Presentación del
caso clínico
Dr. Walter Darío Sacchi
Enfermedad actual:
Varón de 49 años de edad, HIV positivo, que cursa internación en sala general desde el 17 de Julio a cargo de Servicio de Cirugía General por cuadro de trombosis hemorroidal. Durante la misma comienza con registros febriles por lo que se solicita evaluación a nuestro servicio. Al interrogatorio dirigido, el paciente relata un cuadro de un mes de evolución de disnea progresiva que evoluciona a grado II, asociada a tos con escasa expectoración blanco-verdosa, debilidad generalizada y registros febriles durante las últimas 72 hs.
Antecedentes personales:
- HIV positivo, diagnosticado hace 14 años, abandona el tratamiento antirretroviral hace aproximadamente 3 años.
- Dos internaciones previas por neumonía adquirida en la comunidad (2012-2013).
- Fractura de tercer y cuarto metatarsiano izquierdo con tratamiento ortopédico hace un año.
- Otitis externa crónica en tratamiento tópico.
- Alergia mayor a cotrimoxazol.
Antecedentes familiares
- Esposa: HIV positiva. Fallecida hace tres años.
- Hija (8 años): HIV positiva.
- Hermano: HIV positivo.
Hábitos:
- Tabaquista de 30 cigarrillos/días.
- Niega consumo de alcohol y drogas.
Examen físico al ingreso:
Signos vitales: PA: 140/90 mmHg, FC: 50 latidos/minuto, FR: 16 respiraciones/minuto, T: 35ºC, Saturación de O2: 96 % a FiO2 21%. Vigil, orientado en tiempo, espacio y persona. Impresiona levemente enfermo.
Cabeza y cuello: Escleras claras, conjuntivas rosadas, pupilas isocóricas reactivas simétricas, movimientos oculares extrínsecos conservados, piezas dentarias faltantes y en mal estado con prótesis dentarias. Fosas nasales sin secreciones, orofaringe sin lesiones, lengua central y móvil. Conducto auditivo externo con secreción serosa, trago negativo. Fosas nasales permeables, sin secreciones, ni epistaxis. Cuello sin adenopatías, no se palpa la glándula tiroides, ingurgitación yugular 2/6 con colapso inspiratorio completo.
Torax: Diámetro anteroposterior normal. Sin lesiones.
Aparato cardiovascular: Ruidos hipofonéticos, silencios libres, no ausculto soplo, R3, ni R4, no palpo frémito, ni latidos patológicos.
Aparato respiratorio: Buena mecánica respiratoria, sin tiraje ni reclutamiento. Se ausculta hipoventilacion generalizada, aislados rales crepitantes finos bibasales.
Abdomen: Blando, depresible e indoloro a la palpación. No se palpan visceromegalias. Ruidos hidroaereos conservados. Timpanismo conservado. No ausculto soplos.
Neurológico: Funciones superiores conservadas, pares craneales, motilidad activa, sensibilidad conservadas. Signos meníngeos negativos. Respuesta plantar indiferente bilateral. Sin rueda dentada, ni flapping.
Miembros: Tono, trofismo, fuerza y pulsos conservados. No palpo edema, ni adenopatías.
Genitales: Se evidencia lesión ulcerada, única, no dolorosa, ni pruriginosa en cara izquierda de cuerpo peneano. No presenta secreciones.
Piel: Lesiones costrosas, redondeadas, de bordes definidos, que corresponden a lesiones por rascado.
Exámenes Complementarios:
Laboratorio:
Analítica |
Día 0 |
Día 6 |
Día 8 |
Día 11 |
Hb (g/dl) |
13,5 |
13,2 |
10,3 |
11,9 |
Hematocrito (%) |
39 |
38,2 |
30,6 |
34,7 |
Glóbulos Blancos (cél/mm3) |
7500 |
16860 |
15660 |
5860 |
Plaquetas (cél/mm3) |
173000 |
261000 |
167000 |
168000 |
Glicemia (mg/dl) |
140 |
73 |
133 |
111 |
Uremia (mg/dl) |
29 |
99 |
74 |
49 |
Creatininemia (mg/dl) |
0,79 |
2,38 |
1,14 |
0,95 |
Na+ (mEq/Lt) |
131 |
134 |
127 |
136 |
K+ (mEq/Lt) |
4,05 |
3,69 |
4,12 |
3,71 |
Cl- (mEq/Lt) |
93 |
89 |
87 |
93 |
Bilirrubina Total (mg/dl) |
|
0,48 |
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|
Bilirrubina Directa(mg/dl) |
|
0,26 |
|
|
Bilirrubina Indirecta(mg/dl) |
|
0,22 |
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|
TGO (UI/L) |
|
24 |
|
|
TGP (UI/L) |
|
59 |
|
|
FAL (UI/L) |
|
57 |
|
|
GGT (UI/L) |
|
94 |
|
|
Amilasemia (UI/L) |
|
67 |
|
|
Colineserasa (UI/L) |
|
4505 |
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|
Ves (mm/1hr) |
33 |
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|
PCR (mg/L) |
23,5 |
|
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|
LDH (UI/L) |
660 |
432 |
|
|
pH |
|
7,418 |
7,38 |
7,399 |
PCO2 (mmol/l) |
|
28,3 |
35,4 |
36,3 |
PO2 (mmol/l) |
|
56.3 |
105,3 |
74,3 |
EB (mmol/l) |
|
-5,3 |
-3,7 |
-2,5 |
HCO3 R (mmol/l) |
|
17,9 |
20,8 |
21,9 |
%Saturación |
|
86,9 |
97,8 |
94,5 |
Rx de tórax frente (Día 0): Radio-opacidades intersticio-nodulillares biliterales a predominio de ambos campos medios y bases. Presenta además dos imágenes quísticas en base derecha. Sin derrame pleural. Continente sin lesiones. (Imagen 1).
Electrocardiograma: Ritmo sinusal. PR 0,16 mseg. QRS: 0,08 mseg. QT: 0,48 mseg. AqRS: +45º.
Test de la caminata: Reposo: oximetría de pulso: 95%. Durante la caminata: oximetría de pulso: 91%.
Evolución
Teniendo al ingreso como datos de relevancia disnea, desaturación, test de la caminata positivo e imágenes en radiografia de torax de distribución bilateral se interpreta el cuadro como una probable neumonia por Pneumocystis jiroveci y comienza tratamiento con corticoides y pentamidina.
El 7º día de internación presenta un cuadro de inestabilidad hemodinámica asociado a dificultad respiratoria que se interpreta como probable shock séptic, por lo que se traslada a Unidad de Cuidados Crítico, requiriendo inotrópicos por 48 horas, sin necesidad de asistencia ventilatoria. Se constata en radiografía de tórax radio-opacidad en proyección de campo pulmonar derecho por lo que se inicia tratamiento con vancomicina y piperacilina/tazobactam. Se recibe informe verbal de esputo que impresionan bacilos por lo que se comienza en forma empírica con tratamiento tuberculostático. Presenta posteriormente una falla renal oligúrica de etiología pre-renal y asociada a nefrotóxicos, reemplazándose la vancomicina por linezolid. Se decide suspensión de pentamidina.
Evoluciona estable hemodinamicamente, afebril y con mejoría de la mecánica ventilatoria por lo que pasa a sala general el 12º día de internación. Se reinstaura la pentamidina. Se realiza un lavado bronquiolo-alveolar.
Exámenes Complementarios:
Rx de tórax frente (día 7): Radio-opacidad en campo pulmonar derecho. Sin derrame pleural. Continente sin lesiones. (Imagen 2).
Cultivo de esputo (día 7): Muestra no representativa. Flora habitual de vías aéreas superiores. Regular Candida spp.
Endoscopía (día 12): Cuerdas vocales, tráquea y árbol bronquial izquierdo sin lesiones. Árbol bronquial derecho abundantes secreciones mucosas, sin lesiones endobronquiales. Se realiza lavado bronquioloalveolar (BAL).
BAL: Gérmenes comunes: negativos. Baciloscópico: negativo. Micológico: negativo a la fecha. Pneumocystis Jiroveci: negativo.
Pendientes:
- Cultivo para BAAR en BAL.
- Citología de BAL.
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Discusión |
La discusión de este seminario
corresponde al 7 de Agosto de 2014, a
cargo de Dr. Pablo Javier Donato |
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