/  Rosario - Santa Fe - Argentina

 
 
     
 

Seminario central del
14 de Agosto
de 2014

 

Hombre de 31 años con astenia, ictericia y dolor abdominal.

 

Presenta:

Dra. Sofía Bulaty

Discute:

Dra. María Virginia Fernández Zenobi

Coordina:

Prof. Dr. Alcides Greca


 

     
     

 

 
 
 
 

Discusión del caso clínico

Dra. María Virginia Fernández Zenobi

En esta oportunidad voy a discutir el caso de un paciente varón de 31 años de edad que presenta dolor abdominal, astenia, pérdida de peso (3 kg) asociado a hiporexia de tres semanas de evolución que agrega ictericia, coluria e hipocolia durante los últimos días.

En la analítica inicial nos encontramos con un hiperbilirrubinemia a predominio directo, hipertransaminasemia (por encima de 2000 UI/L) con un predominio de  transaminasa glutámico-oxaloacética (TGO) sobre transaminasa glutámico-pirúvica (TGP), enzimas de colestasis levemente aumentadas, colinesterasa baja y tiempos de coagulación prolongados. Durante su evolución el Servicio de Gastroenterología decide iniciar tratamiento con corticoesteroides en forma empírica por la sospecha de una hepatitis autoinmune (HAI)

Los siguientes tópicos guiarán mi discusión:

  • Hepatitis. Falla hepática. Etiologías.
  • Uso de corticoesteroides.
  • Biopsia hepática.
  • Trasplante hepático.
  • Consideraciones finales.

Para comenzar, como todos conocemos, la hepatitis es la inflamación del parénquima hepático, con una presentación clínica clásica con astenia, ictericia, coluria y acolia y un laboratorio que evidencia daño hepatocelular.

La falla hepática aguda es la claudicación en forma brusca de todas las funciones del hígado asociado a encefalopatía hepática. Es una entidad severa, poco frecuente, con una incidencia de menos de 10 casos/millón/por año. Ocurre habitualmente en personas sin antecedentes de enfermedad hepática y en la cuarta década de la vida. En forma práctica se puede clasificar según el tiempo de evolución entre la aparición de la ictericia y el desarrollo de la encefalopatía. Muchas veces éste intervalo nos puede mostrar “pistas” de la etiología de la falla hepática. En los casos hiperagudos, donde éste periodo es de una semana o menos, las causas más frecuentemente relacionadas son las virales y la toxicidad por paracetamol. Cuando presentan una evolución más prolongada y la aparición de la encefalopatía es más allá de las 8 semanas del inicio de la ictericia puede relacionarse con reacciones idiosincráticas a drogas o formas indeterminadas. Habitualmente las que presentan evolución subaguda presentan peor pronóstico. Existe, también, la falla hepática aguda sin encefalopatía, con signos clínicos y biológicos de insuficiencia hepatocelular severa (tasa y factor V bajos).

Las causas que pueden desencadenar estas entidades son múltiples, en forma práctica las podemos clasificar en diferentes categorías: tóxicos, fármacos, virales, vasculares y misceláneas. Existen ciertas etiologías que podemos descartar rápidamente en nuestro paciente ya que no ha ingerido fármacos ni ha estado en contacto con ciertos tóxicos, al igual que la mayoría de las causas vasculares (hígado de shock) ya que no presenta un cuadro compatible.

Dentro de las etiologías que debemos considerar en nuestro paciente voy a referirme al Sindrome de Budd Chiari agudo. Esta patología se caracteriza por la interrupción del flujo normal de la circulación hepática. Los vasos involucrados suelen ser las venas hepáticas y las suprahepáticas. Se presenta con dolor abdominal, hepatomegalia, ictericia y ascitis. Este último signo es el que domina el cuadro. En la analítica nos encontramos con hiperbilirrubinemia, hipertransaminasemia y fosfatasa alcalina elevada. El diagnóstico se confirma con métodos por imágenes ya sea una ecografía doppler del eje espleno-portal o una tomografía computada (TC) con contraste. Si bien es una entidad que puede presentarse como hepatitis o falla hepática aguda, nuestro paciente no presenta ascitis por lo que creo alejado este diagnóstico.

Para continuar debemos jerarquizar, dentro de las hepatitis tóxicas, a la hepatitis alcohólica. El dato clave para sospechar esta etiología es el abuso de alcohol ya que no hay exámenes complementarios confirmatorios. En el laboratorio encontramos leucocitosis con neutrofilia, hiperbilirrubinemia, elevación de TGO y TGP (raramente por encima de 400 IU/L) y una relación TGO/TGP mayor de 2. El tratamiento que se debe instaurar ante esta sospecha es de soporte, la abstinencia es el pilar principal, en los casos severos se debe iniciar tratamiento con corticoesteroides. Existen diferentes scores para evaluar la severidad  y el pronóstico de la injuria hepática: Score de Maddrey (nuestro paciente presentaba un resultado mayor de 32, es decir, con un riesgo de mortalidad a los 30 días cercano al 40 %), Score de MELD (presenta un valor elevado de 28, lo que indica una injuria severa) y por último el Score de Lille (presenta un valor de 0.9, teniendo una mayor mortalidad a los 6 meses). Nuestro paciente presenta antecedente de consumo de alcohol por lo que debemos tener presente este diagnóstico, aunque creo que el aumento extremo de las transaminasas nos obliga a descartar otra etiología.

Las hepatitis virales son las causas más frecuentes de daño hepático agudo severo. Podemos destacar a los virus hepatotropos y, dentro de éstos, aquellos que desencadenan un cuadro de falla hepática aguda son los virus de la hepatitis A (VHA) y virus de la hepatitis E (VHE). La transmisión de ambos es de tipo fecal-oral y se presentan como cuadros autolimitados. Nuestro paciente presenta serologías para VHA, VHB y VHC negativas quedando pendiente la serología de VHE. Teniendo en cuenta la baja incidencia de esta infección en nuestro país lo creo un diagnóstico posible pero alejado. Los virus de la familia Herpesviridae, más frecuentementelos virus herpes simple tipo I y II (HSI-II) y el virus Epstein-barr(VEB) pueden provocar durante la primoinfección en pacientes inmunocompetentes afectación hepática severa. Recordemos que nuestro paciente tiene serologías para estos virus negativas (VHSI-II y VEB) por lo que creo que es un diagnóstico alejado.

La enfermedad de Wilson es una patología rara de herencia autosómica recesiva que provoca una alteración en el metabolismo del cobre provocando la acumulación del mismo en los diferentes tejidos. Se presenta con afectación hepática y sistema nervioso central (SNC). Cuando desarrolla falla hepática aguda, presenta un mal pronóstico y habitualmente es un cuadro catastrófico que se encuentra acompañado de anemia hemolítica, coagulopatía que no responde al aporte de Vitamina K y falla renal. El diagnóstico se realiza mediante el dosaje de cobre en sangre y orina, y el nivel de ceruloplasmina. Nuestro paciente presenta una cupruria levemente aumentada pero una cupremia y una ceruloplasmina dentro de valores normales por lo que desestimo este diagnóstico.

La hepatitis autoinmune (HAI) es una importante causa de enfermedad hepática. Se caracteriza por ser una enfermedad inflamatoria predominantemente periportal. Los signos y síntomas con los cuales se presentan son variables, ya que la enfermedad tiene un curso fluctuante. Ocasionalmente puede presentarse como una  hepatitis aguda fulminante. Las claves para el diagnóstico son la evidencia de daño hepatocelular en la analítica, la presencia de autoanticuerpos (anticuerpos anti-nucleares, anticuerpos anti-músculo liso, anticuerpos anti-microsomales de hígado-riñón, anti-asialoglicoproteína, anti-actina, anti-antígeno soluble hepático, anti-citoplasma de neutrófilo),  hipergammaglobulinemia y la lesión histológica típica. Como parte de la evaluación, los marcadores serológicos para hepatitis virales son negativos. Se han desarrollado durante el año 1999 criterios diagnósticos por parte del “International Autoimmune Hepatitis Group” (IAIHG) que permiten obtener un puntaje y clasificar en hepatitis autoinmune probable o definitiva que presentan como principal dificultad que no fueron validados para la presentación aguda y aguda severa. Es necesario tener en cuenta también la hepatitis seronegativa que es aquella que no presenta autoanticuerpos detectables. Es importante destacar que los títulos de autoanticuerpos pueden variar durante el curso de la enfermedad y por lo tanto, está claro que los títulos bajos de autoanticuerpos no excluyen el diagnóstico de AIH. Es primordial conocer que en las formas de hepatitis agudas severas de etiología autoinmune se diferencian de las formas crónicas; hasta el 40% se puede presentar sin detección de autoanticuerpos, con valores normales de gammaglobulinas y se evidencian valores extremadamente altos de bilirrubina y transaminasas. No todos los pacientes con hepatitis autoinmune requieren tratamiento. Se aceptan ciertos criterios para comenzar el tratamiento: 1. Transaminasas sobre 10 veces el valor máximo normal. 2. Transaminasas sobre 5 veces el valor máximo normal en presencia de  gamma globulinas (o IgG total) sobre 2 veces valor máximo normal. 3. Necrosis en puente o multiacinar en la biopsia hepática. Dentro de las indicaciones relativas están la presencia de síntomas (fatiga, artralgias, ictericia). El tratamiento se continúa hasta lograr la remisión o hasta que se evidencian efectos adversos del tratamiento.
En el laboratorio de nuestro paciente nos encontramos con niveles de ferritina elevados, como conocemos, ésta es una molécula de fijación del hierro pero se ha planteado también como un reactante de fase aguda ya que se ha visto su elevación en pacientes con síndrome de respuesta inmune sistémica. La el valor de esta molécula no puede predecir la etiología, inclusive cualquier enfermedad crónica hepática o renal son capaces de elevar la ferritina. La asociación con un porcentaje de saturación de transferrina (%StT) también elevado nos indica sobrecarga de hierro. Continuando con esta línea de pensamiento es imposible no considerar a la hemocromatosis como causa de enfermedad hepática. Ésta es una entidad rara, de herencia autosómica recesiva. Provoca una alteración en la regulación del metabolismo del hierro por lo que se produce una acumulación del mismo. Se manifiesta, habitualmente, cerca de los 40 años momento en el cual el hierro se ha depositado en los tejidos de manera importante. Los órganos que se dañan mayormente son la piel, articulaciones, corazón, eje hipoptálamo-hipófisis e hígado. Las manifestaciones en éste último órgano son: hepatomegalia, elevación de transaminasas con evolución a cirrosis y mayor riesgo de hepatocarcinoma. La hepatitis aguda severa no es una manera de presentarse frecuentemente. La forma de realizar el diagnóstico es mediante resonancia magnética con la posibilidad de estimar la carga de hierro, detección de la mutación del gen HFE y la biopsia hepática con el cálculo de la concentración hepática de hierro. Recordemos que nuestro paciente tiene evidencia en la analítica de sobrecarga de hierro pero no presenta antecedentes familiares ni un cuadro clínico compatible.

Por la sospecha de hepatitis autoinmune nuestro paciente recibió terapéutica empírica con corticoesteroides (CTC). En el trabajo titulado “Prognosis of acute severe autoimmune hepatitis (AS-AIH): The role of corticosteroids in modifying outcome” plantean que el uso de corticoesteroides disminuye la evolución desfavorable y el requerimiento de trasplante en pacientes con diagnóstico posible o probable (según los criterios diagnósticos 1999 IAIHG) de hepatitis autoinmune evidenciándose en una disminución en la puntuación del Score de MELD a la semana de tratamiento. Otro dato importante de destacar en este trabajo que ningún parámetro en la clínica o el laboratorio predicen la respuesta a los CTC. Un review denominado “Acute and Acute Severe (Fulminant) Autoimmune Hepatitis” desarrolla un algoritmo terapéutico en donde los CTC son el paso inicial en las hepatitis agudas graves.

La metodología diagnóstica más importante para la evaluación de las enfermedades hepáticas es la biopsia. Las indicaciones son múltiples, entre ellas, el diagnóstico de una HAI y la falla hepática aguda. Existen tres formas de abordaje: percutánea, trasnsyugular y laparoscópica. Como todo procedimiento invasivo presenta riesgos y contraindicaciones, entre ellas, la coagulopatía ocupa un lugar dentro de las containdicaciones absolutas. La guía de la Asociación Americana de Enfermedades Hepáticas presenta como recomendación (clase IC) que cada equipo médico considere los riesgos sobre los beneficios del procedimiento ya que la severidad de la coagulopatía no predice el riesgo de sangrado.
Por último una pequeña mención al trasplante hepático. Es el tratamiento que ha permitido aumentar la sobrevida en pacientes con falla hepática aguda. La decisión de instaurar este tratamiento  no solo depende de variables clínicas y del laboratorio tanto del receptor como del donante, sino también, de variables socio-culturales.
Para concluir, estamos frente a un paciente joven con una injuria hepática aguda grave de causa aún no filiada, con una alta sospecha de una etiología autoinmune por lo que se inició tratamiento inmunosupresor. Respecto a esto, considero que luego de lo expuesto, está justificado el inicio de corticoesteroides en una HAI. Me pregunto entonces. ¿Estamos frente a una HAI seronegativa? Considero probable esta posibilidad por lo que propongo continuar con esta terapéutica y evaluar la respuesta luego de 7 días. En relación a los datos analíticos de sobrecarga de hierro, podrían estar explicados por la gran inflamación y citólisis provocada por el daño hepático, si bien no se puede descartar la hemocromatosis como etiología creo que no es el principal diagnóstico. Destaco la importancia de evaluar la realización de una biopsia hepática balanceando riesgos contra beneficios de tal procedimiento ya que sería la clave para el diagnóstico.

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Discusión

La discusión de este seminario corresponde al 14 de Agosto de 2014, a cargo de Dra. María Virginia Fernández Zenobi

 
Imágenes del caso
: : Sin Imágenes
 
 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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