Presentación del caso clínico

Dra. Giorgina Lionello

Enfermedad actual:                                                                    
Paciente de 56 años, insuficiente renal crónica (IRC) consulta por cuadro de 2 semanas de evolución, caracterizado por aumento progresivo de la intensidad de lumbalgia habitual con irradiación a miembros inferiores a predominio derecho. 48 hs previas al ingreso presenta  debilidad en ambos  miembros inferiores que dificulta la deambulación. De 12 hs de evolución agrega registros febriles. Cabe destacar que el interrogatorio fue realizado a familiares, ya que el personal de salud desconoce idioma de la paciente. 

Antecedentes personales:

• Procedencia: Haití.
• Signos de depresión, imposibilidad de comenzar tratamiento psicoterápico por diferencias idiomáticas entre personal de salud y paciente.
• IRC en hemodiálisis trisemanal desde hace seis meses. Presenta fístula arterio-venosa braquial derecha.
• Diabetes tipo II, realizó tratamiento con insulina, suspende por presentar registros de glicemia normales.
• Hipertensión arterial, en tratamiento con nifedipina retard 20 mg/día.
• Niega tabaquismo, consumo de sustancias.
• Niega alergias medicamentosas.
• Curso internación 3 meses atrás por cuadro compatible con espondilodiscitis. Se realizó RMI de columna lumbosacra que informa alteración en la intensidad de la señal del disco intervertebral de L2-L3 y de platillos vertebrales con irregularidad de superficies articulares que refuerza tras contraste endovenoso compatible con etiología inflamatoria-infecciosa. No se aislaron gérmenes en hemocultivos ni cultivos de punción bajo TAC de lesión vertebral. Se indicó tratamiento antibiótico con vancomicina y ceftazidima por 6 semanas.

Examen físico
Paciente vigil, orientada en tiempo, espacio y persona. Impresiona moderadamente enfermo
Signos vitales: PA: 150/100 mmHg, FC: 92  lpm,  FR: 16 rpm, Tº: 37,7ºC. Saturación: 96% (FiO2 :21%)
Cabeza y cuello: normocéfalo, alopecia. Conjuntivas rosadas,  escleras blancas. Pupilas isocóricas, reactivas y simétricas. Movimientos oculares extrínsecos completos. Puntos sinusales negativos. Fosas nasales permeables, sin secreción ni epistaxis. Conducto auditivo externo, sin secreción ni otorragia. Trago negativo. Orofaringe rosada, sin lesiones. Mucosas húmedas. Faltan piezas dentarias. Cuello cilíndrico simétrico. Ingurgitación yugular de 2/6 con colapso inspiratorio. Pulsos carotideos simétricos, sin soplos. No palpo tiroides, ni adenomegalias.
Tórax: Diámetro anteroposterior conservado, sin cicatrices.
Región dorsal: Lesiones puntiformes cicatrizales a nivel lumbar. Columna sonora, sin desviaciones. Espinopalpación en región lumbar positiva, dolor a la palpación de músculos paravertebrales. Puño percusión negativa bilateral
Ap. cardiovascular: No observo latidos patológicos. No se palpa frémito, ni latidos patológicos. Ruidos normofonéticos  sin soplos, no ausculto R3 ni R4.
Ap. Respiratorio: Respiración costoabdominal, sin tiraje ni  reclutamiento. Vibraciones vocales respetadas. Murmullo vesicular levemente disminuido sin ruidos agregados.
Abdomen: globuloso,  sin cicatrices ni circulación colateral. Blando, depresible e indoloro. Hígado  no se palpa. No palpo bazo. Timpanismo conservado. RHA conservados, sin soplos. Puño percusión negativa bilateral.
Miembros: Tono y fuerza disminuidos, trofismo, pulsos y temperatura conservados. No se palpan adenomegalias ni edemas. Fistula AV en brazo derecho.
Neurológico: Funciones superiores impresionan conservadas, de difícil evaluación. Pares craneales, sensibilidad conservada. Paraparesia 2/5 en ambos miembros inferiores.  Signos meníngeos negativos. Respuesta plantar flexora bilateral indiferente. Sin flapping ni rueda dentada.

Exámenes complementarios:
Laboratorio:

ECG: Ritmo sinusal. FC: 90. T negativas en AVL, V1, V2, V4, V5, V6.

RMI de columna lumbosacra con contraste endovenoso (3 meses previos al ingreso): alteración de la intensidad de la señal del disco intervertebral de L2-L3 y de platillos vertebrales inferior de L2 y superior de L3, con irregularidad de superficies articulares (Imagen1). Presenta refuerzo tras la administración de contraste que se extiende alterando la intensidad de la señal de psoas izquierdo. Deshidratación discal L2-L3, L3-L4, L4-L5. Aumento de espesor de espacio prevertebral leve desde L2 a L4. Disco vertebral de L2-L3 que ocupa la porción inferior del neuroforámen a izquierda con compromiso de raíz respectiva. Protusiones discales L3-L4, L4-L5.

RMI (informe verbal): hiperintensidad a nivel de disco y cuerpos vertebrales de L2 y L3 con expansión hacia canal medular, compatible con proceso infeccioso-inflamatorio, absceso epidural pequeño con afectación de musculo psoas a predomino izquierdo (Imágenes 2, 3, 4 y 5).

Evolución:
Requiere tratamiento con opioides para el control del dolor. Mejora parcialmente con el mismo permitiendo la movilidad de los miembros inferiores.
Se toman hemocultivos seriados, se toma conducta antibiótica expectante a la espera de resultados de los cultivos.
Se solicita evaluación a los servicios de neurocirugía y traumatología para valorar la posibilidad de resolución quirúrgica del proceso.

Estudios pendientes:

• Informe definitivo de RMI.
• Hemocultivos (6).
• Ecocardiograma.