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Presentación del caso clínico
Dr. Martín Ferrado
Mujer de 48 años.
Ingreso: 9 de octubre de 2005.
Ocupación:
Ama de casa.
Motivo de consulta: Amaurosis.
Enfermedad Actual: Comienza 48
horas previas al ingreso con dolor ocular y peri ocular
izquierdo, que se extiende hasta el pabellón auricular
de forma súbita, siendo continuo y de intensidad
progresiva y severa. Se acompaña de lagrimeo y dolor con
los movimientos oculares.
Agrega fotopsias en ojo izquierdo de
escasos minutos refiriendo después visión de tonalidad
verdosa que cede con el descanso nocturno.
De 36 horas agrega visión borrosa con
alteración del campo visual del ojo izquierdo (hemianopsia
temporal izquierda que supera la línea media).
Consulta a un oftalmólogo quien la
deriva a esta institución.
Antecedentes:
-
Hipertensión arterial
diagnosticada hace tres años en tratamiento con
enalapril 10mg cada12 hs.
-
Neumopatía: Bronquiolitis
diagnosticada hace 17 meses por lo que cumplió
tratamiento con prednisona 40 mg por día, durante un
año. Refiere tratamiento antibiótico de escasos días
de duración (que se desconoce).
-
Parálisis facial periférica
izquierda hace 15 años.
-
Leiomioma diagnosticado hace 5
meses por presentar cuadro de metrorragia
-
Antecedentes Obstétricos: Gestas
6: 2 partos prematuros y 1 mortinato (desconoce la
causa).
Examen Físico:
Impresión general:
lúcida, en buen estado general, impresiona levemente
enferma.
Signos vitales:
·
Presión Arterial: Sistólica:160 mmhg.
Diastólica:
100mmhg.
·
Frecuencia Respiratoria: 20 ciclos
por minuto.
·
Frecuencia Cardíaca: 92 latidos por
minuto.
·
Temperatura: 36,8 °C.
Aparato Respiratorio:
Rales crepitantes finos en campo medio y base pulmonar
derecha.
Miembros:
dolor a la
movilización y signos de sinovitis
en
articulaciones interfalángicas proximales,
metacarpofalángicas y muñecas.
Examen Neurológico:
Parálisis facial izquierda periférica secuelar.
Pupila Izquierda: levemente
midriática, hiporreactiva a la luz, con reflejo
fotomotor alterado y consensual conservado (defecto
pupilar izquierdo aferente).
Defecto campimétrico izquierdo que
supera la línea media (hemianopsia temporal izquierda).
Agudeza visual ojo izquierdo no
evaluable.
Laboratorio:
-
Hematíes 5.130.000/mm3
-
Hemoglobina 11,5 g/dl
-
Hematocrito: 36%
-
Leucocitos: 13.300/mm3
-
Plaquetas 534.000/mm3
-
Fórmula: Neutrófilos segmentados:
40%; Eosinófilos 30%; Basófilos 2%; Linfocitos 22%;
Monocitos 6%.
-
Velocidad de Eritrosedimentación:
16 mm/1h
-
Glicemia: 120 mg/dl
-
Uremia: 18 mg/dl
-
Creatininemia: 0,62 mg/dl
-
Natremia: 141 mEq/l
-
Potasemia: 3 mEq/l
-
Cloremia: 109 mEq/l
-
Tiempo de Protrombina: 14,1
segundos.
-
Tasa de Protrombina: 81%
-
KPTT: 26 segundos
-
Bilirrubina: plasma no ictérico.
-
Transaminasa glutámico
oxalacética: 33 UI/l
-
Transaminasa glutámico pirúvica:
26 UI/l
-
Gama glutamil transpeptidasa: 27
UI/l
-
Calcemia: 9,2 mg/dl.
-
Proteínas Totales: 7,7 g/dl.
-
Albúmina: 3,8 g/dl.
-
Fosfatasa Alcalina: 173 UI/l
-
Colinesterasa sérica 5.917 UI/l
-
Lactato deshidrogenada: 459 UI/l
Estudios Complementarios:
Punción Lumbar:
LCR: cristal de roca.
Glucorraquia 0,64 g/l.
Proteínas 0,44 g/l.
Pandy negativa.
Elementos 2 por mm3.
VDRL:
no reactiva.
Factor Reumatoide:
no reactivo.
PCR: no
reactivo.
Laboratorio Inmunológico
(13/07/04):
o
Factor reumatoide: negativo.
o
C3: 103 mg/dl (v.n. :103
-145)
o
C4: 26 mg/dl (v.n.: 20-50)
o
CH 50: 40 UCH50/ml (v.n.
30-62)
o
Proteinograma por electroforesis:
Proteínas totales: 6,7 g/dl; albúmina 3,7 g/dl.
Fraccionamiento normal.
o
Anticuerpo anti citoplasma de
Neutrófilos (ANCA): negativo.
o
Antígenos nucleares extraíbles (ENA):
negativos.
o
Anti ADN nativo: negativo.
o
Anti Sclero 70: negativo.
o
Factor Antinúcleo: negativo.
Examen oftalmológico y Fondo de Ojo
(09/10/05):
•
Ojo Derecho: sin particularidades.
•
Ojo Izquierdo: agudeza visual
alterada debido a disminución del campo visual. Reflejo
fotomotor: defecto pupilar aferente. Campo visual:
alterado hemianopsia temporal izquierda y cuadrantopsia
nasal inferior izquierda.
Papila de bordes difusos, tortuosidad
e ingurgitación venosa. Hemorragias redondas aisladas.
Examen oftalmológico y Fondo de Ojo
(11/10/05):
·
Ojo derecho: sin particularidades.
·
Ojo izquierdo: agudeza visual 1/10.
Test de Shihara: alterado. Campo visual alterado.
Refiere escotoma central. Reflejo fotomotor: midriasis
intermedia.
Papila de bordes netos. Hemorragias
puntiformes aisladas en polo posterior.
Radiografía de Tórax:
aumento del tamaño de la silueta cardiaca con arco
aórtico prominente. Radioopacidad heterogénea en base
pulmonar derecha.
Electrocardiograma:
sin alteraciones.
Tomografía Axial Computada
de tórax (19/08/04): áreas con patrón en vidrio esmerilado en
segmento lateral del lóbulo medio y apical inferior
derecho, con imágenes micronodulares que se distribuyen
en patrón de árbol de gemación y centrolobulillares
(compatibles con bronquiolitis). Discretas dilataciones
bronquiales en ambos lóbulos inferiores.
Tomografía Axial Computada de
cráneo
(09/10/05): sin alteraciones.
Resonancia Magnética por Imágenes
(12/10/05): lesiones hiperintensas que involucran
estructuras grises subcorticales y partes de sustancia
blanca, incluyendo algunas lesiones muy pequeñas en el
tronco encefálico (compatible con lesión vascular
isquémica). Alteración en el brillo del nervio óptico
izquierdo.
Evolución:
El cuadro se interpreta como
neuritis óptica. Durante su internación se constató
mejoría espontánea de la agudeza visual, del campo
visual y disminución del dolor sin mediar tratamiento
analgésico.
El 12 de octubre se recibe informe de
RMI por lo que se decide iniciar pulsos de
metilprednisolona. Durante los mismos la paciente
presenta registros hipertensivos persistente a pesar de
tratamiento por lo que completa los mismos en Terapia
Intensiva con monitoreo continuo. El 14 de este mes pasa
a sala general con remisión completa del cuadro clínico.
Pendiente:
•
Laboratorio Inmunológico
(determinaciones restantes).
•
Extendido de Sangre periférica.
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