Discusión del caso clínico

Dra. María Virginia Fernández Zenobi

Vamos a discutir en esta oportunidad el caso de una mujer de 40 años de edad que presenta como antecedente de jerarquía insuficiencia renal (IR) crónica de etiología no filiada, fue trasplantada renal con un rechazo posterior en contexto de abandono de medicación inmunosupresora y presentó recientemente (5 días previos) una trombosis venosa profunda (TVP) en territorio de femoral común secundario a la colocación de un catéter de hemodiálisis por lo que se encuentra realizando tratamiento anticoagulante con enoxaparina. Presenta un cuadro agudo, de 3 días de evolución, caracterizado por hemoptisis asociada a una caída de 2 puntos del hematocrito e imágenes en la radiografía de tórax (RxT) y en una tomografía de alta resolución (TCAR) correspondiente a lesiones bilaterales de base a vértice de tipo vidrio esmerilado.

Como sabemos la hemoptisis es una de las manifestaciones más frecuentes y alarmantes que involucran al aparato respiratorio. Habitualmente son auto-limitadas, pero en otras ocasiones, cuando son masivas, pueden llegar a poner en peligro la vida del paciente. Por lo que su manejo exige una evaluación clínica inicial rigurosa que nos orientará sobre su severidad, diagnóstico etiológico y localización del sangrado. Existen múltiples causas de hemoptisis. Las más frecuentes son las infecciosas o inflamatorias, sin embargo en esta discusión me referiré a las causas cardiovasculares, inflamatorias y hemorragias alveolares.

Podemos plantear como otro dato guía para el estudio de nuestra paciente los hallazgos a nivel de la RxT y la TCAR. El vidrio esmerilado es una lesión frecuente e inespecífica que compromete al parénquima pulmonar sin evidencia de broncograma aéreo y que deja ver a su través los vasos sanguíneos. Podemos encontrar este patrón en enfermedades agudas y crónicas. Dentro de las primeras, que son las que interesan en este cuadro, podemos mencionar a las infecciones, hemorragias y edema.

La hemorragia alveolar difusa (HAD) es una entidad clínico patológica bien definida, que consiste en la ocupación alveolar por sangre. Es infrecuente, con un curso incierto y en ocasiones la evolución puede ser catastrófica. El cuadro clínico clásicamente se define por la presencia de hemoptisis y disnea, aunque en un tercio de los casos la hemoptisis no se encuentra. Los síntomas acompañantes son tos, dolor torácico e incluso fiebre. Los hallazgos en los exámenes complementarios inciales son anemia, hipoxemia, y lesiones a nivel de la RxT y la TCAR distribuidas de forma bilateral. El diagnóstico se realiza mediante la fibrobroncoscopia (FBC) y la biopsia pulmonar (BP). La FBC tiene dos objetivos principales: el primero, confirmar la HAD y en segundo lugar descartar una infección. El rédito es mayor cuando se realiza dentro de las primeras 48 hs del inicio de los síntomas. Esta metodología nos permite, inicialmente, excluir que el sangrado provenga de la vía aérea y posteriormente realizar un lavado bronquiolo alveolar (BAL). La persistencia de muestras (alicuotas) de BAL con débito hemático en forma consecutiva y la presencia en la citología de macrófagos cargados con hemosiderina confirman el diagnóstico de HAD pero no nos acercan a su etiología. La BP, en cambio, es aquella que puede echar luz con respecto a la etiología del cuadro. Se describen tres tipos diferentes de hallazgos anatomopatológicos: vasculitis y/o capilaritis, hemorragia alveolar “blanda” y daño alveolar difuso. El tratamiento inicial son las medidas básicas de sostén como la oxigenoterapia y la asistencia ventilatoria, si esta fuera necesaria. La terapéutica específica se basa en el uso de corticoesteroides (CTC) en primer lugar, en forma endovenosa (EV) a altas dosis y luego el mantenimiento vía oral (VO). La ciclofosfamida, plasmaféresis e inmunoglobulinas son tratamientos intaurados según recomendaciones de expertos en base a la patología subyacente que provoca la HAD.

Voy a enumerar a continuación las etiologías probables en nuestra paciente teniendo en cuenta que como antecedente de jerarquía presenta una insuficiencia renal estadio V de etiología no filiada. En primer lugar me voy a referir a las vasculitis asociadas a ANCA. Vasculitis granulomatosa (VG) , denominada con anterioridad enfermedad de Wegener, es una vasculitis de pequeños vasos, granulomatosa y necrotizante. Afecta especialmente durante la 4º y 5º década de la vida sin predominancia entre sexos. Compromete a las vías aéreas tanto superiores como inferiores, presentado hemoptisis, epistaxis, sinusitis y hasta HAD. A nivel renal el espectro de afectación es amplio, desde una hematuria microscópica hasta falla renal con requerimiento de reemplazo renal. El diagnóstico se realiza, en pacientes con clínica compatible, con el hallazgo de c-ANCA (Anti proteinasa 3 –AP3-) y con la histología. La Poliangeítis Microscópica es, también, una vasculitis de pequeños vasos de tipo necrotizante. Ocurre predomiantemente en varones cerca de los 50 años. En el cuadro clínico, también, prevalece la afectación principalmente a nivel renal y pulmonar con un gran espectro de signos y síntomas, aunque puede afectar a varios órganos de la economía.el hallazgo de p-ANCA (Anti mieloperoxidasa -MPO-) en un paciente con un cuadro compatible se realiza el diagnóstico de esta entidad.

Nuestra paciente presenta un MPO positivo (tanto en el año 2011 como en un análisis reciente) y una ANCA negativo, me pregunto entonces este si última determinación: ¿Excluye una vasculitis? Se han reportado en algunas series que de un 30-40% pueden tener ANCA negativo o que este puede presentar cambios durante la evolución de manera fluctuante y en relación con la actividad de la enfermedad. Como segundo interrogante me planteo: ¿Cuál es la sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de una vasculitis asociada a ANCA la presencia de MPO? Algunos trabajos determinan que este solo valor tiene una sensibilidad del 58% y una especificidad cercana al 90%. En otras series se plantea que la asociación de ambas, si estas fueran positivas, presentan una especificidad del 99%.

Otras de las causas de HAD es aquella que se encuentra asociada al Lupus Eritematosos Sistémico (LES). Éste ocurre en el 4% de los pacientes con LES. En pacientes en tratamiento inmunodepresor la etiología infecciosa debe ser descartada inicialmente. El cuadro clínico es similar a la que desarrolla la neumonitis lúpica por lo que la biopsia es aquella que nos muestra que no hay evidencia de capilaritis. Considero que no es el caso de nuestra paciente ya que no presenta ningún otro criterio de LES.

El síndrome de Goodpasture es una entidad que afecta únicamente al pulmón y al riñon. Se presenta frecuentemente en varones fumadores durante la 5º década de la vida. En el laboratorio presenta positividad de anti-membrana basal glomerular (Anti-MBG) y en la anatomía patológica se evidencia un depósito lineal de complejo inmunes. No considero esta patología como primer diagnóstico.

El tromboembolismo de pulmón (TEP) es una causa conocida de hemoptisis que podría justificar el cuadro clínico. Es una enfermedad que presenta habitualmente una instauración brusca y un curso impredecible, presentando un abanico de posibilidades clínicas desde un cuadro asintomático hasta una insuficiencia respiratoria aguda grave. Son conocidos los diferentes scores predictivos que existen para evaluar la probabilidad de desarrollar un TEP. Realizando el score de Wells a nuestra paciente resulta con una probabilidad moderada pre-test. Como ya conocemos si la sospecha es alta, se debe iniciar tratamiento en forma empírica. La heparina de bajo peso molecular (HBPM), presenta ventajas en muchos aspectos con respecto a las demás heparinas, pero recordemos que éstos no son tan claros en los pacientes con IR. Cuando existe contraindicación para el uso de HBPM, cuando se desarrolla un sangrado mayor durante el tratamiento y/o cuando existe un embolismo a pesar de la instauración correcta del mismo se deben pensar en otras alternativas como la colocación de un filtro de vena cava inferior de forma transitoria. Por lo que planteo en nuestra paciente que realizaba tratamiento con HBPM y que no había presentado controles con factor X activado si no podría se un efecto adverso de esta terapéutica. Se han reportado casos de complicaciones hemorrágicas mayores en pacientes con IR Crónica y tratamiento con HBPM entre ellos se encontraban a nivel retroperitoneal, digestivo e incluso en sistema nervioso central (SNC), no como HAD, aunque no puede descartarse.

En los pacientes con IR Crónica el manejo del balance hídrico es por poco complejo. Nuestra paciente realiza hemodiálisis, presenta como antecedentes hipertensión arterial (HTA) y ya tiene evidencia de daño a nivel del miocardio con cardiopatía hipertensiva, estado hiperdinámico con hiperflujo, hipertensión pulmonar leve a moderada y estenosis mitral moderada. Es por tal razón que considero que la sobrecarga hídrica es uno de los diagnósticos a considerar.

Ahora bien, me planteo entonces, repasar los diagnósticos posibles y los tratamientos instaurados teniendo en cuenta la evolución que presento esta paciente. Recordamos que por alta sospecha de HAD se inicia tratamiento con CTC. Durante la infusión de los mismos presenta un episodio de disnea, hipertensión, taquipnea, taquicardia y desaturación. El interrogante que me planteo en este momento es ¿Estamos frente a la progresión de la HAD o es un efecto adverso de los CTC? La evolución nos puede servir y la podemos utilizar como una pista diagnóstica.

Como sabemos, los CTC presentan un gran cantidad de efectos adversos muchos de esos tienen injerencia sobre la función renal y la hemodinamia. Los mas importantes son: 1. Retención de líquidos. Este efecto es importante en pacientes con IRC, ya que no presentan la respuesta de escape de mineralocorticoides. y 2. Hipertensión arterial. En esta paciente con antecedentes de hipertensión arterial, con daño a nivel miocárdico y con una posible sobrecarga hídrica considero que este episodio puede corresponder a edema agudo de pulmón hipertensivo (EAPH) como un efecto adverso a la infusión de CTC.

Luego de lo expuesto, para concluir, estamos frente a una paciente con una IR crónica de causa no filiada con una TVP femoral reciente que se encontraba anticoagulada y que presenta un cuadro agudo de hemoptisis, caída del hematocrito e imágenes en la TC por lo que se planteó como primer diagnóstico probable una HAD, inició CTC, se suspendió la anticoagulación y se colocó un filtro de vena cava. Luego presentó un EAPH durante la infusión de CTC. Yo creo que, actualmente, prima la condición clínica de la paciente por lo que considero, teniendo en cuenta su evolución, no reiniciaría los CTC,  realizaría hemodiálisis estricta, controlaría la presión arterial y plantearía medidas higiénico-dietéticas. Valoraría reinstaurar la anticoagulación y quitaría dentro de las primeras 2 semanas el filtro de vena cava.

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