Discusión del caso clínico

Dra. Gisela Piñero

Puntos a discutir:

• LO QUE SE VE: PSEUDOANEURISMA FEMORAL POSTRAUMATICO

• ANÁLISIS DE LAS ALTERACIONES DEL SENSORIO: ¿SINDROME CONFUSIONAL AGUDO O PROCESO CRÓNICO?

• LO QUE NO SE VE: ¿CUÁL ES EL PRINCIPAL PROBLEMA DE LA PACIENTE? VIOLENCIA DOMÉSTICA. ¿CÚAL ES EL ROL DEL MÉDICO ANTE ESTAS SITUACIONES? ASPECTOS LEGALES A CONSIDERAR. ¿CÚAL ES LA RELACIÓN ENTRE VIOLENCIA Y ADICCIONES? ¿CUÁL ES LA RELACIÓN CON EL VIH?

Nos encontramos ante una paciente de 47 años de edad HIV en TARV con CD4 >200, antecedentes de adicción a drogas ilícitas, alcohol y tabaquista que concurre al servicio de emergencias por presentar una herida de arma blanca a nivel de mimbro inferior derecho resultado de un episodio de violencia doméstica. Consecuencia de ello se produce un aneurisma femoral postraumático con alteración del estado general que requiere resolución quirúrgica.

Como primer punto vamos a tratar aquello que se ve a simple vista y lleva a la paciente a la consulta: la herida en miembro con formación del pseudoaneurisma.

Se trata de un saco con flujo sanguíneo turbulento en su interior derivado de la rotura incompleta o contenida de la pared de una arteria causado por traumatismo, lesiones iatrogénicas, intervenciones vasculares, dehiscencia anastomótica o uso de drogas intravenosas. Algunos son subclínicos y resuelven espontáneamente, pero siempre existe el riesgo de crecimiento y ruptura, necrosis cutánea subyacente, embolia distal, y síntomas neurológicos secundarios a compresión local. El diagnostico se presume ante la presencia de una masa pulsátil, por lo general dolorosa, con la auscultación de un soplo, y se confirma mediante el uso de ecografía, con una sensibilidad del 94 al 97%. El tratamiento ha sido tradicionalmente con cirugía y reparación de la arteria con cierre directo, anastomosis término-terminal o interposición de injerto.  Otras posibilidades son Compresión guiada por ultrasonido, Inyección con trombina, Stents recubiertos y endoprótesis. El tipo de lesión,  la extensión, gravedad y estado general del paciente influirán en la planificación. Se recomienda la reparación quirúrgica electiva en cualquier tamaño cuando se presentan complicaciones como hemorragia, isquemia, síntomas neurológicos, compresión venosa y trombosis, embolización distal y cuando son asintomáticos con un diámetro > 2.5 cm. (1,2,3). Este último parece ser el caso de nuestra paciente, por lo cual se llevó a cabo la reparación quirúrgica, sin complicaciones.

Otro problema que se vió durante la internación fue la instauración de un síndrome confusional. Se lo define como un  trastorno cognitivo-conductual, de curso agudo, fluctuante y reversible y etiología multifactorial que se desarrolla en el contexto de patología médica o quirúrgica subyacente.

Para su diagnóstico la Asociación Americana de Psiquiatría en el DSM-IV enumera cuatro características fundamentales:

• Perturbación de la conciencia con disminución de la capacidad para centrar, mantener o dirigir la atención.

• Cambio en la cognición o desarrollo de una alteración perceptiva que no se explica mejor por una demencia preexistente o en desarrollo.

• Se presenta en un corto período de tiempo (habitualmente en horas o días) y tiende a fluctuar durante el curso del día.

• Hallazgos de la historia clínica, examen físico o estudios complementarios que lo justifiquen.

Casi el 30% de los pacientes de edad avanzada experimentan delirio en algún momento durante la hospitalización, más frecuentes relacionado con post operatorios. Los factores de riesgo más comúnmente identificados son enfermedades cerebrales subyacentes como la demencia, accidente cerebrovascular o Parkinson.  Sus causas son múltiples y por lo general varias de ellas coexisten: consumo de psicofármacos (opioides, sedantes- hipnóticos, antipsicóticos), drogas de abuso,  síndrome de abstinencia, trastornos psiquiátricos, infecciones, alteraciones hidroelectrolíticas o metabólicas, afecciones del SNC, insuficiencia orgánica (ICC, hepática, renal, respiratoria), traumatismos, estados de bajo gasto cardíaco e hipoperfusión, post operatorios. Vemos que  nuestra paciente presentaba varias de ellas, que lo podrían explicar: el traumatismo con hipovolemia como complicación, el uso de drogas de abuso y el síndrome de abstinencia, el uso de psicofármacos, posibilidad de un proceso infeccioso, entre otras. Ahora bien, me planteo si nuestra paciente no presenta una demencia o alteración psiquiátrica previa, principalmente vinculable al VIH, sobre la que actuaron los factores desencadenantes. Respecto a esto último se distinguen el trastorno cognitivo menor y la demencia asociada al VIH. En el primer caso se produce deterioro cognitvo, motor o alteraciones de la conducta leves que no afectan el funcionamiento diario. En el segundo se produce progresión de los síntomas con claro nivel de conciencia, pero deterioro significativo en el trabajo o las actividades de la vida diaria.  Para su detección son necesarios la realización de pruebas neuropsicológicas y evaluación neuropiquiatrica, ayudando a determinar el grado de la discapacidad cognitiva e identificando otros factores contribuyentes, como la depresión y la ansiedad. Retomare este interrogante más adelante en la discusión (4,5).

Hasta este punto vimos aquellos aspectos que a simple vista parecían los problemas más importantes a resolver en nuestra paciente. Sin embargo, considero que el principal problema a resolver es la situación de violencia familiar y su relación con las adicciones y la infección por VIH.

De lo visible a lo invisible…

La violencia es un fenómeno sumamente difuso y complejo cuya definición no puede tener exactitud científica, ya que es una cuestión de apreciación. La noción de lo que son comportamientos aceptables e inaceptables, o de lo que constituye un daño, está influida por la cultura y sometida a una continua revisión a medida que los valores y las normas sociales evolucionan. La Organización Mundial de la Salud define la violencia como: el uso deliberado de la fuerza física o el poder, ya sea en grado de amenaza o efectivo, contra uno mismo, otra persona o un grupo o comunidad, que cause o tenga muchas probabilidades de causar lesiones, muerte, daños psicológicos, trastornos del desarrollo o privaciones (6).

La clasifica en tres grandes categorías según el autor del acto violento: violencia dirigida contra uno mismo, violencia interpersonal y violencia colectiva. La violencia dirigida contra uno mismo comprende los comportamientos suicidas y las autolesiones, como la automutilación. El comportamiento suicida va desde el mero pensamiento de quitarse la vida al planeamiento, la búsqueda de medios para llevarlo a cabo, el intento de matarse y la consumación del acto.

La violencia interpersonal se divide en dos subcategorías: la violencia intrafamiliar o de pareja, que en la mayor parte de los casos se produce entre miembros de la familia o compañeros sentimentales, y suele acontecer en el hogar, aunque no exclusivamente; y la violencia comunitaria que se produce entre individuos no relacionados entre sí y que pueden conocerse o no y acontece generalmente fuera del hogar. El primer grupo abarca formas de violencia como el maltrato de los niños, la violencia contra la pareja y el maltrato de los ancianos. En el segundo grupo se incluyen la violencia juvenil, los actos violentos azarosos, las violaciones y las agresiones sexuales por parte de extraños, y la violencia en establecimientos como escuelas, lugares de trabajo, prisiones y residencias de ancianos.

La violencia colectiva es el uso instrumental de la violencia por personas que se identifican a sí mismas como miembros de un grupo frente a otro grupo o conjunto de individuos, con objeto de lograr objetivos políticos, económicos o sociales. Adopta diversas formas: conflictos armados dentro de los Estados o entre ellos; genocidio, represión y otras violaciones de los derechos humanos; terrorismo; crimen organizado.

Esta clasificación tiene también en cuenta la naturaleza de los actos violentos, que pueden ser físicos, sexuales o psíquicos, o basados en las privaciones o el abandono, así como la importancia del entorno en el que se producen, la relación entre el autor y la víctima y, en el caso de la violencia colectiva, sus posibles motivos.

En el curso de los últimos 40 años, los investigadores, las organizaciones de mujeres, los gobiernos y la comunidad internacional en general han reconocido cada vez más que la violencia contra las mujeres constituye un problema de salud pública y violación de los derechos humanos.

• es una causa principal de lesiones y discapacidad de mujeres de muchas partes del mundo, así como un factor de riesgo de otros problemas de salud física, mental, sexual y reproductiva;

• tiene consecuencias de largo plazo e intergeneracionales para la salud, el desarrollo y el bienestar de los hijos de las mujeres maltratadas; y

• tiene consecuencias sociales y económicas negativas para toda la sociedad.

Las Naciones Unidas definieron ampliamente la violencia contra la mujer, a saber: … todo acto de violencia basado en la pertenencia al sexo femenino que tenga o pueda tener como resultado un daño o sufrimiento físico, sexual o psicológico para la mujer, así como las amenazas de tales actos, la coacción o la privación arbitraria de la libertad, tanto si se producen en la vida pública como en la vida privada (8).

Para entender mejor las situaciones de violencia se propone el “modelo ecológico”. Este consta de un primer nivel que es el individual, en el que se incluyen los antecedentes familiares, la educación, los comportamientos de riesgo y características biológicas personales tanto de víctimas como victimarios, que pueden explicar los hechos de violencia. A su vez, ese nivel se inserta en el de las relaciones personales, en el cual se ve por ejemplo como se interrelacionan las parejas o los pares, y cuáles son sus conflictos. Ello se anida a su vez en un nivel análisis comunitario que consiste en ver las características del lugar y de la población donde ocurren las interrelaciones. Finalmente, está el nivel de análisis societal, que abarca a todos los anteriores, y que comprende a las características generales de la sociedad, culturales, normativas, institucionales y económicas (7).

Según las estimaciones de la ONU, una de cada tres mujeres en el mundo tiene probabilidades de ser maltratada . La OPS realizó el informe “Violencia contra las mujeres en América latina y el caribe. Análisis comparativo de 12 países” (2013), en el cual se demuestra que en países como Bolivia, Perú y Colombia entre el 40 y 50% de las mujeres encuestadas ha sido golpeada alguna vez. En estos mismos lugares estos actos de violencia fueron severos entre el 20 y 25 % de los casos (8).

En Argentina no hay estadísticas oficiales. En los primeros 66 días del año fueron asesinadas 33 mujeres y niñas de distintos sectores sociales como consecuencia de la violencia de género. L os casos de mujeres registrados por el Sistema de Vigilancia como atendidas por agresión intencional fueron 3.838 del año 2005 al 2010. De dichos casos de lesiones por agresión a mujeres, un 21% fue cometido por su actual o ex pareja. No hay datos certeros sobre la violencia infligida por hijos. La gran mayoría de las lesiones son causadas por golpes (78%), seguidas por lesiones causadas por algún objeto (16%), mientras que  una pequeña proporción fue con armas de fuego (1%).

Con relación a la edad de las mujeres víctimas de lesiones, el principal grupo de riesgo son las jóvenes. De tal forma, el grupo de 15 a 34 años representa el 69%.  Las provincias con tasas más altas de homicidios de jóvenes  están encabezadas por la Provincia de Río Negro, la que es seguida por un grupo de Provincias del Norte, algunas de las cuales también tienen tasas muy altas de suicidios y de violaciones.  l

Hay relación de abuso de alcohol con una mayor victimización, y entre violencia y pobreza. A su vez, las mujeres adolescentes son más vulnerables, como también lo son las mujeres separadas. También se comprobó que existen mayores niveles de violencia de género en provincias y regiones que además de ser fronterizas, tener más pobreza y menor nivel educativo, tienen algunas características típicas de una cultura patriarcal.

Una de las consecuencias de la violencia de género son problemas emocionales, tales como  la depresión, intentos de suicidio y suicidios, y muchas veces la manera de lidiar con dichos problemas emocionales es mediante el abuso de alcohol y de drogas (7).

¿Cuál es el rol del médico ante los casos de violencia?

El médico debe Reconocer las situaciones de violencia, determinar gravedad y riesgo de vida y brindar orientación a las víctimas. La violencia presenta consecuencias a corto plazo: hematomas, cortes, fracturas y quemaduras, abortos. Muchas de estas se presentaron en nuestra paciente, que presenta a nivel del examen físico secuelas de ataques previos. Presenta también consecuencias a mediano y largo plazo: “Battering Syndrome”:

Las víctimas de violencia doméstica utilizan con mucha más frecuencia los servicios médicos; el patrón de consulta se caracteriza por una vaga descripción de los síntomas, demanda de explicaciones médicas para síntomas inespecíficos, múltiples consultas, poca satisfacción con el médico tratante y cambio frecuente de médico de cabecera. El médico tiene obligación de interrogar directamente acerca de violencia en caso que lo sospeche; el simple hecho de identificar el maltrato, validarlo y reconocer su impacto sobre la salud de la paciente, puede ser el primer paso para prevenir futuros episodios de violencia. Esto se debe documentar exhaustivamente en la historia clínica tanto el relato del episodio de violencia como los hallazgos del examen físico (9).

Aspectos legales

En el año 1975 las Naciones Unidas declara la  "Década de la Mujer" y se empieza a poner especial atención en la violencia contra la mujer. En el año 1993 la declaración universal de los derechos humanos  y la Declaración de la Asamblea General de las Naciones Unidas sobre la Eliminación de la Violencia contra la Mujer, así como la “Convención Interamericana para Prevenir, Sancionar y Erradicar la Violencia contra la Mujer - Convención de Belem Do Pará” son hitos fundamentales que marcan el curso legal.

Es en este contexto cuando a nivel nacional se crea en año 1994 la Ley 24.417 Protección contra la Violencia Familiar. Le siguieron en el año 1996 la Ley 24.632  (Convención Interamericana para Prevenir, Sancionar y Erradicar la Violencia Contra la Mujer) y en el 2009 la Ley 26.485 “Protección integral para prevenir, sancionar y erradicar la violencia contra las mujeres en los ámbitos en que desarrollen sus relaciones interpersonales”. A nivel Provincial se crea la Ley 11526 de Violencia Familiar y la Ley 13348 de protección integral para prevenir, sancionar y erradicar la violencia contra las mujeres.

La Ley 24.417 y su Decreto Reglamentario incluye explícitamente en el concepto de grupo familiar al originado en las uniones de hecho, aporta la informalidad como regla en la substanciación de la denuncia: escrita o verbal, no requiere patrocinio letrado para su radicación y el carácter sumario de los plazos legales, incorpora la posibilidad de solicitar, conjuntamente con la denuncia, la adopción de medidas  cautelares en relación a cuota alimentaria y régimen de visitas, exclusión del golpeador del hogar o prohibición de acceso al domicilio de la víctima o su lugar de trabajo, entre otras, incluye la obligación de los profesionales de la salud y de los servicios asistenciales sociales y educativos, de denunciar los hechos de violencia que conocieran en razón de su labor en el  caso de los menores, incapaces, ancianos y discapacitados, acepta la competencia de los Juzgados de Familia para entender en estas denuncias, promueve la creación de Centros de Orientación y Asesoramiento y de un Cuerpo Interdisciplinario especializado para prestar apoyo técnico a los juzgados intervinientes, aporta el diseño de un registro de denuncias centralizado y el reconocimiento al trabajo de las organizaciones no gubernamentales especializadas que puedan aportar equipos interdisciplinarios para el diagnóstico y tratamiento de la violencia familiar.

Ahora bien, vemos que el medico está obligado a presentar la denuncia correspondiente y dar conocimiento. Sin embargo, si la víctima es mayor de edad y capaz legalmente, ésta puede ratificar o rectificar la denuncia o negarse a hacerla. Es aquí donde no podemos seguir avanzando, al menos legalmente. Nuestra función si es alertar a la víctima y hacerle notar y entender su situación, los riesgos que ello conlleva, incluso de vida, y las consecuencias de la violencia doméstica y de género. Volviendo a lo planteado en puntos anteriores, teniendo en cuenta el contexto de adicciones, alteraciones psiquiátricas e infección por VIH es necesario realizar una evaluación neuropsiquiatrica a nuestra paciente para descartar la presencia de demencia o incapacidad legal. Hasta el momento las evaluaciones por el servicio de salud mental la consideran capaz.

Es difícil entender cuáles son los motivos que hacen que la denuncia no se realice y acrecienten el ciclo de la violencia. En el informe sobre violencia en el Caribe y América latina, cuando se les pregunto a las mujeres por que no habían realizado la denuncia, estas contestaron que pensaba que podría resolverlos sola, tenían vergüenza o miedo a represalias. Otro grupo importante contestó que lo consideraba innecesario, no grave o normal.

Aquí se reflejan los numerosos factores que intervienen en la violencia, ya sean individuales, relacionales o sociales. De su complicada interacción se determina un episodio de violencia particular, cumpliendo un ciclo que es exponencial y muy difícil de detener.

Hasta donde debe llegar el rol del médico es difícil de evaluar. Cuando las condiciones sociales, culturales, institucionales y legales no son las adecuadas, las posibilidades son limitadas y las complicaciones son muchas. Definir qué es lo mejor para cada paciente y cada caso en particular no es tarea sencilla, pero es nuestro deber pensarlo, detectar las situaciones violentas y brindarle a la víctima los recursos necesarios para decidir qué medidas tomar al respecto. Hacer visible lo invisible… Siempre en trabajo interdisciplinario.

Nuestra paciente es víctima de violencia domestica; ha sido maltratada por la ex pareja y por el hijo en múltiples oportunidades, vemos que hasta con riesgo de vida.  En ocasiones deja de ser víctima y se convierte en victimaria; la violencia se transforma en una forma de relación. Es además adicta a drogas ilícitas y alcohol, habiendo sido institucionalizada para deshabituación en varias oportunidades, sin éxito.  Presenta necesidades básicas insatisfechas, desempleo y pobreza. Sufre infección por VIH, con la carga psicológica y social que ello implica. Nuestra paciente se niega a realizar la denuncia policial. ¿Podemos culparla? ¿Podemos juzgarla? ¿Cómo podemos ayudarla?

Bibliografía

1. Sanchez Nicolat N, Carpio Carcino O, Vallejo Bravo E, Osnaya Martinez JC, Cal I, Serrano Lozano J. Pseudoaneurisma de arteria femoral postraumático. Rev ista Mexi cana deRevista mexicana de Angiología. Julio-Septiembre 2011 Vol. 39, Núm. 3 pp 118-122.

2. Mendaro E, de Candido L. Manejo del pseudoaneurisma femoral. Revista argentina de cardiología intervencionista.

3. Sierra-Juárez M, Cordova-Quintal P. Pseudoaneurisma. Lesión inadvertida,un reto para la comunidad médica no vascular. Revista mexicana de angiología. Abril-Junio 2012 Vol. 40, Núm. 2 pp 72-76.

4. Joseph Francis, G Bryan Young . El diagnóstico de delirium y estados confusionales. Uptodate. 2011.

5. Alexander W Thompson, Glenn J Treisman, Andrew A Pieper . La demencia y el delirio en pacientes infectados por el VIH. Uptodate. 2011.

6. Informe mundial sobre la violencia y la salud. OMS. Washington DC. 2002.

7. Mapa de la violencia de género en Argentina. Diego M. Fleitas Ortiz de Rozas y Alejandra Otamendi. 2012.

8. Violencia contra las mujeres en America latina y el caribe. Analisis comparativo de 12 paises. Colaboración entre la Organización Panamericana de la Salud y los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de los Estados Unidos, con aportes técnicos de MEASURE DHS, ICF International. 2012.

9. MEJIA R, ALEMAN M. VIOLENCIA DOMESTICA. ROL DEL MEDICO CLINICO. MEDICINA. 1999; 59:487-490.

10. Violencia infligida por la pareja y el alcohol. Organización Mundial de la Salud. 2006.

11. Andrew A Pieper, Glenn J Treisman .El abuso de sustancias y la adicción en pacientes infectados por el VIH. Uptodate. 2011.