Presentación del caso clínico

Dra. Gelsomina Alle

Paciente sin antecedentes de jerarquía que consulta a la guardia de nuestro nosocomio por cuadro de 30 horas de evolución caracterizado inicialmente por dorsalgia de inicio insidioso y curso progresivo con irradiación a región cervical derecha. Posteriormente agrega cefalea hemicraneana derecha de intensidad máxima, de tipo pulsátil que aumenta con las maniobras de valsalva asociado a parestesias a nivel facial homolateral. Presenta como síntomas acompañantes sudoración fría, sonofobia, fotofobia, mareos, náuseas y un episodio de vómito de tipo alimenticio. Relata parcial mejoría con analgésicos no esteroideos.
De 12 horas de evolución refiere debilidad braquio-crural derecha, inestabilidad de la marcha y lateralización  hacia la derecha. Por tales motivos consulta y se decide su internación.

Antecedentes Personales:

• Apendicectomía y amigdalectomía en la infancia.
• Uso de anticonceptivos orales (ACO) desde hace 2 años.
• Cefalea hemicraneana derecha (inicio hace 2 años) que ceden con ergotamina. Se repiten con una frecuencia de un episodio mensual y se encuentra  libre de eventos hace un año.
• Alergia mayor a penicilina y sulfas.

Hábitos:

• Alimentación ovo-lácteo-vegetariana.
• Alcohol social.
• Niega tabaquismo y uso de otras drogas.

Antecedentes Familiares:

• Madre viva HTA, hipotiroidismo.
• Padre vivo: dislipémico.
• Dos hermanos vivos, una obesa.

Examen Físico al Ingreso:

Signos vitales: PA 90/60 mmHg, FC: 68 lpm, FR: 12 cpm, Temperatura: 36,2ºC. Vigil, orientada en tiempo espacio y persona.
Cabeza y cuello: normocéfala, cabello bien implantado, conjuntivas rosadas, escaleras blancas, pupilas isocóricas y reactivas, movimientos oculares extrínsecos conservados, puntos sínusales negativos, trago negativo, conducto auditivo externo sin secreciones ni otorragia, fosas nasales permeables sin secreciones ni epistaxis. Piezas dentarias completas, lengua central y móvil, orofaringe levemente congestiva, palpo tiroides sin irregularidades y móvil con la deglución, adenopatía submaxilar izquierda móvil y dolorosa, pulsos carotídeos simétricos sin soplos.
Tórax: diámetro anteroposterior normal sin cicatrices.
Aparato respiratorio: mecánica ventilatoria conservada, buena entrada bilateral de aire sin ruidos agregados.
Aparato cardiovascular: ruidos netos silencios libres, no ausculto soplo, sin R3 ni R4, no palpo frémito.
Abdomen: blando depresible indoloro sin defensa ni descompresión ruidos hidroaereos conservados. No palpo visceromegalias. Presenta cicatriz de tres centímetros en fosa iliaca derecha (apendicectomia).
Examen neurológico: lenguaje: repite,  nomina, comprende tres comandos y órdenes complejas. Reflejo nauseoso positivo. Resto de pares craneales evaluables conservados. Fuerza: paresia braquial derecha 4/5, paresia crural derecha 3/5. Fuerza en hemicuerpo izquierdo conservada. Sensibilidad: Hipoestesia táctil superficial facio-braquio-crural derecha, sensibilidad  superficial y algésica conservada en hemicuerpo izquierdo. Tono conservado. Dismetría en prueba dedo-naríz y talón rodilla en hemicuerpo derecho. Disdiadococinesia a derecha. Rebote negativo. Marcha: inestabilidad, lateropulsión a derecha. Romberg negativo. Sin signos meníngeos. Reflejos osteotendinosos positivos y simétricos, reflejos pendulares positivos. Respuesta plantar flexora bilateral.
Genitales: Vulva sin lesiones.

Exámenes Complementarios:

Serología VIH VHB y VHC: negativas.
VDRL, Serología para Chagas: negativas.
Fondo de ojos: Papilas de bordes netos, excavación fisiológica, mácula satisfactoria.
Electrocardiograma:  ritmo sinusal, FC: 68 lpm, PR: 0,12 seg, QRS: 0,04 seg, QT:0,36 seg, AqRS: +45º.

Ecocardiograma: Facción de eyección: 77%. Diámetros de ventrículo izquierdo normales. Espesores parietales normales. Motilidad y engrosamiento sistólico normal. Función sistólica del ventrículo izquierdo normal. Diámetros de aurícula izquierda y raíz aórtica normales. Morfología valvular normal. Cavidades derechas de diámetros normales. Pericardio sin alteraciones ecográficas. Flujo mitral: laminar con morfología y velocidad máxima normal. Flujo aórtico: laminar con morfología y velocidad máxima normal. Flujo tricuspídeo: laminar con morfología y velocidad  máxima normal. Con doppler color se visualiza jet de regurgitación tricuspídea fisiológica. Flujo pulmonar: laminar con morfología y velocidad máxima normal.
Tomografía computada de Cráneo: sin colecciones hemáticas. Hipodensidad corticosubcortical cerebelosa derecha, de 33 mm de longitud x 35 mm de diámetro anteroposterior x 23 mm de diámetro transversal. Resto sin hallazgos patológicos. (Imagen 1 y 2)
Angio-Resonancia Magnética de Cráneo con contraste: Se evidencia un área hiperintensa en secuencias T2 y FLAIR, hipointensa en T1, que compromete la región cortico-subcortical del cerebelo derecho, en su cara medial, con edema perilesional, provocando efecto de masa sobre surcos corticales regionales. Dicho área presenta restricción en las secuencias de difusión con caída de la señal en el mapa ADC, y no refuerza post-contraste endovenoso, por lo que sugiere etiología vascular isquémica aguda. No se evidencian colecciones hemáticas intra ni extra axiales. El sistema ventricular supratentorial es de forma tamaño y situaciones normales. Línea media centrada. No se logran identificar alteraciones en la intensidad de la señal de parénquima cerebral. Las regiones ganglio-basales son de características habituales. En la fosa posterior el cuarto ventrículo es de forma tamaño y situación normales. El tronco encefálico no mostró alteraciones. En la secuencia angiográfica 3D TOF las estructuras vasculares del polígono de Willis son de trayecto, calibre y señal flujo conservados, identificándose menor señal flujo a nivel de la arteria PICA derecha. (Imagen 3 – 4 – 5 – 6)
Arteriografía: Arteria vertebral derecha: estenosis severa. Arteria vertebral izquierda: estenosis leve.
Ecodoppler de vasos del cuello: Estudio ecográfico y fluxometria Doppler arterial dentro de parámetros normales. Exploración de vasos intra-craneales muestran permeabilidad con flujos conservados. Vasos de espesores íntima-media dentro de rango normal.