/  Rosario - Santa Fe - Argentina

 
 
     
 

Seminario central del
18 de Septiembre
de 2014

Varón de 58 años con fibrosis retroperitoneal, falla renal, ascitis y trombosis venosa porto-espleno-mesentérica.

Presenta:

Dra. Pamela Dip

Discute:

Dr. Matías Cuneo

Coordina:

Prof. Dr. Alcides Greca


 

     
     

 
 
 
 

Presentación del caso clínico

Dra. Pamela Dip

Enfermedad actual:

Varón de 58 años, consulta por cuadro de 1 mes de evolución caracterizado por dolor abdominal epigástrico de tipo continuo, con exacerbaciones cólicas, e irradiación difusa con predominio en hipocondrio derecho, de aparición postprandial, que aumenta insidiosamente de intensidad leve a moderada (7/10) lo cual motivó la consulta. El cuadro se acompaña de distensión abdominal progresiva, náuseas, hiporexia, saciedad precoz y pérdida de peso (10 kg aproximadamente) del mismo tiempo de evolución. Al ingreso es evaluado por servicio de cirugía general, se solicita tomografía de tórax, abdomen y pelvis con hallazgos compatibles con fibrosis retroperitoneal y se interconsulta con nuestro servicio para estudio.

Antecedentes personales:

  • Hipertensión arterial diagnosticada hace 2 años en tratamiento con enalapril 10 mg/día.
  • Apendicectomía en el año 2011.
  • Fractura de arcada cigomática izquierda hace 4 años como consecuencia a un accidente en la vía pública. Como secuela presenta midriasis ocular izquierda, hiporreactiva.
  • Hábitos:
        • Bebedor ocasional de alcohol.
        • Niega tabaquismo.
        • Niega consumo de drogas.

Antecedentes familiares:

  • Padre: Fallecido. Cirrosis alcohólica.
  • Madre: Viva. Colecistectomizada.
  • 6 Hermanos: Vivos. Hipertensos.
  • 2 Hijos: Sanos.

Examen físico:

Impresiona moderadamente enfermo. Paciente vigil, orientado en tiempo, espacio y persona. Decúbito indiferente.
Signos vitales: PA: 140/80 mmHg, FC: 92  lpm,  FR: 18 rpm, Tº: 36.1 ºC. Sat: 96% (FiO2 0,21%). 
Talla: 1,63 m. Peso: 65 kg.
Piel y faneras: Palidez cutáneo mucosa generalizada.
Cabeza y cuello: Normocéfalo, cabello bien implantado. Conjuntivas rosadas, escleras blancas. Pupilas hiporreactivas, con midriasis izquierda. Movimientos oculares extrínsecos completos. Agudeza visual conservada. Campo visual por confrontación conservado. Puntos sinusales negativos. Fosas nasales permeables sin secreciones. Conducto auditivo externo permeable, sin secreciones ni otorragia. Trago negativo. Cavidad oral con piezas dentarias incompletas y prótesis dentaria, en regular estado. Lengua central y móvil. Orofaringe rosada, sin lesiones. Mucosas semihúmedas. Ganglios submaxilares palpables, no megálicos, indoloros. Cuello cilíndrico, simétrico. Adenopatías cervicales anteriores superiores palpables e indoloras. No palpo tiroides. Ingurgitación yugular 2/6 con colapso inspiratorio completo. Pulsos carotídeos simétricos, sin soplos.
Tórax: Diámetro antero-posterior conservado, sin cicatrices. Columna sonora, sin desviaciones, indolora.
Ap. cardiovascular: No observo latidos patológicos. No palpo frémito. R1-R2 normofonéticos. Ritmo regular. No ausculto soplos ni R3-R4.
Ap. Respiratorio: Respiración costo-abdominal, sin tiraje ni  reclutamiento. Expansión de bases y vértices conservada. Vibraciones vocales conservadas. Sonoridad conservada, excursión de bases conservada. Murmullo vesicular disminuidos en ambas bases.
Abdomen: Levemente distendido. Blando, depresible, levemente doloroso a la palpación profunda con predominio en fosa ilíaca izquierda, sin defensa ni descompresión. No palpo hígado ni bazo. Timpanismo conservado. Matidez en flancos desplazable. Ruidos hidroaéreos aumentados. No ausculto soplo. Puñopercusión bilateral negativa.
Neurológico: Funciones superiores conservadas. Sin signos meníngeos. Pares craneales conservados. Sensibilidad y motilidad conservadas. Reflejos osteotendinosos simétricos. Marcha y equilibrio conservados. Respuesta plantar flexora bilateral. Sin flapping ni rueda dentada.
Miembros: Tono, fuerza, trofismo y temperatura conservados. Pulsos distales conservados. Edema Godet + inframaleolar bilateral. Signos de Homans y Ollow negativos.
Examen genital: Pene sin lesiones ni secreciones. Testículos en bolsa. Se palpa a nivel testicular izquierdo superficie irregular e induración en polo inferior indolora.
Resto del examen sin hallazgos patológicos.

Exámenes complementarios al ingreso:

Laboratorios:

 

Ingreso

 Día 3

Día 7

Dia 12

 Día 19

 Día 21

Hemoglobina (g/dL)

10.3

10

9.4

7.3

5.2

9.3

Hematocrito (%)

31.7

29

28.1

21.6

16.2

28.1

Leucocitos (cel/mm3)

4300

4700

 

4430

7100

4960

Plaquetas (cel/mm3)

190000

201000

 

166000

220000

144000

Glicemia (mg/dL)

97

122

83

96

128

 

Uremia (mg/dL)

56

48

72

63

62

60

Creatininemia (mg/dL)

2.09

2.12

1.91

1.68

1.64

1.64

Natremia (mEq/L)

138

135

 

131

132

 

Potasemia (mEq/L)

4.27

4.7

 

4.34

4.31

 

Bilirrubina Total (mg/dl)

0.36

0.31

 

 

 

 

Bilirrubina Directa (mg/dl)

0.12

0.07

 

 

 

 

GOT (mg/dl)

23

27

23

 

 

 

GPT (mg/dl)

30

31

22

 

 

 

FAL (mg/dl)

78

79

75

 

 

 

GGT (mg/dl)

21

25

26

 

 

 

Colinesterasa(mg/dl)

6101

5427

4902

 

 

 

Amilasa (UI/l)

213

309

 

154

 

 

Albumina (mg/dl)

3.94

 

3.52

 

 

 

Proteinas (mg/dl)

 

 

5.74

 

 

 

VES (mm/1º)

26

 

27

 

 

 

TP (seg)

10.9

 

11.2

 

14

 

KPTT (seg)

31

 

31

 

47

 

 

Electrocardiograma (22/08/2014): Ritmo sinusal, regular. FC: 75 lpm. PR: 0.16 seg. QRS: 0.08 seg. QT 0.32 seg. AQRS + 20°.

Orina completa (22/08/14): Índices urinarios: Sodio: 64 mEq/L. Potasio: 40 mEq/L. Cloro: 57.6 mEq/L. Urea: 1846.7 mg/dL. Creatinina: 153.47 mg/dL. Resto sin particularidades.

Perfil lipídico(22/08/14): Colesterol total: 142 mg/dL. HDL: 48 mg/dL. LDL: 78 mg/dL. Triglicéridos: 82 mg/dL.

Serologías HIV-VHB-VHC (27/08/14): no reactivas.

Radiografía de tórax frente y perfil (22/08/2014): Índice cardiotorácico conservado. Sin infiltrados pleuroparenquimatosos. Fondos de sacos costofrénicos libres.  (Imagen 1 y 2)

Radiografía de abdomen (22/08/14): Radiopacidad  generalizada. Marco colónico dilatado. Impresiona nivel hidroáereo en proyección del ángulo esplénico del colon. (Imagen 3)
Citofisicoquímico de líquido ascítico (29/08/14): Amarillento, levemente opalescente. Glucosa: 1.16 g/L. Proteínas: 1.46 g/L. Albúmina: 1.14 g/L.Colesterol total: 24 mg/dL. TGD: 23 mg/dL. Ácido úrico: 4.7 mg/dL. Colinesterasa: 919 UI/L. Amilasa: 156 UI/L. LDH: 114 UI/L. Bilirrubina total: 0.07 mg/dL. Bilirrubina indirecta: 0.01 mg/dL. Ph 7.51. Reacción de Rivalta: +. Elementos 76/mm3.
Cultivo de líquido ascítico (29/08/14): sin aislamiento microbiológico.
Citología de líquido ascítico (29/08/14): negativo para células neoplásicas.
Marcadores tumorales(30/08/14):

      • CA 19.9: 3.5 U/ml (0.6- 39 U/ml)
      • AFP (Alfafetoproteína): 3.8 ng/ml (0.7- 7.1 ng/ml)
      • Sub β- GCH (Subunidad Beta de la Gonadotrofina Coriónica Humana): menor 1 mUI/ml.

Ecografía abdominal (25/08/14): Hígado de forma y ecoestructura conservada, tamaño normal. Sin lesiones netas. Vesícula completamente ocupada por contenido ecogénico que no modifica características con cambios posicionales. Vía Biliar con calibre conservado. Páncreas de contorno irregular. Se observa cuerpo y cola con tamaño aumentado. Conducto de Wirsung de 4 mm. Bazo sin esplenomegalia. Riñones: ambos con ecogenicidad aumentada y con moderada dilatación pielocalicial. Moderada cantidad de líquido en cavidad abdominal.
TAC de  abdomen y pelvis con contraste (26/08/2014): Abundante ascitis con extensión hacia la transcavidad de los epiplones. Hígado de pequeño tamaño siendo de forma, tamaño y situaciones habituales, con discreto trastorno perfusional post contraste endovenoso (Imagen 4).  Se observa ausencia de flujo en la vena porta a nivel de su segmento inicial, con imagen de defecto de relleno central, con característica de trombosis crónica, identificándose en su topografía la presencia de estructuras vasculares con repermeabilización de la misma a nivel proximal, observándose además trombosis de la vena mesentérica superior y de la vena esplénica, con flujo laminar periférico excéntrico. Esto se acompaña de presencia de un tejido de aspecto infiltrativo, sólido, hipovascular, a nivel retroperitoneal, que engloba a la glándula adrenal izquierda y contacte con la curvatura mayor gástrica, determinando un discreto engrosamiento parietal, contacta con la crura diafragmática izquierda, engloba al tronco celíaco y la arteria mesentérica superior, comprime y desplaza el cuerpo pancreático en el sentido anterior (Imágenes 5 y 6), asociado a discreto aumento de la densidad grasa del espacio pararrenal anterior que se acompaña además de dilatación de la vía excretora proximal, sin lograr demostrarse compromiso por infiltración de los uréteres. Se observa un franco retardo de la excreción por medio del contraste renal bilateral lo cual sugiere la afectación funcional de los mismos (Imágenes 7 y 8). Franco retardo en la eliminación del contraste en la vía de excretora izquierda. Se identifica además un engrosamiento parietal a nivel de la vejiga, en localización posterior y lateral izquierda, de aspecto regular, hipovascular, con un espesor parietal máximo de 16 mm, asociado a una alteración de la grasa paravesical izquierda. Páncreas de características normales. Wirsung de calibre conservado. Edema parietal submucoso a nivel del estómago, fundamentalmente en la región antral, identificándose además una imagen de aspecto tabicada quística, adyacente al ciego, que se interpreta como una adherencia. Prostata y vesículas seminales normales.
Ecografía testicular (01/09/14): Testículo izquierdo: forma, tamaño y contornos conservados. Parénquima homogéneo. Epidídimo de características ecográficas conservadas. No se observa varicocele ni hidrocele. Se observa moderado varicocele. Testículo derecho: Presenta forma, tamaño y contornos conservados. Parénquima homogéneo. Epidídimo engrosado ecogénico con dos colecciones líquidas, anecoicas, de 7 y 5 mm. 
Ecografía renovesical (01/09/14): Ambos riñones con situación, tamaño y morfología normal. Sin imágenes de litiasis. Moderada ectasia pielocalicial bilateral sin disminución del espesor cortical.
Evolución:
Tras el hallazgo tomográfico de trombosis en la vena porta, mesentérica superior y esplénica se indica anticoagulación con enoxaparina.
Se interconsulta con servicio de urología debido a las alteraciones presentadas en las vías urinarias. Realizará control ambulatorio y programará cistoscopía bajo sedación. Continúa con alteración de la función renal, con valores de laboratorio estables.
Al descartarse proceso infeccioso asociado y sin evidencias de otra causa identificable del cuadro abdominal se comienza tratamiento con Prednisona 1 mg/Kg.
Durante la evolución el paciente refiere decaimiento general, debilidad en miembros inferiores tras el ejercicio y episodios de melena. Se constata caída del hematocrito. Se realiza transfusión de glóbulos rojos, plasma fresco congelado y se suspende la anticoagulación. Es evaluado por el servicio de gastroenterología quienes realizan videoendoscopía digestiva alta que informa la presencia de várices esofágicas grado I sin signos de sangrado activo y una úlcera gástrica Forrest III, se realiza toma de biopsia de antro/cuerpo y úlcera. Actualmente se presenta lúcido, normotenso, afebril con episodios aislados de melena y hematocrito estables.
Informe videoendoscopía digestiva alta: (09/09/14): Esófago: cambio mucoso a 40 cm del ADS. Se observan cordones varicosos que desaparecen con la insuflación.  A nivel de cambio mucoso, en hora 5, se observa una erosión menor de 5 mm.  Estómago: abundante edema de mucosa gástrica que distorsiona la normal anatomía y dificulta la correcta insuflación de la cavidad gástrica. A nivel de curvatura menor se observa una lesión ulcerosa de unos 20 mm, con fondo fibrinoso y edema perilesional. Duodeno: duodenitis erosiva. Conclusión: Esofagitis grado A. Várices esofágicas grado I. Ulcera gástrica Forrest III. Abundante edema gástrico.

 

 

 

 

 


 

 
 
Discusión

La discusión de este seminario corresponde al 18 de Septiembre de 2014, a cargo de Dr. Matías Cuneo

 
Imágenes del caso
 
 

 

 

 

 

 

 

 

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