Discusión del caso clínico

Dra. Claudia Bellagamba

Nos encontramos ante un paciente de 37 años, etilista de jerarquía, con diagnóstico reciente de HIV con bajo recuento de CD 4 y con reciente inicio de tratamiento antiretroviral, que presenta síndrome febril prolongado constatándose adelgazamiento, hepatoesplenomegalia, bicitopenia, alteraciones del hepatograma y elevación de reactantes de fase aguda.

Como interrogantes planteo:

• ¿Cuál podría ser la causa del síndrome febril en este paciente?
• ¿Cómo podemos interpretar los signos, síntomas y alteraciones analíticas que presenta?
• ¿Cómo continuar el estudio escalonado del cuadro de fiebre de origen desconocido (FOD)?
• ¿Cuándo debería realizarse el inicio del tratamiento antirretroviral en este paciente y qué otras medidas terapéuticas podemos instituir?

Como sabemos la definición de Petersdorf y Beeson  (1) establecía en 1961 el diagnóstico de FOD en:

• Presencia de fiebre> 38.3ºC en varias ocasiones.
• Duración de la fiebre por al menos 3 semanas.
• Diagnóstico no filiado tras una semana de internación.

En 1991 Durack y Street (2) propusieron una modificación de dicha definición subclasificando los pacientes con FOD en 4 grupos:

• FOD clásica.
• FOD nosocomial.
• FOD en neutropenia.
• FOD en HIV, pudiendo definir esta última entidad en presencia de fiebre > a 38.3ºC en pacientes con serología positiva para el virus de la inmunodeficiencia humana que presentan fiebre durante 4 o más semanas o persisten sin diagnóstico tras de 3 días de internación.

Como sabemos existen incontables causas de FOD que pueden ser agrupadas en categorías; haré hincapié sólo en aquellas que me resulten de mayor importancia por su frecuencia y/o severidad en relación con el cuadro clínico del paciente.

• Enfermedades infecciosas: son variadas y suelen encontrarse en la mayoría de las series como primera causa de FOD. Para facilitar el estudio podemos agruparlas en:
• Bacterianas: si bien son causa frecuente de fiebre en pacientes HIV, su frecuencia disminuye en pacientes HIV con FOD; en este caso en particular se han descartado las infecciones bacterianas más frecuentes (neumonía adquirida de la comunidad, infección urinaria, artritis u osteomielitis, meningitis, etc.) debido a ausencia de manifestaciones clínicas compatibles, negatividad de cultivos bacteriológicos, ausencia de respuesta ante el inicio de tratamiento antibiótico de amplio espectro. La sífilis representa una causa importante de FOD, alejado en este paciente por presentar VDRL no reactiva.

Sin embargo creo necesario hacer mención a infecciones de curso clínico más insidioso y que ofrecen mayores dificultades diagnósticas como podrían ser los abscesos abdominales y pelvianos, prostatitis crónica, sinusitis y endocarditis. Si bien pienso que estos diagnósticos se encontraban alejados, creo que fue correcto considerarlos y en consecuencia realizar TC con contraste y ecocardiograma a fin de rechazar dichos diagnósticos.

• Micobacterias: en segundo lugar me planteo la posibilidad de encontrarnos frente a una infección por Micobacterias, lo cual representa hasta el 80% de las causas de FOD en distintas series, estando representadas en su mayor parte por la infección por Micobacterium tuberculosis y continuando por el complejo MAC. Creo importante tener en cuenta este diagnóstico por la alta prevalencia de la enfermedad a nivel mundial y más aún en nuestro medio; sin embargo el paciente no presenta semiología respiratoria, alteraciones radiológicas y no se detectó el bacilo en médula ósea, ni se ha constatado un patrón de granulomatosis en ninguna de las muestras tomadas hasta el momento; si bien no presenta evidencia de diagnóstico de estas enfermedades no podemos prima facie descartarlas.
• Virales: creo que el tiempo de evolución y las características clínicas del paciente alejan la mayoría de las causas virales; voy a centrarme en la propia infección por HIV. Como sabemos la primoinfección  por HIV puede presentarse como un cuadro mononucleosiforme con síndrome febril, poliadenopatías, hepatoesplenomegalia, rash, náuseas y vómitos, cuadro que podría ser similar al que presenta nuestro paciente, pero no pareceríamos encontrarnos cronológicamente en este momento evolutivo de la enfermedad. Sin embargo existe otra etapa de la enfermedad en la cual sin la presencia de enfermedades marcadoras de inmunodepresión profunda, podemos encontrar signos y síntomas como síndrome febril prolongado, malestar general, pérdida de peso, anemia, trombocitopenia, linfadenopatías, hepatoesplenomegalia, tos seca persistente, diarrea, muguet oral, ansiedad-depresión, polineuropatías. Creo que esta podría ser una explicación para la fiebre, cuyo diagnóstico será de exclusión y evaluando la respuesta al tratamiento antirretroviral.  Del mismo modo se ha planteado la recurrencia de los síntomas de primoinfección en pacientes con largo tiempo de evolución de la enfermedad que discontinúan el tratamiento antirretroviral. (3-9)

Asimismo creo importante tener el cuenta al CMV como agente causal en el cuadro del paciente; si bien como principales manifestaciones de esta infección solemos observar la retinitis, neumonitis y cuadros gastrointestinales, los cuales fueron descartados en este paciente, no debemos olvidar que en algunos pacientes HIV, especialmente ante bajo recuento de CD4, el CMV puede desarrollarse de una forma aguda con fiebre, malestar general, mialgias, artralgias, alteración de la función hepática, leucopenia y trombocitopenia; asimismo pueden presentarse varios tipos de lesiones cutáneas, úlceras crónicas, erupciones maculares hiperpigmentadas en muslos, como las que presenta nuestro paciente, por lo cual creo que este es otro diagnóstico a tener en cuenta.

• Parasitarias: las infecciones parasitarias más frecuentes en pacientes HIV son las parasitosis intestinales,  toxoplasmosis cerebral y leishmaniasis visceral. Ésta última si bien no de alta prevalencia en nuestro medio debe ser tenida en cuenta; puede presentarse como un síndrome febril prolongado, asociado a astenia pérdida de peso y malestar general, hepatoesplenomegalia, anemia, leucopenia, plaquetopenia, cuadro clínico compatible con el de nuestro paciente. La tríada fiebre – pancitopenia- hepatoesplenomegalia están presentes en el 75% de los casos de leishmaniasis visceral. En casos menos frecuentes ha sido identificado dicho parásito en forma diseminada en miocardio, médula, suprarrenales, piel, hígado y bazo. Creo que es un cuadro posible pero menos probable, dada la epidemiología de nuestro país. Me pregunto si podemos considerar encontrarnos frente a un cuadro de Toxoplasmosis diseminada; el paciente tiene muy bajo recuento de CD4 e imágenes compatibles, aunque sabemos que no son frecuentes manifestaciones sistémicas como las observadas en este caso en pacientes que padecen esta enfermedad y retomaré este punto luego; si bien planteo este diagnóstico como muy probable causa de las imágenes en SNC pongo en duda su papel en el cuadro general del paciente. En una serie francesa de 199 pacientes VIH positivos, la prevalencia de toxoplasmosis extracerebral entre 1990-1992 se situó entre 1,5-2 % (ojos 50%, pulmón 26%, dos o más sitios 11%, corazón, médula ósea y sangre periférica 3% cada uno) (33). Se han descrito también casos aislados de afectación faringea, gástrica, intestinal, piel, ganglios linfáticos, corazón y vejiga. Sin embargo, un estudio necrópsico sugiere que la afectación patológica de la toxoplasmosis puede ser mucho más amplia que las manifestaciones clínicas que produce, encontrando las localizaciones extracerebrales más comunes en el corazón (91%), pulmones (61%) y páncreas (26%) (34)
• Fúngicas: la candidiasis sistémica es poco frecuente en pacientes infectados por el HIV, siendo más frecuente en otros tipos de inmunodepresión en su forma hepatoesplénica, cutánea, pulmonar, en SNC o cardíaca; si bien debe considerarse no creo que sea el caso de nuestro paciente, situación similar a la de la criptococosis diseminada, que como sabemos tiene su localización más frecuente en SNC y con menor frecuencia pulmonar y cutánea. En tercer lugar creo que es indispensable analizar la posibilidad de una histoplasmosis, dada la frecuencia con que esta enfermedad se desarrolla en nuestro medio y los hallazgos clínicos compatibles con la enfermedad que presenta nuestro paciente, síndrome febril prolongado, afectación del estado general, hepatoesplenomegalia, lesiones cutáneas, asociado a una analítica muy compatible con la que presenta nuestro paciente con anemia, leucopenia, aumento de los reactantes de fase aguda y alteraciones del hepatograma. Por último tengamos en cuenta que Pneumocystis jirovecii puede tener si bien no es frecuente manifestaciones extrapulmonares, incluyendo médula ósea, bazo, suprarrenales, hígado entre otros órganos
• El segundo gran grupo de enfermedades se trata de las  neoplasias como causa de FOD; como sabemos en FOD en HIV esto suele ser menos frecuente que en FOD clásica; sin embargo siempre debe ser tenido en cuenta. Creo que se encuentra alejada la posibilidad de una neoplasia de órgano sólido y planteo como principal posibilidad el diagnóstico de una neoplasia hematológica, principalmente linfoma, y en segundo lugar el posible desarrollo de un sarcoma Kaposi. Dentro de los linfomas podemos mencionar como más frecuentes los linfomas no Hodgkin, y en este caso resulta relevante tener en cuenta las manifestaciones extranodales, entre las cuales podemos encontrar fiebre, pérdida de peso y esplenomegalia, así como también la presencia de citopenias con mayor frecuencia que en la población general, los cuales presenta el paciente asociado a gran cantidad de adenopatías de rango no megálico.  El sarcoma Kaposi si bien se caracteriza por lesiones cutáneas, puede presentar también lesiones extra- cutáneas, pudiendo hallarse en contexto de pérdida de peso, linfadenopatías, esplenomegalia, anemia, diarrea crónica, por lo que debería ser tenido en cuenta en este paciente.
• Las enfermedades del tejido conectivo, si bien frecuentes como causa de FOD clásica no cobran la misma jerarquía en pacientes HIV; sólo creo relevante un breve comentario de la enfermedad de Still, desorden inflamatorio sistémico inmunomediado, poco frecuente de etiología desconocida. Tiene a favor de esta patología la fiebre, mialgias, hepatoesplenomegalia, anemia, aumento de la VES. Cumple en los criterios de Cush uno mayor y 2 menores pero de los criterios de Yamaguchi no alcanzaría a cumplir los criterios diagnósticos, considerando asimismo que el rash que presenta el paciente no sería del todo compatible con las lesiones características. Otras conectivopatías parecen más alejadas en este caso. (17-18)
• Las causas metabólicas, tóxicas, farmacológicas y misceláneas si bien posibles parecen muy poco probables en este paciente, por lo cual no me explayaré en el desarrollo de las mismas.

Recordemos que en FOD en HIV, tiene importante influencia el lugar en donde se realicen las distintas series; así en series realizadas en EEUU predominan las infecciones por MAC (31%), encontrándose la infecciones por Histoplasma y TBC varios escalones alejados (7%), mientras que en series realizadas en España Tuberculosis se encuentra a la cabecera con el 50 %, seguida de Leishmaniasis visceral, mientras que el complejo MAC se encuentra en cuarto lugar con 7,5%. Mathurin en su trabajo de Fiebre de origen desconocido en pacientes infectados con el virus de la inmunodeficiencia humana publicado en la revista Medicina de Buenos Aires expone asimismo estos hallazgos comparando series de Argentina, España y Francia, siendo un hallazgo a destacar la importancia de Histoplasmosis y TBC en nuestro medio como causa de FOD, a diferencia de lo observado en otras series a nivel mundial. Sobre un total de 435 episodios de FOD evaluados en 9 series revisadas originadas en EE.UU., España, Francia, Argentina fue posible realizar un diagnóstico en 373 casos (86%). Los diagnósticos principales fueron: tuberculosis (31%), micobacterias atípicas (15%), leishmaniasis visceral (8%), PCP (5%), infección por citomegalovirus (4%), linfoma no Hodgkin (4%), histoplasmosis diseminada (3%) y criptococosis diseminada (2%). (10-16)
Recordemos que en el estudio del paciente HIV con FOD debemos realizar:

• Historia clínica minuciosa: antecedentes personales y familiares, medicación habitual, viajes, actividad laboral, exposición a tóxicos ambientales, alergias, hábitos.
• Examen Físico exhaustivo.
• Laboratorio de rutina con hemograma, función renal, pruebas de función hepática, reactantes de fase aguda, orina completa.
• Serologías para gérmenes específicos según el caso.
• Cultivos: hemocultivos, urocultivo, coprocultivo, esputo, entre otros.
• Rx Tórax.
• Ecografía abdominorrenal.
• Estudios más complejos, costosos e invasivos, dependiendo de las características de cada paciente.

Sólo puntualizaré acerca de la utilidad de las técnicas de medicina nuclear; ocupan un rol controvertido en el estudio de la FOD principalmente porque, si bien son capaces de obtener una imagen de todo el cuerpo y detectar procesos inflamatorios y tumorales, no son lo sensibles y específicas que deberían ser en el contexto del estudio de una fiebre prolongada. Más precisamente, la sensibilidad del tecnecio, indio-111 y galio son en promedio 50%, 60% y 67%, respectivamente, mientras que la especificidad más alta es para el tecnecio (93%) y del 70-75% para el resto.
El nuevo radiomarcador 2-[18F]fluoro-2-desoxi-D-glucosa (FDG) tiene la capacidad de ser captado por los transportadores de glucosa (GLUT-1 y 3) de la membrana plasmática, receptores que aumentan exponencialmente su expresión en células inflamatorias y tumorales. Con este radionúclido, la sensibilidad de la tomografía por emisión de positrones (PET-FDG) alcanza el 80-85%, siendo su especificidad cercana al 100%. Otras ventajas de este estudio es la obtención rápida del resultado (en 2 horas), relativamente inocuo (irradia la mitad o menos que una TAC convencional), la excelente resolución espacial y la adecuada localización del sitio afectado).
Pocos estudios han evaluado el uso de la PET-FDG en la FOD pero los resultados son muy alentadores. En dos trabajos recientes, la PET-PDG realizado luego de los estudios serológicos e imágenes habituales (radiografía, ecografía, TC), permitió el diagnóstico en el 33% y 46% de los pacientes estudiados. En uno de estos trabajos, en los pacientes que quedaron sin diagnóstico (54%) las causas de FOD fueron fármacos o la fiebre se autolimitó espontáneamente; por lo tanto, los autores concluyeron que la PET-PDG tiene un valor predictivo negativo para patología inflamatoria/infecciosa/tumoral del 100%. Ciertos autores recomiendan actualmente la realización de TC de tórax y abdomen en la evaluación de FOD, reservando el PET para situaciones seleccionadas, en que no se hallen pistas orientativas (31). En un estudio en que se evaluaron 48 pacientes con FOD; el diagnóstico final fue de infección local en 9 casos, sistémica en 5, enfermedad inflamatoria no infecciosa en 11, neoplasia en 3 y fiebre por drogas 1. Se realizaron 27 PET, en los que se demostró aumento de captación en determinados focos en el 81% de los casos, siendo útil para la orientación topográfica aunque no etiológica en la mayoría de los casos (32).
Teniendo en cuenta el precepto “go where the Money is”, actualmente en transición a un nuevo concepto conocido como “potencially diagnostic clues” creado por el grupo de trabajo de Nijmegen en Holanda; ambas frases tratan de ir en búsqueda de la etiología de la FOD según los síntomas y signos en cada paciente en particular y no en protocolos generales de estudios escalonados.
Me pregunto entonces qué signos o síntomas podrían resultar orientativos en este paciente a fin de saber en qué dirección dirigir los exámenes complementarios; presenta fiebre, astenia, malestar general y mialgias, síntomas muy inespecíficos, por lo cual inicialmente los omitiría. Asimismo presentó proctorragia, la cual luego de realizarse la videocolonoscopía resultó explicada por la presencia de hemorroides. La presencia de muguet oral y disfagia se encuentran en probable relación con la presencia de candidiasis esofágica, en mejoría luego de completar tratamiento.
En cuanto a las lesiones cutáneas en pacientes HIV son variadas, frecuentes (hasta el 80 a 90%) y manifestación posible de muchas enfermedades, entre ellas las mencionadas (infecciones estafilocóccicas, estreptocóccicas, sífilis, micobacterias, angiomatosis bacilar, virus, criptococosis -10% úlceras, nódulos, pápulas, pústulas, lesiones que imitan carcinoma escamoso; Histoplasmosis- 10%, úlceras, nódulos, pápulas, pústulas, placas, vesículas; blastomicosis- pápulas, pústulas, úlceras, lesiones verrucoides, Pneumocystis –macular, papular, polipoide, nodular; coccidiomicosis, esporotricosis; escabiosis; leishmaniasis (macular, papular, nodular,) neoplasias Sarcoma Kaposi;  la misma infección por HIV, fármacos.(25-29) La biopsia de piel es un examen histopatológico muy  informativo,  a fin de discernir el origen de las lesiones cutáneas. Se reporta en algunas revisiones que estos exámenes cutáneos junto con los cultivos de las lesiones de piel pueden diagnosticar hasta 70 % de los casos de histoplasmosis  (30), por lo cual creo que por el momento deberíamos esperar los resultados de dichos estudios.
Asimismo el paciente presenta bicitopenia, por lo cual fue correcta la realización de la PAMO, la cual no arrojó resultados significativos.
Me planteo entonces si el conjunto de hepatomegalia, elevación de las transaminasas y enzimas de colestasis podrían estar en relación con la hepatopatía crónica del paciente de probable causa alcohólica versus viral. Me atrevo a poner en duda el diagnóstico de cirrosis: sabemos que éste es histológico pero habitualmente se realiza por parámetros clínicos a saber:

• Signos de hipertensión portal: el paciente presenta esplenomegalia pero ¿Podemos atribuirla solo a Hipertensión portal, sin la presencia de otros hallazgos compatibles?
• Plaquetopenia: el paciente nunca presentó < 100000/mm3.
• Hipoalbuminemia y leve prolongación del TP: pueden ser debidos a malnutrición.
• La elevación de TGO 2 veces mayor a TGP y el cociente GGT/FAL >2.5 sugieren el origen alcohólico de dicha alteración.

Me planteo como interrogante si estos hallazgos se deben a la hepatopatía crónica de base o son una manifestación más de la enfermedad actual; y en cuanto al diagnóstico de VHB creo que es necesario obtener el valor de carga viral, por la posibilidad de virus mutante versus un falso positivo del test, aunque creo que probablemente se trate de un falso positivo y no tenga inferencia en la discusión del caso.
En este momento me replanteo la posible realización de una biopsia hepática; en este punto algo controversial me detendré un momento para justificar mi elección. Si bien como se detalló previamente el paciente tiene probablemente una hepatopatía crónica en estadio cirrótico, varios síntomas no corresponden con este cuadro; la bibliografía a nivel mundial avala la realización de una biopsia hepática en estos casos, el paciente no presenta contraindicaciones para dicho procedimiento, el riesgo de complicaciones es relativamente bajo y podría resultar útil para continuar el estudio no sólo de la etiología de la FOD, sino también de la hepatopatía de base, conociendo las limitaciones del procedimiento creo que podría resultar de utilidad, y no dudaría en realizarla a la brevedad o en forma diferida.
Como complicaciones principales se ha descripto dolor en el  33%, hemorragia intraperitoneal 0.16-0.32%,  peritonitis biliar 0.06-0.09%, perforación de vesícula 0.117%, perforación intestinal 0.044%, sepsis o formación de abscesos 0.088%, hematoma intrahepático 0.059%, hemotórax o enfisema subcutáneo 0.014-0.35%, ruptura de aguja de biopsia 0.059%, muerte 0.12%  (21)
Por último una mención a las manifestaciones endócrinas en pacientes HIV: la insuficiencia suprarrenal puede presentarse como causa de fiebre asociado a astenia, anorexia, hipotensión, hiperpigmentación, hiponatremia e hiperpotasemia. De todas las alteraciones endócrinas en pacientes HIV, la insuficiencia suprarrenal fue una de las más estudiadas al comienzo de la epidemia de HIV, debido a su alta incidencia en pacientes críticos infectados; las cápsulas suprarrenales se afectan con frecuencia por diversas enfermedades oportunistas o por neoplasias en estos pacientes. Ha sido confirmada la elevadísima incidencia de afectación suprarrenal por CMV, detectándolo en casi el 50% de los pacientes con infección por el VIH y afectación suprarrenal. En otros estudios, estas glándulas son el tercer órgano más afectado por el CMV, después de los pulmones y el tracto intestinal. La tuberculosis, toxoplasmosis, criptococosis, linfomas o sarcoma de Kaposi también pueden provocar un cuadro similar a la adrenalitis. El diagnóstico diferencial de la insuficiencia suprarrenal debe realizarse con procesos como el hipoaldosteronismo hiporreninémico o el síndrome de secreción inapropiada de ADH. El primero de ellos puede observarse en pacientes con infección avanzada por el VIH y, típicamente, se presenta con hiperpotasemia, generalmente acompañada de hiponatremia y ligera acidosis metabólica. Las concentraciones de ACTH y la respuesta del cortisol al estímulo con ACTH son normales, mientras que la renina y la aldosterona basales están disminuidas, y la respuesta de la aldosterona a la furosemida es inferior a la normal.  También debe tenerse en cuenta en este paciente con afectación de SNC una causa hipofisaria estructural que cause déficit parcial o total de las hormonas secretadas a este nivel, por lo cual sería necesario el dosaje de otras hormonas hipofisarias y probablemente una RMI de SNC. Los trastornos de la función hipofisaria no son muy frecuentes en los pacientes con infección por el VIH. En lo que se refiere a los trastornos de la hipófisis posterior o neurohipófisis, el síndrome de secreción inapropiada de ADH es más frecuente en estos pacientes.
La evaluación clínica y seguimiento de la insuficiencia suprarrenal en pacientes con enfermedad avanzada por el VIH puede resultar difícil cuando no se cumplen los criterios bioquímicos clásicos (cortisol inicial menor de 5 mg/dl y aumentos tras estimulación con ACTH menores de 7 mg/dl) y la sintomatología es inespecífica.
El tratamiento de la insuficiencia suprarrenal confirmada en pacientes VIH es básicamente el mismo que en otro tipo de pacientes. Puede emplearse como glucocorticoide la prednisona (5 mg por las mañanas y 2,5 mg por las tardes), y como mineralocorticoide, la fludrocortisona (0,1 mg/día).
El hipogonadismo está adquiriendo especial relevancia clínica en los varones VIH positivos, ya que alrededor de la mitad de los pacientes con infección avanzada presentan concentraciones de testosterona inferiores a las normales y manifestaciones clínicas, como disminución de la libido (67% de los casos) o impotencia (33% de los casos). Otras manifestaciones son pérdida del vello axilar y púbico, disminución del crecimiento de la barba, atrofia testicular, disminución de la calidad del semen y ginecomastia. En la mayoría (75%) de los casos se trata de un hipogonadismo hipogonadotropo, es decir, con concentraciones disminuidas de FSH y LH, y además con respuesta hipofisaria normal a la hormona liberadora de gonadotropinas; la prolactina suele estar aumentada.
En base a lo analizado hasta el momento sabemos actualmente que el paciente tiene imágenes en SNC compatibles con toxoplasmosis cerebral, a pesar de lo cual dudo que la causa de todo el cuadro este sólo en relación con esta etiología, que si bien puede causar fiebre entre el 40 y 70% de los casos según las series, es poco frecuente que se manifieste como síndrome mononucleosiforme, presentando en forma poco usual lesiones cutáneas, con rash macular eritematoso, maculopapular, purpúrico, eritema polimormo entre otros, observadas en < del 10% de los pacientes (21).
Creo que en este caso en el cual tenemos un diagnóstico muy probable podríamos detener la búsqueda de otras entidades pero siempre recordando que en múltiples oportunidades puede encontrarse más de una enfermedad simultánea y que la evolución y respuesta al tratamiento confirmarán o rechazarán el diagnóstico inicial como causa del síndrome febril. Esto ha quedado expuesto en múltiples estudios de FOD en HIV, en que  el síndrome febril fue en muchas oportunidades multicausal. En un trabajo publicado en Madrid se observó que en 11 pacientes se encontraban 2 enfermedades concomitantes como posible causa (19). Un estudio similar realizado en Boston, expone la identificación de la causa de la fiebre en el 80% de los casos, hallándose en 43/56 casos una única causa, mientras que en el 19% se hallaron múltiples etiologías. (2 causas en 10 casos y 3 causas en los 3 restantes) (20). En la revisión realizada por Mathurin se encontraron 5 casos con más de un agente etiológico.
Por todo lo expuesto propongo la continuación del tratamiento instaurado con estricto control clínico y analítico, y reevaluación imagenológica. En caso de progresión de las imágenes, persistencia de registros febriles o desarrollo de nuevos síntomas creo correcto realizar RMI de cráneo, punción lumbar, punción de seno paranasal, biopsia hepática y eventualmente evaluar la realización de PET como una posibilidad algo más alejada.
En cuanto al tratamiento a instituir creo importantes 3 pilares:
- El tratamiento antirretroviral: existen en la bibliografía reportes de síndrome de reconstitución inmune en pacientes HIV positivos sin tratamiento previo, que instauran simultáneamente o con un breve intervalo de tiempo ambos tratamientos; sin embargo estos son escasos, por lo cual no pueden realizarse recomendaciones en base a los mismos. Sin embargo sabemos que no es recomendable diferir por más de 4 semanas la terapia antirretroviral, aun en individuos con enfermedades oportunistas graves (ej. tuberculosis diseminada, criptococosis meningea, MAC). Por tal motivo creo correcto el inicio del tratamiento bajo supervisión estricta.
 - El tratamiento de la Toxoplasmosis cerebral con Pirimetamina, Sulfadiazina y Leucovorina. Continuar la administración de Prednisona, sin necesidad de realizar conticoides en mayores dosis (dexametasona 4mg c/6hs), dado que si bien presenta lesiones múltiples no se observa desviación de la línea media, ni deterioro neurológico o signos de HTE (24)
- El apoyo psicológico y social y los aspectos educativos a implementar durante la internación y luego de la externación a fin de asegurar la conciencia de la enfermedad y la importancia del tratamiento farmacológico, por tiempo muy prolongado, múltiples fármacos y efectos adversos de los mismos.
Bibliografía:

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(21) Unusual manifestation of cutaneous toxoplasmosis in a HIV-positive patient Fong, M.Y.1*, Wong, K.T.2, Rohela, M.1, Tan, L.H.3, Adeeba, K.3, Lee, Y.Y.3 and Lau, Y.L.1
(22) Indicaciones actuales de la biopsia hepática J. A. Solís Herruzo Servicio de Medicina del Aparato Digestivo. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid
(23) Fiebre de origen desconocido: revisión de 105 pacientes Revista Cubana de Medicina versión On-line ISSN 1561-302X Rev cubana med v.34 n.3 Ciudad de la Habana sep.-dic. 1995 Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras" Dr. Luis Alberto Cruz Peña, Dr. Héctor Rodríguez y Dr. Delfín Pérez Caballero.
(24) Cerebral Toxoplasmosis in Adult Patients with HIV Infection Suriya Jayawardena, Shantnu Singh, Olga Burzyantseva, Hillary Clarke.
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(30) INSTITUTO DE MEDICINA TROPICAL “PEDRO KOURÍ”.HOSPITAL CLÍNICO-QUIRÚRGICO “HERMANOS AMEIJEIRAS” Histoplasmosis con manifestaciones cutáneas en pacientes VIH/SIDA Dra. Anelys D. Pérez Molina, Dra. Ángela Gala González, Dra. María E. Rodríguez Barreras, Dra. Virginia Capó de Paz, Dra. Sonia Collazo Caballero y Lic. Carlos Fernández Andreu
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(35) Manifestaciones endocrinológicas Javier Colomina Rodríguez, María Jesús Moll Navarro, Antonio Guerrero EspejoServicio de Microbiología y Unidad de Investigación en Patología Infecciosa, Hospital de La Ribera, Alzira, Valencia
(36) CLINICAL PRACTICE ARTICLE Andrew R DiNardo1, Douglas Smoot Lewis1, Hoonmo L Koo, J Clay Goodman, Elizabeth Chiao, Roberto Andrade.