/  Rosario - Santa Fe - Argentina

Fecha de ingreso: 14/09/05

 

Motivo de Consulta: Tos productiva y sensación febril.

 

Enfermedad Actual: cuadro clínico de 12 días de evolución caracterizado por tos productiva con expectoración mucopurulenta abundante y rinorrea acuosa. Además refiere sensación febril. Es internado en nosocomio de su localidad de origen, recibiendo tratamiento con ampicilina-sulbactan endovenoso durante 8 días y se constata esplenomegalia y leucocitosis (66.500 leucocitos/mm³) con elementos inmaduros. Es entonces, derivado a nuestro Hospital.

 

Anamnesis por aparatos:

-         Refiere pérdida de 26 kg de peso en 8 meses, con apetito conservado, adjudicándole a la falta de recursos económicos la disminución en la ingesta de alimentos.

-         Refiere haber recibido diagnóstico de hepatoesplenomegalia hace 20 años aproximadamente, sin estudios etiológicos posteriores.

 

Antecedentes:
* Fumador de 20 cigarrillos/día durante 40 años.

* Etilista de 1 litro de vino/día desde hace 40 años.

* Desnutrición calórico-proteica.

* Diabetes mellitus tipo II diagnosticada hace 3 años, en tratamiento con medidas higiénico dietéticas.

                    

Examen Físico:

Signos Vitales:
Presión Arterial: Sistólica: 110 mmHg.

                              Diastolita: 60 mmHg.
Frecuencia Cardiaca: 96 latidos por minuto.

Frecuencia Respiratoria: 24 ciclos por minuto.

Temperatura: 36,5 °C.

Estado General: vigil, orientado, impresiona adelgazado y moderadamente enfermo. Aparato respiratorio: tiraje supraclavicular. Murmullo vesicular disminuido y rales subcrepitantes en vértice y campo pulmonar medio derecho.

Abdomen: se palpa hígado a 5 cm. por debajo del reborde costal y bazo a 18 cm. por debajo del reborde costal hasta línea hemiclavicular anterior. Hernia umbilical reductible y coercible.

Miembros: adenopatías inguinales bilaterales, móviles, elásticas e indoloras siendo la de mayor tamaño de 1,5 por 2 cm. Dermatitis ocre en tercio inferior de  miembro inferior derecho.

 

Laboratorio:

 

Extendido de sangre periférica:

• Micro hematocrito 33%

• Leucocitos: 14.000 /mm³ (mielocitos 2 %, metamielocitos 2 %, neutrófilos en cayado 5 %, neutrófilos segmentados 72 %, eosinófilos 1 %, linfocitos 13 %, monocitos 5 %)

• Plaquetas 300.000 /mm³

 

Estado Acido Base:

• pH: 7,46

• pCO₂: 26,5 mmHg

• pO₂: 91,9 mmHg

• Exceso de bases: -3,5

• HCO₃ st: 21,4 mmol/l

• HCO₃ r: 18,5 mmol/l

• Porcentaje de saturación de oxígeno: 97,5 %

 

Orina:

• pH 5

• Densidad: 1008

• Proteínas: vestigios

• Glucosuria: rastros

• Cuerpos cetónicos: no contiene

• Pigmentos biliares: no contiene

• Urobilina: normal

• Hemoglobina: no contiene.

Sedimento:

• Hematíes: no contiene

• Leucocitos: aislados

• Células epiteliales: aisladas

• Cilindros: no contiene.

 

Fecha	15/09/05	26/09/05
Glóbulos Rojos M/mm	3.060.000	3.070.000
Hemoglobina g/dl	8,8	8,7
Hematocrito %	27	27
Leucocitos (/mm3)	16.170	9370
Plaquetas (/mm3)	104.000	141.000
Eritrosedimentación (mm/1 h)	110	58

 

 

Estudios Complementarios:

 

• Ecografía abdominal 16/09/05: Hígado de tamaño aumentado. Bazo de 21 cm.

 

• Radiografía de tórax frente: radioopacidad del lóbulo superior derecho.

 

• Serología para HIV, VHC, VHB: negativo.

 

•  Antígeno carcinoembrionario (CEA): 1,4 ng/ml (0,2-3,4)

 

• Hemocultivos: negativo.

 

• Esputo para bacilos ácido-alcohol resistente (BAAR): directo negativo.

 

• Secreciones de aspirado traqueal directo para BAAR: negativo.

 

• TAC de tórax y abdomen con contraste ev: A nivel de la cabeza pancreática se evidencia proceso expansivo de 3 cm, mixto con área central que refuerza, en relación a colédoco distal. Vía biliar intra y extrahepática de calibre normal. Esplenomegalia con áreas hipodensas difusas parenquimatosas y pequeña área de probable densidad hemática. Colección hipodensa subcapsular fusiforme que mide 30 mm por 8 mm. Arteria esplénica tortuosa y dilatada. Engrosamiento pleural y de septos subpleurales, inter lobulares e intersticiales peribroncovasculares a predominio de lóbulo superior derecho con área de consolidación e imágenes compatibles con bullas. Área secuelar y reducción volumétrica en segmento apical de lóbulo superior derecho.

 
 

Evolución:

 

Al ingreso se constata hiperamilasemia y alteraciones del laboratorio hepático asintomático, se indica ayuno, con mejoría de los valores del laboratorio.

Presenta registros febriles por lo que se inicia tratamiento antibiótico empírico con ampicilina-sulbactan endovenoso cubriendo foco infeccioso pulmonar. Presenta mejoría progresiva con disminución de la tos, expectoración y disminución de rales subcrepitantes. Actualmente se encuentra asintomático y afebril.

 
 

Pendiente:

 

•       RMI de abdomen con gadolinio.

•       Colangiopancreatografia endoscopica retrógrada.

•       Ca 19-9.

•       Punción biopsia de lesión pancreática (según resultados de RMI).

•       Broncofibroscopia.