severa y cirugía de recambio valvular reciente, que complicó en el postoperatorio con mediastinitis y bacteriemia por S. aureus sensible a meticilina. Inicia 7 días previos a la consulta con un síndrome febril. Se interpreta como secundario a faringoamigdalitis por lo que inicia tratamiento con Amoxicilina- ácido clavulánico, persistiendo febril tras una semana de tratamiento antibiótico. Refiere además, del mismo tiempo de evolución, dehiscencia de punto de sutura de herida quirúrgica con secreción serohemática, dolor y tumefacción a dicho nivel.
Trae a la consulta un análisis de laboratorio con un RIN de 18, sin signos de sangrado evidentes.
Se decide su internación para estudio y tratamiento.

Antecedentes personales:

• Hipertensión arterial. Realiza tratamiento con enalapril y atenolol.
• Accidente cerebrovascular isquémico, hace cuatro años, sin secuelas neurológicas.
• Estenosis aórtica severa diagnóstico en octubre del 2013 en contexto de episodio sincopal.
• Cirugía de recambio valvular aórtico dos meses previos al ingreso con colocación de prótesis valvular mecánica. Presenta múltiples complicaciones durante el postquirúrgico, entre ellas:
• Derrame pericárdico con requerimiento de drenaje del mismo.
• Fibrilación auricular: que revierte tras la administración de amiodarona.
• Mediastinitis: con requerimiento de drenaje mediastinal.
• Bacteriemia por Staphilococo aureus sensible a meticilina.              

Realiza tratamiento con cefazolina por cuatro semanas, continuando al alta con cefalexina        vía oral completando seis semanas de tratamiento antibiótico. Hemocultivos de control       negativos.

• Tabaquista de dos paquetes de cigarrillos por día desde hace 40 años.
• Medicación actual: acenocumarol (2 mg/día); furosemida (20 mg/día); atenolol (25 mg/día); enalapril (5 mg/día).

Examen Físico:
Paciente vigil, orientado en tiempo, espacio y persona. Impresiona levemente enfermo.

Signos vitales: PA: 100/60 mmHg, FC: 72  lpm,  FR: 18 rpm, Tº: 38ºC.

Cabeza y cuello: Conjuntivas rosadas, escleras blancas. Pupilas isocóricas reactivas. Movimientos oculares espontáneos. Fosas nasales permeables, sin secreciones ni epistaxis. Conducto auditivo externo permeable, sin otorrea ni otorragia. Mucosas húmedas. Cuello cilíndrico simétrico. No palpo adenopatías ni tiroides, pulsos carotídeos simétricos, sin soplo.
Tórax: Diámetro anteroposterior conservado. Presenta cicatriz quirúrgica medial (esternotomía) con protrusión de tejidos blandos y secreción serohemática (Imágenes 1 y 2). Columna sin desviaciones. Puño percusión bilateral renal negativa.

Ap. cardiovascular: Ruidos normofonéticos con click de cierre de válvula protésica, soplo sistólico 3/6, polifocal. No ausculto R3 ni R4.

Aparato Respiratorio: Respiración costoabdominal sin tiraje ni reclutamiento. Expansión de bases y vértices conservada. Se auscultan aislados roncus y sibilancias espiratorias bilaterales.

Abdomen: Plano, presenta cicatrices de drenajes (mediastinal y pericárdico) previos en región epigástrica. No presenta circulación colateral. Blando, depresible, indoloro. No palpo visceromegalias. Timpanismo conservado. RHA conservados, sin soplos.
Miembros: Tono, trofismo y temperatura conservados. Pulsos conservados. Ausencia de adenopatías. Esbozo de edema en miembros inferiores.

Neurológico: Funciones superiores conservadas. Signos meníngeos negativos. Pares craneales conservados. Respuesta plantar flexora bilateral. Sin flapping ni rueda dentada. No presenta déficit motor ni sensitivo a nivel de miembros.

Genitales: testículos en bolsa. Sin lesiones en pene ni escroto.

Estudios complementarios:

Orina completa: pH: 6, Densidad: 1035, Leucocitos: 2. Hematíes: 3. 1 Cilindro hemático por campo.

Radiografía de tórax frente y perfil: Índice cardiotorácico aumentado de tamaño. No se observan lesiones pleuroparenquimatosas. Fondos de saco costodiafragmático libres. Se evidencian elementos de densidad metal a nivel cardíaco y esternal. (Imágenes 3 y 4).

Electrocardiograma: Ritmo sinusal. Frecuencia cardíaca: 60. AQRS: +10 QRS: 0.08 seg P: 0.08 seg (Doble lomo) PR: 0.20 seg QT: 0.40 seg. Aisladas extrasístoles ventriculares.

Tomografía computarizada  de tórax: Signos de enfisema subpleural y centrolobulillar bilateral a predominio biapical (Imagen 5). Engrosamiento bronquial bilateral. Sin derrame pleural. Cardiomegalia. Válvula protésica. Estructuras mediastinales no megálicas a excepción de una de ellas de 15 mm a nivel pretraqueal bajo. Reticulación de la grasa mediastinal y pericárdica leve. Esternotomía con engrosamiento de tejidos blandos adyacentes y reticulación de los tejidos blandos superficiales. Se observan dos imágenes redondeadas hipodensas en hígado, la de mayor tamaño de 26 mm en segmento VII en probable relación a quiste. En bazo, dos imágenes hipodensas redondeadas de bordes irregulares en segmentos superior e inferior, siendo la primera de mayor tamaño (21 x 17 mm) en posible relación a trastorno perfusional. (Imágenes 6 y 7) Quistes pequeños en valva anterior y posterior de riñón derecho de 10 mm.
Coagulograma especializado (día 2 de internación): Tiempo de Protrombina: 12,5 seg; Tasa: 80%; RIN: 1,14; KPTT: 39 seg; Fibrinógeno: 395.
Ecocardiograma transtorácico: Dilatación leve de ventrículo izquierdo. Hipertrofia excéntrica leve. Movimiento anormal del septum interventricular. Función sistólica de ventrículo izquierdo normal. Dilatación leve de aurícula izquierda y raíz aórtica. Válvula protésica con excursión conservada. A nivel válvula mitral y tricuspídea no se observan imágenes compatibles con vegetaciones. Leve insuficiencia mitral. Regurgitación tricuspídea leve.
Citofisicoquímico  de líquido cefalorraquídeo: limpio, incoloro. Glucorraquia: 0,65 g/l; Proteínas: 0,84 g/l; Pandy: +; Recuento de Elementos: 4 /mm3. Ácido Láctico: 26.7 mg/dl.
Hemocultivos (3 de 4): Cocos Gram (+) tipo Estafilococo.
Tomografía de cráneo con contraste (48 horas posteriores al evento neurológico): no se visualizan colecciones hemáticas extra ni intraaxiales. Se observan múltiples áreas hipodensas corticosubcorticales a nivel occipital izquierdo, frontoparietal derecho, frontal derecho y occipital izquierdo, redondeadas que no ejercen efecto de masa ni refuerzan tras la administración del contraste endovenoso compatibles con lesiones isquémicas de evolución aguda – subaguda. Línea media centrada. Cisternas basales permeables. Persiste área hipodensaparieto temporal derecha de característica secuelar. (Imágenes 8, 9 y 10)
Evolución:
Al ingreso al hospital por constatarse un RIN de 18 sin sangrados evidentes se administra vitamina K vía oral, 5 mg. Al segundo día de internación, se realiza un coagulograma espacializado obteniéndose un valor de RIN de 1,14 por lo que se decide el inicio de anticoagulación con enoxaparina.
Tras 48 horas de internación el paciente evoluciona febril instaurando de manera súbita afasia de expresión y paresia braquial derecha +4/5, sin otro foco motor ni sensitivo.
Con sospecha de evento cerebrovascular embólico se decide la suspensión de la anticoagulación y la realización de una tomografía de cráneo evidenciándose inicialmente asimetría de hemisferios cerebrales con mínimo borramiento de surcos a predominio izquierdo. Se toman muestras para hemocultivos (tres), se realiza una punción lumbar e inicia tratamiento con vancomicina y rifampicina.
Luego de 12 horas de dicho evento, el paciente presenta remisión parcial del foco neurológico, con franca mejoría clínica y hemodinámicamente estable.
Se repite tomografía de cráneo con contraste donde se evidencian múltiples focos de isquemia aguda.
Se obtiene desarrollo de estafilococos en hemocultivos.
Continúa tratamiento con heparina profiláctica, y vancomicina-rifampicina endovenoso.
Estudios pendientes:

• Ecocardiograma transesofágico.
• Cultivo bacteriológico, micológico y PCR virales (VEB, CMV, VHS I y II) de LCR.
• Tipificación y antibiograma de estafilococo aislado en hemocultivos.