Presentación del caso clínico

Dra. Dana Paula Cartas

Enfermedad actual:
                                                                   
Paciente de 37 años de edad  con diagnóstico HIV  en tratamiento antirretroviral, y Virus de Hepatitis C positiva, consulta por cuadro de 72 horas de evolución caracterizado por fiebre constatada de 38-39°C que no relaciona con algún momento del día en particular y que cede con antitérmicos comunes, presentando un registro diario,  acompañada de cefalea holocraneana, opresiva, contínua, de intensidad 10/10, que no irradia ni se acompaña de epífora, fotofobia y sonofobia, y que precede a la aparición de vómitos en proyectil. Además refiere la aparición progresiva de tumoraciones cervicales y occipitales, de unos 2 cm de diámetro, móviles, intensamente dolorosas, bilaterales. Agrega eritema y aumento de la temperatura local de la piel que recubre la zona de adenomegalias.

Antecedentes personales:

• HIV  diagnosticado en año 2002, en tratamiento actual con lopinavir / ritonavir + lamivudina. Carga viral indetectable. Recuento de CD4 de 650/mm3.
• Artralgias de 1 año de evolución en tratamiento con Prednisona 15-20 mg/día.
• Proteinuria de 2 meses de evolución para el cual realiza 5 mg/día de enalapril, se descubre como hallazgo en orina aislada.
• VHC, diagnosticado hace 1 mes.
• Internaciones por infecciones urinarias y neumonía.
• Alergia a la penicilina.
• Gestas 5 cesáreas 5.
• Anticoncepción hormonal inyectable (no recuerda medicación).
• De 1 año de evolución refiere eritema malar y frontal acompañado de fotosensibilidad y alopecia de cuero cabelludo, al que agrega en los últimos 9 meses artralgias y tumefacción de articulaciones interfalángicas proximales, metacarpofalángicas, muñeca, rodilla y tobillo con afectación bilateral y simétrica. En diciembre de 2013 consultó a Servicio de Reumatología donde se constató: 

• Función renal normal (Uremia: 17 mg% y Creatininemia: 0.85 mg%)
• Hepatograma sin alteraciones
• VES: 86, FAN(-), anti ADN (-) y se inicia tratamiento con prednisona en dosis de 15-20mg/día, con mejoría parcial de los síntomas.
•  En marzo del 2014 año realiza nueva consulta donde se constata: uremia: 37 y creatininemia: 0,7. Factor Reumatoideo negativo, Rosse Ragan negativo Proteínas totales: 7,78 gr/l, albúmina: 3,9 gr/l
• Ac. Vimentina citrulinado mutado (-).

Examen físico:

Impresiona levemente enferma. Paciente vigil, orientada en tiempo, espacio y persona.
Signos vitales: PA: 110/80 mmHg, FC: 80  lpm,  FR: 16 rpm, Tº: 36.8 ºC. Sat: 96% (Fi02 0,21).
Cabeza y cuello: normocéfalo, áreas de alopecia (Imagen 1) distribuidas difusamente en todo el cuero cabelludo. Conjuntivas pálidas, escleras blancas. Eritema malar de bordes no definidos, que desaparece con la vitropresión (Imagen 2)
Pupilas isocóricas, reactivas y simétricas. Movimientos oculares extrínsecos completos. Agudeza visual conservada. Puntos sinusales negativos. Fosas nasales permeables, sin secreción ni epistaxis. Conducto auditivo externo sin secreción ni otorragia. Trago negativo. Orofaringe rosada, sin lesiones ni úlceras. Mucosas semihúmedas. Cuello cilíndrico, asimétrico. Se observa deformidad del mismo por la presencia de adenomegalias a predominio izquierdo, laterocervicales y supraclaviculares, móviles, intensamente dolorosas (Imágenes 2,3)
 Ingurgitación yugular de 2/6 con colapso inspiratorio completo. Pulsos carotideos simétricos.
Tórax: Diámetro antero-posterior conservado, sin cicatrices. Columna sonora, sin desviaciones, indolora.
Ap. cardiovascular: No observo ni palpo latidos patológicos ni frémito. Ruidos cardíacos normofonéticos, no ausculto soplos ni R3 ni R4.
Ap. Respiratorio: Respiración costoabdominal, sin tiraje ni  reclutamiento. Vibraciones vocales respetadas. Murmullo vesicular conservado, sin ruidos agregados.
Abdomen: Blando, depresible, levemente doloroso a la palpación profunda en hipogastrio. Cicatriz de cesárea segmentaria. Hígado se palpa 2 cm por debajo del reborde costal. No palpo bazo. Timpanismo conservado. RHA conservados, sin soplos.
Miembros: Tono, fuerza, trofismo y temperatura conservados. Pulsos distales positivos. Ausencia de adenopatías. No presenta edemas bimaleolares.
Neurológico: Funciones superiores conservadas. Sin signos meníngeos. Pares craneales conservados. Sensibilidad y motilidad activa conservadas. Respuesta plantar flexora bilateral. Sin flapping ni rueda dentada.
Genitales: vagina e introito sin lesiones.

Exámenes complementarios:

Laboratorio:

Electrocardiograma: Ritmos sinusal, regular, FC: 100 l/min, PR: 0.16 seg., QRS: 0.08 seg., QT: 0.32 seg , sin signos de isquemia aguda

Radiografía de tórax: índice cardiotorácico impresiona conservado, sin alteraciones pleuroparenquimatosas. (Imagen 4)

Ecografía de partes blandas: Se explora región cervical bilateral en relación a tumoraciones palpables, observándose múltiples estructuras ganglionares de ecoestructura conservada, observando a izquierda un conglomerado ganglionar. No se observan colecciones francas.

Ecografía renal: Riñón derecho: Se observa alteración de su morfología, con lobulaciones en el polo superior y disminución del espesor cortico-medular a dicho nivel.  Región interpolar de características ecográficas aceptables. Mide 112 mm. Vía excretora de calibre conservado. No se observan imágenes de urolitiasis. Riñón izquierdo: sin alteraciones.

TAC Cuello y Tórax:

Cuello: Se observan múltiples adenopatías de rango no megálico, de localización dorsal del cuello, espacio yugulocarotídeo, submentoniano bilaterales. Glándulas salivales de morfología conservada. Marcada reticulación de la grasa de los tejidos blandos superficiales bilaterales, dorsales y base del cuello. Senos maxilares, celdillas etmoidales, esfenoidales, mastoideos, y frontales libres. Sin lesiones óseas. (Imagen 5)
Tórax: Se observa pequeña imagen nodular en segmento posterior del lóbulo superior izquierdo de 2 cm, que no puede ser caracterizado adecuadamente por falta de constraste. Áreas en vidrio esmerilado parcheado y algunos trazos densos asociados, bibasales a predominio de segmentos posteriores. Sin derrame pleural. Estructuras ganglionares mediastinales de rango no megálico. Sin cardiomegalia. Sin lesiones óseas. La porción de abdomen visualizada impresiona sin lesiones focales a excepción de la valva anterior de riñón derecho que presenta bordes lobulados. (Imagen 6)

Hemocultivos 2 muestras: negativos a la fecha

Urocultivo: negativo a la fecha

Laboratorio inmunológico:

• C3: 117 mg/dl 103-145)
• C4:36 mg/dl (20-50)

Interconsulta con Nefrología: Sugiere realización de biopsia renal. Conducta dialítica. Solicitan sedimento especializado donde se constata campo cubierto de glóbulos rojos aislados, dismórficos, uratos amorfos, aislados blancos.

Sedimento especializado: Campo cubierto de glóbulos rojos aislados, dismórficos, uratos amorfos, aislados glóbulos blancos.

Pendientes:

• Laboratorio inmunológico: FAN, ANCA, FR, AntiADN nativo, CH50.
• Serologías: VHB, VEB, CMG, Toxoplasmosis.