Presentación del caso clínico

Dra. Celeste Soldevila

Enfermedad actual: paciente con diabetes tipo 2, consulta por cuadro de cefalea de cuatro días de evolución en región fronto-occipital, de tipo opresiva, de intensidad 8/10, con irradiación cervical, que aumenta con maniobras de Valsalva, asociada a náuseas y sonofobia. Inicialmente se realiza tomografía con contraste y resonancia magnética de cráneo que no muestran lesiones agudas. Además, se lleva a cabo punción lumbar cuyo análisis cito-físico-químico no presenta alteraciones. Agrega registros febriles con escalofríos y aumento de la cefalea a pesar del tratamiento sintomático por lo cual se decide internación.
Antecedentes:

• Diabetes mellitus tipo 2 diagnosticada en el año 2012; en tratamiento con insulina NPH 20 UI predesayuno y 20 UI precena. Hemoglobina glicosilada (30/09/14): 13,5%.
• Otitis media izquierda a repetición, última hace un año.
• Cirugía de ligamentos de rodilla derecha en el año 2008.
• Extracción de pieza dentaria hace 4 meses.
• Antecedentes familiares: padre y madre con diabetes. Dos hermanos vivos sanos. Tres hijos vivos sanos.

Examen físico:
Impresión general: bradipsíquico y somnoliento, con apertura ocular al llamado. Nomina, comprende 3 comandos. Mal estado general con facie de dolor. Impresiona enfermo.
Signos vitales: TA: 140/80 mmHg - FC: 74  lpm -  FR: 20 cpm – T: 39.3 ºC - Sat: 97% (FiO2 21%). Talla: 1,65 mts. Peso: 58 kg.
Cabeza y cuello: normocefálico, cabello bien implantado. Escleras blancas, conjuntivas rosadas. Puntos sinusales negativos. Fosas nasales permeables sin secreciones ni epistaxis. Conducto auditivo externo permeable, sin secreciones ni otorragia. Trago negativo. Cavidad oral con piezas dentarias en mal estado. Orofaringe sin lesiones. Mucosas semihúmedas. Cuello cilíndrico, simétrico. No palpo tiroides ni ganglios. Ingurgitación yugular 2/6 con colapso inspiratorio completo.
Tórax: Diámetro antero-posterior normal, sin cicatrices. Columna sonora, indolora y sin desviaciones.
Aparato cardiovascular: No observo latidos patológicos. No palpo frémito. R1-R2 normofonéticos. Ritmo regular. No ausculto soplos ni R3-R4.
Aparato respiratorio: Respiración costo-abdominal sin tiraje ni  reclutamiento. Expansión de bases y vértices conservada. Vibraciones vocales conservadas. Sonoridad y excursión de bases conservada. Murmullo vesicular conservado sin ruidos agregados.
Abdomen: plano, sin cicatrices. Ruidos hidroaéreos conservados. Blando, depresible e indoloro a la palpación. No palpo hígado ni bazo. Timpanismo conservado. No ausculto soplos. Puño-percusión bilateral negativa.
Neurológico: Evaluación dificultosa por condición clínica del paciente. Bradipsíquico. Emite respuesta verbal con frases cortas. Pupilas isocóricas, reactivas y simétricas. Movimientos oculares extrínsecos completos. Sin foco motor o sensitivo. Sin signos de meningismo.
Miembros: Tono, trofismo, fuerza, temperatura y pulsos distales conservados. Motilidad y sensibilidad conservadas. Sin edema. Signos de Homans y Ollow negativos.

Exámenes Complementarios:
Laboratorios:

• Rx de tórax F y P: ICT conservado. Sin infiltrados pleuro-parenquimatosos. Fondos de saco libres. 
• Orina completa (28/10): Color amarillo claro - Aspecto límpido – Densidad: 1066 – pH: 5 - Glucosa: 36,70 g/l - Sedimento: Hematíes: 0-1/campo – Leucocitos: 0-1/campo - Células epiteliales: 0-1/campo.
• Hemocultivos x 2 (29/10): Negativos
• Serologías para HIV, HBV y HCV 29/10: no reactivas.
• VDRL: no reactiva
• TAC de cráneo con contraste EV 28/10 (preinforme): No se observan colecciones hemorrágicas, alteraciones densitométricas o refuerzos patológicos tras la administración de contraste. Quiste de retención mucosa en seno frontal izquierdo.
• RMI de cráneo 29/10 (preinforme): imágenes puntiformes hiperintensas en FLAIR y T2, subcorticales a nivel de la convexidad, en relación a etiología secuelar vascular. Sistema ventricular, hemisferios cerebelosos y tronco encefálico sin alteraciones en la intensidad de señal. Hipertrofia de cornetes derechos.
• TAC de cráneo y vasos de cuello con contraste 3/11: engrosamiento y realce heterogéneo de músculo masetero derecho asociado a engrosamiento y refuerzo del espacio faringeo y parafaringeo a derecha, que produce obstrucción parcial de la luz orofaringea, en probable relación a proceso inflamatorio infeccioso. Estructuras ganglionares y yuxtaganglionares submaxilares y submentoneanas. Retracción de grasa extraconal del músculo recto interno y lámina papirácea a derecha con engrosamiento y mínimo desplazamiento. Vena yugular derecha disminuida. Calibre respetado. (Imágenes 1, 2 y 3)
• RMI de cráneo con gadolinio 4/11 (preinforme): presencia de pequeñas colecciones a nivel del espacio extraconal, de la región interna de la órbita derecha, asociado a refuerzo periférico de las mismas y de los tejidos blandos intrazonales, que determinan desplazamiento del globo ocular hacia anterior y lateral. La mayor mide 10 mm de diámetro, toma contacto con la lámina papirácea asociado a ocupación de las celdillas etmoidales adyacentes. Engrosamiento y refuerzo de los músculos recto interno y superior. Compromiso de la grasa del seno cavernoso, el cual presenta permeabilidad conservada. Ambos nervios ópticos de aspecto normal.

Se evidencia engrosamiento y refuerzo meníngeo a nivel de los polos anteriores y piso de lóbulos temporales y piso de lóbulos frontales. Se visualiza engrosamiento y heterogeneidad de los tejidos blandos periorbitarios bilaterales, a predominio derecho, músculo temporal derecho y de espacio masticatorio que determina desplazamiento del espacio parafaringeo, con desplazamiento de la luz orofaringea.
Tras la administración de contraste endovenoso, se evidencia a nivel del espacio masticatorio imágenes redondeadas con refuerzo periférico que no superan los 10 mm de diámetro. Adenomegalias yugulocarotideas y submentonianas. (Imágenes 4, 5 y 6)

• Tomografía de cráneo sin contraste 6/11 (preinforme): se observa área hipodensa gangliobasal izquierda de aspecto agudo. No se observan colecciones hemáticas intra ni extraxiales. Línea media centrada, sistema ventricular permeable. Atrofia cortical supratentorial. (Imágenes 7 y 8)
• Ecodoppler arterial de vasos del cuello 7/11: vasos de cuello extracraneales dentro de parámetros normales. Venas yugulares internas permeables, colapsan con la compresión directa. Flujo sincrónico con la respiración. Vena yugular interna derecha de menor calibre. Edema de tejidos blandos en lado derecho.
• Ecocardiograma 7/11: FSVI normal. Impresiona implante bajo de valva septal tricuspidea, sin dilatación, con insuficiencia tricuspidea leve a moderada sin hipertensión pulmonar.

Evolución: se presenta con mal estado general, febril y bradipsíquico. La cefalea persiste, localizándose predominantemente a nivel retroocular. Se realiza nueva punción lumbar que no muestra alteraciones y se indica ceftriaxona de manera empírica cubriendo sepsis de la comunidad sin foco claro.
A las 48 hs agrega de forma progresiva y tórpida, tumefacción dolorosa hemifacial derecha (en regiones periorbitaria, preauricular, mandibular y laterocervical), asociadas a ptosis palpebral e inyección conjuntival homolateral que posteriormente aparece de forma bilateral. Se evidencian también adenomegalias dolorosas, duro-elásticas y móviles a nivel submaxilar y laterocervical, trismus y movilización ocular derecha dolorosa ante la mirada extrema, con persistencia de la fiebre, cefalea y somnoliencia. 
Se realiza nueva tomografía de cráneo y cuello y resonancia magnética de órbitas y cuello con evidencia de pequeñas colecciones en órbita derecha, con inflamación de tejidos blandos adyacentes. No pudiendo descartarse trombosis de seno cavernoso.
Se decide indicar anticoagulación con enoxaparina y ampliar espectro antibiótico con vancomicina y piperacilina - tazobactam.
Al día 9 de internación, por mayor deterioro del sensorio, se decide trasladar al paciente a Unidad de Terapia Intensiva donde evoluciona hemodinámicamente estable y afebril, sin requerimiento de vinculación a asistencia respiratoria mecánica ni drogas vasopresoras. Se decide cambio de antibioticoterapia a meropenem y vancomicina.
Agrega foco neurológico facio-braquio-crural derecho, realizándose nueva tomografía donde se evidencian lesiones ganglio basales izquierdas compatibles con isquemia.
Se suspende el tratamiento anticoagulante siguiendo con el mismo esquema antibiótico hasta el día de la fecha.