Presentación del caso clínico

Dr. Juan Ignacio Ibarzabal.

Paciente que relata cuadro de seis meses de evolución caracterizado en su inicio por astenia, debilidad generalizada y pérdida de peso no cuantificada. De dos meses de evolución agrega tos con expectoración mucopurulenta asociado a episodios de hemoptisis, registros febriles diarios y sudoración nocturna por lo que decide consultar. Durante su estudio se le realiza diagnóstico de infección por virus de la inmunodeficiencia humana (HIV) y se evidencia en radiografía de tórax radio-opacidad apical izquierda por lo que el servicio de neumonología realiza lavado bronquioloalveolar e inicia en forma empírica tratamiento antibacilar (cuádruple asociación). El paciente presenta intolerancia gastrointestinal, por lo que realiza terapéutica irregular y exacerba la signo-sintomatología antes descripta, decidiéndose su internación.

Antecedentes Personales:

• Infección virus de la inmunodecifiencia humana (HIV) diagnosticado en agosto de 2014. No inició tratamiento antirretroviral.
• Internación por flemón odontógeno (2012).
• Niega alergias.
• Estudios previos:
• Agosto de 2014: Lavado bronquiolo-alveolar (BAL): negativo para bacilo ácido-alcohol resistente (BAAR), gérmenes comunes y Pneumocystis jirovecii.
• Julio de 2014: VDRL y virus hepatitis B (VHB): no reactivos.

Hábitos personales:

• Tabaquista de 20 cigarrillos/día desde hace veinte años.
• Cocaína. Abandonó el hábito hace 2 años.
• Estilista de 120 gr/día.

Examen Físico al Ingreso:
Signos Vitales: PA: 120/80 mmHg. FC: 120 latidos por minuto, regular. FR: 30 ciclos por minuto. T: 38.1 ºC. Sat 97% a FiO2: 21%. Vigil, orientado en tiempo, espacio y persona. Impresiona moderadamente enfermo.
Cabeza y Cuello: Conjuntivas rosadas, escleras blancas. Pupilas isocóricas y reactivas, movimientos oculares extrinsecos conservados. Puntos sinusales negativos, fosas nasales permeables sin secreciones ni epistaxis. Conducto auditivo externo permeable, sin secreciones ni otorragia. Piezas dentarias faltantes y en mal estado. Orofaringe eritematosa, mucosas húmedas, muguet oral en dorso lingual y paladar. Cuello, cilíndrico, no palpo adenopatías ni tiriodes. No ausculto soplo carotideo, ingurgitación yugular 2/6 con colapso inspiratorio.
Tórax: Diámetro anteroposterior normal, sin cicatrices. Presenta lesiones papulo-eritema-costrosos en dorso.
Aparato respiratorio: Buena mecánica ventilatoria, sin tiraje ni reclutamiento. Disminución del murmullo vesicular generalizado, más acentuado en base derecha. Se auscultan rales subcrepitantes en campo medio pulmonar izquierdo.
Aparato cardiovascular: Ruidos normofonéticos, ruidos netos, silencios libres, no ausculto R3 ni R4, no palpo frémito ni latidos patológicos.
Abdomen: Plano sin cicatrices, no se visualiza circulación colateral. Blando, depresible, sin defensa ni descompresión, se palapa reborde hepático un centímetro por debajo del arco costal, sin esplenomegalia. Ruidos hidroaéreos conservados. Puño percusión negativa bilateral.
Miembros: Trofismo disminuido, tono, fuerza, temperatura y pulsos conservados. Presenta adenopatías inguinales bilaterales pequeñas y móviles, no palpo edemas.
Examen neurológico: Funciones superiores conservadas, sin foco motor ni sensitivo, reflejos osteotendinosos conservados. Sin signos meníngeos. Respuesta flexora bilateral.
Genitales: testículos en bolsa, pene y escroto sin lesiones.

Exámenes Complementarios:
Laboratorio:

Frotis de sangre periférica (04/10/14): Presenta target cells, presencia de vacuolas, granulaciones tóxicas.

• Microhematocrito: 21% (hipocromía, microcitosis).
• Leucocitos: 8000/mm3 (neutrófilos segmentados: 84%, linfocitos: 6% y monocitos: 10%).
• Plaquetas: 240000/mm3.

Estudio del hierro (15/10/14):

• Hierro: 16 ug/dl (valor normal: 60-160 ug/dl).
• Transferrina: 117.4 ug/dl (valor normal: 228-428 ug/dl).
• % Saturación de la Transferrina: 13.6% (valor normal: 20-75 %).
• Ferritina: 1089 ng/ml (valor normal: 30-400 ng/ml).

Perfil lipídico (11/10/14): Colesterol total: 92 mg/dl, Colesterol HDL: 12 mg/dl, Colesterol LDL: 33 mg/dl, Triglicéridos: 144 mg/dl.
Perfíl tiroideo (11/10/14): TSH: 0.62 uUI/ml.
Orina Completa: Ambar, Ph: 7.0. Densidad: 1008. Proteínas: no detectable. Sedimento: leucocitos: 2/campo, células epiteliales: 3/campo, sin hematíes ni piocitos.
Electrocardiograma: Ritmo sinusal. PR 0,14 seg. QRS: 0.08 seg. QT: 0.40 seg. AqRS: +70°. Sin signos de isquemia aguda.
Radiografía de tórax frente (17/08/14): Radio-opacidad heterogénea en vértice pulmonar izquierdo. Senos costofrénicos libres. Índice cardiotorácico conservado. Continente sin lesiones. (Imagen 1).
Radiografía de tórax perfil (17/08/14): Senos costofrénicos libres. Continente sin lesiones. (Imagen 2).
Radiografía de tórax frente (Ingreso): Radio-opacidades intersticio-nodulillares biliterales con predominio en campo pulmonar superior y medio izquierdo. Senos costofrénicos libres. Continente sin lesiones. (Imagen 3).
Radiografía de tórax perfil (Ingreso): Senos costofrénicos libres. Continente sin lesiones. (Imagen 4).
Hemocultivos (02/10/14): Negativos definitivos.
Hemocultivos micológicos (02/10/14):: Negativos a la fecha.
Hemocultivos seriado por tres(02/10/14): Negativos para BAAR. Pendiente cultivo.
Serología virus hepatitis C - VHC- (06/10/14): Negativa.
Subpoblaciones linfocitarias (06/10/14): CD4+ absolutos: 19 cél/ul. Relación CD4/CD8: 0.27.
BAL (15/10/14): Negativo para BAAR, hongos y gérmenes comunes.
Tomografía de tórax de alta resolución (09/10/14): Consolidación extensa parenquimatosa del lóbulo superior izquierdo, con broncograma aéreo y realce heterogéneo tras la administración del contraste endovenoso, identificándose áreas hipodensas y necróticas. Presenta áreas de árbol en brote distribuidas en forma difusa y bilateral de vértice a base, a predominio en el segmento lingular y en el apical del lóbulo inferior izquierdo. Se observa disminución del calibre del bronquio para el lóbulo superior izquierdo. Adenopatías mediastinales, siendo la mayor la subcarinal de 14mm. No se evidencia derrame pleural. Hepatomegalia leve. Resto de órganos sólidos visualizados en abdomen superior no presentan lesiones focales. Sin francas lesiones óseas. Informe definitivo pendiente. (Imágenes 5, 6 y 7)
Evolución:
El paciente continúa febril persistente. Inicialmente se mantiene conducta terapéutica expectante.
Hacia el 13° día de evolución el paciente presenta signos del inestabilidad hemodinámica por lo que se decide iniciar tratamiento con Ampicilina-Sulbactam y antibacilar en forma escalonada, con aumento progresivo de la dosis.

Pendientes:

• Lavado bronquiolo-alveolar: Cultivos definitivos y anatomía patológica.