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Seminario central del
7 de Agosto
de 2014

 

Varón de 49 años con infección por HIV, fiebre e infiltrado pulmonar bilateral

 

Presenta:
S/F
Dr. Walter Darío Sacchi

Discute:

Dr. Pablo Javier Donato

Coordina:

Prof. Dr. Alcides Greca


 

     
     

 

 
 
 
 

Discusión del caso clínico

Dr. Pablo Javier Donato

Voy a discutir el caso de un paciente varón de 49 años, HIV + con abandono de la medicación antirretroviral, tos seca de un mes de evolución, hospitalizado por fluxión hemorroidal. Durante el transcurso de la misma empeora la tos y la disnea con registros febriles, con un radiografía con infiltrados pulmonares bilaterales. Por ser alérgico a trimetoprima/sulfametoxazol, comienza tratamiento con Pentamidina/Corticoides. Al séptimo día de tratamiento  se con shock séptico con progresión del infiltrado pulmonar. Comienza tratamiento con vancomicina- Piperacilina/Tazobactam y antibacilares y por el desarrollo de insuficiencia renal oligúrica. Suspende vancomicina y comienza tratamiento con linezolid con mejoría clínica posterior.

Como objetivo de desarrollo de mi discusión me planteo:

 1) ¿Cuál es la neumopatía asociada a SIDA más probable en este paciente?                                                     

2) ¿Cuál es el algoritmo más conveniente a seguir en esta situación? Valor del lavado bronquioalveolar en paciente HIV                                                                                                                                 

3) ¿Cuando restablecer el tratamiento antirretroviral en este paciente?                                                                 

4) Valorar el impacto de las lesiones genitales en el paciente HIV positivo.                                                    

5) Conclusiones y pasos a seguir.

¿Cuál es la neumopatía asociada a SIDA más probable en este paciente?
En nuestro paciente no contamos con el estudio de subpoblaciones linfocitarias pero sabemos que lleva más de 14 años infectado, que realizó varios años de tratamiento antirretroviral y que lo abandonó aproximadamente hace 3 años. Posterior a esto presenta dos internaciones por neumonía en 2012 y 2013 respectivamente. Por esto me atrevo a inferir que se trata de un individuo con un sistema inmunológico severamente deteriorado y con altísimas chances de desarrollar enfermedades marcadoras y de fallecer. De las neumonías asociadas al SIDA las cuasas  INFECCIOSAS son las más frecuentes : virales, bacterianas, fúngicas, parasitarias. micobacterias.

Dentro de las virales encontramos al virus sincitial respiratorio, adenovirus, influenza, herpesvirus. El diagnóstico se realiza con PRC de secreciones nasofaríngeas  o citología de muestras de BAL o biopsias tomadas por Fibrobroncoscopia (FBC) (inclusiones citoplasmáticas). Considero este diagnóstico alejado.

Neumonía por Pneumocystis jiroveci: es de evolución subaguda, y se caracteriza por varias semanas de tos seca, fiebre y disnea progresiva. En el examen físico se describe taquipnea, taquicardia, cianosis y crepitaciones finas. En la radiografía de tórax  generalmente revela infiltrados difusos bilaterales, insterticial o alveolar. Pueden observarse neumatoceles (10%) y muy raramente neumotórax o derrame pleural. La TAC de tórax tiene alta sensibilidad para PCP. En el laboratorio los hallazgos más frecuentes son la hipoxemia y el aumento de la LDH. Los niveles de LDH correlacionan con el pronóstico y la respuesta al tratamiento. En los pacientes infectados por el VIH, la sensibilidad es del 80 al 100% y la especificidad del 47%. El diagnóstico específico de PCP requiere documentación del organismo en las vías respiratorias que se puede realizar a través del esputo inducido con la inhalación de solución salina. Este método tiene una especificidad casi del 100% , la sensibilidad varía  desde el 55 al 92% y este hecho se relaciona con la habilidad del equipo para inducir el esputo , y la experiencia en el procesamiento de la muestra. Si  la inducción de esputo no es diagnóstica o no se puede realizar, se recomienda la realización de una FBC con lavado broncoalveolar (BAL) con alto rendimiento diagnóstico (entre el 89 y 98% de sensibilidad). En nuestro paciente tenemos a favor el curso subagudo, síntomas compatibles,  la ausencia de profilaxis, infiltrados bilaterales en la Rx y LDH alta. En contra, el  esputo y BAL negativos, la ausencia de áreas en vidrio esmerilado en la Rx de tórax, empeoramiento clínico y radiológico luego de haber comenzado el tratamiento. Por lo dicho lo considero un diagnóstico probable.

 El tratamiento de primera línea para PCP es el cotrimoxazol y el paciente es alérgico a dicha medicación. Los regímenes de segunda línea más utilizados con Primaquina/clindamicina y Pentamidina. La pentamidina  se asocia a una mayor tasa de fracasos y mayor mortalidad cuando se la compara a TMS y primaquina/clindamicina. La adición de corticoides ha mejorado notablemente el pronóstico: con una PO2 inferior a 70 mmHg o gradiente A-a mayor de 35 mmHg se infiere un mal pronóstico sólo modificable con el uso de la terapia esteroidea y se recomienda un esquema de prednisona  por 3 semanas.

Tuberculosis y HIV: Se caracteriza por fiebre, tos productiva, sudores nocturnos, pérdida de peso y malestar general. En las radiografías de tórax hay típicos infiltrados apicales y enfermedad cavitada, el frotis de esputo es generalmente positivo. En etapas avanzadas como en nuestro paciente, las manifestaciones pulmonares son atípicas y la característica principal es el ataque extrapulmonar que varía del 40 al 80%. Los hallazgos tomográficos son muy útiles en pacientes con sospecha de de TBC pulmonar con radiografías normales o cambios inespecíficos. Muestra típicamente más lesiones que la radiografía y es especialmente útil en la detección de adenopatías. El diagnóstico definitivo requiere la detección del microorganismo en muestra biológica. Deben recogerse al menos dos muestras de esputo. La broncoscopía con BAL tiene una sensibilidad de los cultivos cercana al 100%. A favor presenta: Síntomas respiratorios. Curso subagudo. Radiografía inespecífica. Informe verbal de bacilos que no se pudo constatar posteriormente. En contra, sin foco para TBC. Baciloscopía negativa, directo BAL negativo. Rápida mejoría a los ATB empíricos. Por dicho motivo considero este diagnóstico como posible.

En cuanto a la infección por micobacterias atípicas, en general la afectación pulmonar forma parte de enfermedad diseminada en pacientes con recuento de CD4 menos a 50 células /mm3, en nuestro país la incidencia es muy baja. En el laboratorio encontramos una elevación importante de la FAL y a veces anemia incluso muy marcada. Si bien no podemos descartar este diagnóstico creo que es alejado en este paciente.

Micosis pulmonares:

Criptococosis, histoplasmosis y aspergilosis: en general producen enfermedad diseminada, sobretodo histoplasmosis en un 95%. La criptococosis afecta meninges y SNC y la aspergilosis afecta principalmente al pulmón y en segundo lugar encéfalo. Radiográficamente producen infiltrados intersticiales, nódulos, cavitaciones, patrón retículo nodulillar. El diagnóstico se realiza por la positividad de los cultivos (hemocultivos micológicos positivos en un 70% para histoplasmosis). Se puede realizar diagnóstico presuntivo de criptococosis por test del látex para antígeno capsular o por la positividad en los frotis con tinta china. Esta descripta la reactividad cruzada del galactomanano para aspergilosis con histoplasmosis en pacientes HIV positivos.

Si bien presentan evolución subaguda y radiografía inespecífica, nuestro paciente no tiene compromiso sistémico (neurológico en criptococo, cutáneo en histoplasmosis). Presenta cultivos micológicos negativos y mejoría sin haber mediado antimicóticos por lo que el cuadro me parece alejado.

Neumonías bacterianas:
Son frecuentes en pacientes infectados con VIH. Las bacterias patógenas que puedan relacionarse con neumonía más frecuentemente en pacientes infectados por VIH, comprenden: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Pseudomona aeruginosa, Rhodococcus equi y Nocardia asteroides.

Las manifestaciones clínicas en la neumonía neumocócica son similares a la de la población seronegativa. La neumonía por H. influenzae tiene un comportamiento clínico y radiológico similar al del neumococo, pero en la cuarta parte de los casos simula a la neumonía por P. jiroveci. En el diagnóstico de la neumonía cavitada hay que considerar al Rhodococcus equi y Nocardia. El diagnóstico se realiza por cultivo de esputo o de BAL. Los hemocultivos son positivos solo en el 7%. La determinación de Ag urinario para estreptococo pneumoniae es ampliamente mencionado en todas las guías al respecto pero no es utilizado en nuestro medio. A favor: Fiebre, tos y expectoración. Reagudización sintomática. Patógenos muy habituales a pesar del grado de inmunosupresión. Radiografía compatible. Abundantes secreciones mucosas en la FBC.  Mejoría clínica y radiológica con el tratamiento instaurado. En contra: Evolución subaguda. Considero a este diagnóstico como altamente probable.

A mi parecer, la explicación más razonable es que nuestro paciente presentaba un proceso subagudo (PCP en primer término) y que luego de varios días de internación empeora súbitamente por una intercurrencia infecciosa, considerando como más probable a una neumonía intrahospitalaria de probable origen bacteriano.

¿Cuál es el algoritmo más conveniente a seguir en esta situación? Valor del lavado broncoalveolar en paciente HIV

Paciente HIV positivo que concurre por fiebre + tos + disnea: lo primero es la realización de la radiografía, podemos posicionarnos frente a 4 situaciones:

1. Radiografía normal, CD4 superiores a 200 cels/mm3
2. Radiografía con afectación lobar, sin criterios clínicos de ingreso, CD4 superiores a 200 cels/mm3
3. Radiografía con afectación lobar o infiltrados alveolares focales, con criterios clínicos de ingreso hospitalario, CD4 menores a 200 cels/mm3 o desconocidos
 4. Cuadro subagudo mayor a 7 días, radiografía con infiltrados insterticiales difusos, CD4 menores a 200, hipoxemia:  En estos pacientes se debe sospechar P.jiroveci  en primer lugar, aunque debe hacerse el diagnostico diferencial con neumonías bacterianas

En base a lo anteriormente expuesto: nuestro paciente presenta muy probablemente recuento de CD4 menor a 200 células por mm3 o podemos considerarlos desconocidos, presentó al ingreso un infiltrado bilateral y curso subagudo, por lo que estamos situados en el cuarto punto. Al ingreso no presentaba criterio para ingreso a UTI. Se comenzó tratamiento de segunda línea  con pentamidina por ser el paciente alérgico a TMS. Y se comenzó con corticoides por presentar hipoxemia con test de la caminata positivo. No se realizó otro tratamiento y aquí podemos observar el primer momento de dificultad en la toma de decisiones. ¿Presentaba este paciente criterios de severidad que nos hubieran obligado a cubrir neumonía bacteriana? Sabemos que hay múltiples scores de gravedad en la neumonía entre el score de Fine (evalúa riesgo de muerte a los 30 días) o el CURB65 pero también sabemos que los pacientes HIV positivo con recuento desconocido de CD4 son un grupo particular de pacientes y que estas escalas NO tienen un uso estandarizado en pacientes inmunocomprometidos. Un estudio correlacionó como criterios de gravedad en la neumonía del paciente con SIDA: la PCR alta (como ya se comentó), la hipoxemia, la taquipnea y n valor en el score Apache II. Nuestro paciente presentó 17 puntos en el score Apache II, hipoxemia y PCR alta. Si a esto le sumamos que para el tratamiento del PCP no realizó TMS sino pentamidina, creo que el uso de ATB para bacterias hubiera estado plenamente justificado. Ahora bien: uno de los planteos que nos hicimos es si en esta situación de tratamiento solo dirigido a PCP es necesario algún estudio adicional, como por ejemplo TAC de tórax de alta resolución.

En un artículo publicado en el año 2001 en la European respiratory Journal , titulado “Imaging of pneumonia” se propone que la TAC de tórax de alta resolución estaría indicada si la Rx es normal o presenta cambios inespecíficos para, a partir de los hallazgos si estos son específicos realizar tratamiento médico . Por lo que la realización de una TAC de tórax en nuestro paciente podría haber sido una opción.
Sabemos que el paciente al día 7 empeora clínica y radiológicamente, en estos casos estaría indicado la realización de un BAL.  Éste debe ser considerado en cualquier paciente que requiere de un diagnóstico rápido en el contexto de una enfermedad pulmonar severa, con resultados de estudios menos invasivos con los cuales no ha podido ser confirmado el diagnóstico y en los pacientes en quienes ha fallado el tratamiento empírico.
En el caso de nuestro paciente, el BAL no se realizó en ese momento por presentar disnea severa  y se toma nueva muestra de esputo. Comienza tratamiento con Vancomicina+Piperacilina-Tazobactam considerándose  el  cuadro como neumonía intrahospitalaria. Debido a Falla renal se rota vancomicina a linezolid y se agregan los antibacilares. Hasta ahora notamos que el tratamiento del PCP y de la neumonía bacteriana es fundamentalmente empírico. Ahora ¿y el de la TBC pulmonar? Sabemos que en inmuncompetentes nunca se realiza el tratamiento empírico. Un algoritmo propuesto por la OMS en 2006 donde se contemplaría el tratamiento antibacilar en países con recursos limitados en forma empírica en el caso de paciente HIV+ con baciloscopía negativa que no mejora en 3 a 5 días a pesar del tratamiento antibiótico. Puedo concluir en este punto que ante un paciente que empeora, con requerimiento de UTI y peligro de morir, sin un diagnóstico confirmado cualquier tratamiento empírico debe ser considerado.
Ahora nos preguntamos: ¿A causa de cuál de todas las medidas mejoró nuestro paciente? ¿Qué ATB suspendemos primero si es que podemos hacerlo? Pues a juzgar de todo lo analizado hasta el momento y habiendo explorado las causas más probables creo que sería conveniente la realización de una imagen y en base a esta, a la evolución, a los cultivos y opinión de los especialistas decidir si continuar con el tratamiento antibacilar valorando su impacto, o si se debe reajustar el esquema ATB de acuerdo a sensibilidad.

¿Cuando restablecer el tratamiento antirretroviral en este paciente? Este es otro tema álgido en la discusión que me toca. Sabemos que en pacientes con grave deterioro del sistema inmune el comienzo del TARGA luego de una infección oportunista se asocia al síndrome de reconstitución inmune (SRI). La incidencia del SRI en la literatura médica se basa varía entre el 10 y el 25% Dentro de las I.O las producidas por micobacterias son los más frecuentes, otros patógenos involucrados son Cryptococcus neoformans, citomegalovirus, virus de la hepatitis B y C, toxoplasma gondii, y Pneumocystis jiroveci, entre otros. Los factores de riesgo para desarrollo de SRI que se han establecidos en distintos estudios clínicos son los siguientes:
1. Recuento de CD4 bajo (<50 cel/ml).
2. Fuerte respuesta al TARV (con disminución de más de 1 log en la carga viral)
3. Presencia de antígenos de patógenos oportunistas (relacionados a infección activa e infección sub-clínica).
4. Presencia de genes relacionados a sensibilidad para desarrollo de enfermedades
La forma más efectiva de prevención del SRI implicaría el inicio de la terapia antirretroviral antes de que se desarrolle inmunosupresión avanzada. Es importante evaluar a los pacientes con bajos niveles de CD4. El factor de riesgo principal para el SRI asociado con TBC es el comienzo del TARV dentro de los 2 primeros meses de régimen antifímico, cuando una cantidad sustancial de carga antigénica de las micobacterias aún puede estar presente. La frecuencia elevada de estas reacciones provocó la recomendación, por parte de algunos investigadores, de retrasar el inicio del TARV al menos 2 meses luego del comienzo del tratamiento antituberculoso. Sin embargo, algunos estudios retrospectivos sugirieron que, si bien dicho retraso puede efectuarse en pacientes con recuentos de CD4 mayores de 100 células/ml, los que presentan cifras por debajo de este valor tienen un riesgo elevado de morbilidad y mortalidad por infecciones oportunistas, por lo que sería conveniente tratarlos en forma precoz.
A favor de iniciar TARGA: severa inmunodepresión con recuento de CD4 desconocidos pero muy probablemente por debajo de los 50 mm3 con peligro de infecciones oportunistas graves.
En contra de iniciar TARGA: Infección TBC posible. Paciente cursando una infección oportunista.

Por lo tanto me inclino a que si el cuadro clínico lo permite, al no poder descartar TBC, sería prudente esperar al menos 15 días de iniciado el tratamiento anti TBC para comenzar con el tratamiento antirretroviral. Más allá del día 15 creo que el riesgo de una nueva infección oportunista sería mayor que la posibilidad de morbilidad por SIR

¿Cuál es la implicancia de presentar lesiones genitales?
El paciente presentó en la cara externa del prepucio una lesión ulcerativa pequeña, indolora precedida por vesículas que se interpretó como un herpes genital. Al respeto me gustaría aclarar que las enfermedades de transmisión sexual tienen espíritu corporativo y siempre que se realiza el diagnóstico de una se deben estudiar el resto. Los diagnósticos diferenciales en este caso son el chancro sifilítico, el chancroide y el linfogranuloma venéreo.
Propongo la realización de VDRL, screening de hepatitis virales y tratar al herpes durante las reactivaciones.

Por último quiero hacer mención a los aspectos psicosociales de la infección por HIV, ya que nuestro paciente presentaba un cuadro de depresión y presentó dificultades a la hora de revelar su estado serológico en diferentes trabajos. Me gustaría subrayar en este punto la necesidad de apoyo psicológico y legal y realizar acciones comunitarias para que esta enfermedad sea comprendida y aceptada como cualquier otra.

Como conclusión nos encontramos  ante un paciente HIV, inmunodeprimido, que padece previamente a la internación un cuadro respiratorio subagudo, muy probablemente por Pneumocystis jiroveci aunque no descarto otras etiologías por lo que fue medicado con pentamidina intravenosa. A los 7 días se complica con una neumonía intrahospitalaria bacteriana por lo que se medica con ATB de amplio espectro y antibacilares con mejoría posterior. Al respecto propongo: esperar el resultado de los cultivos, realizar el tratamiento completo para PCP, completar el esquema de tratamiento de neumonía intrahospitalaria, realizar una imagen de control, y plantear el impacto acerca de la suspensión de los antibacilares. En cuanto al comienzo del TARGA propongo demorarlo al menos dos semanas y la desensibilización al cotrimoxazol para poder realizar profilaxis, de lo contrario evaluar regímenes alternativos.
En lo que respecta a la úlcera genital se interpreta de etiología herpética por lo que creo prudente realizar el tratamiento específico durante las reactivaciones y la búsqueda exaustiva de otras infecciones de transmisión sexual.
Se debe plantear además un enfoque interdisciplinario con acciones dirigidas a counselling y con salud mental con objeto de favorecer la adherencia al tratamiento y el asesoramiento legal.

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Discusión

La discusión de este seminario corresponde al 7 de Agosto de 2014, a cargo de Dr. Pablo Javier Donato

 
Imágenes del caso
 
 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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