Presentación del caso clínico

Dra. Melisa Luchini

Enfermedad actual: Comienza 15 días previos a la consulta con cefalea holocraneana de intensidad moderada y lumbalgia, de inició súbito, posterior a esfuerzo físico. Durante dicho período consulta y presenta mejoría de los síntomas con analgésicos por vía intramuscular. De 24 hs. agrega parestesias y debilidad en miembro inferior derecho asociado a dificultad para deambular por lo que consulta en otra institución, desde donde es derivado a nuestro hospital. Horas previas al ingreso refiere dolor precordial tipo opresivo sin irradiación, de inicio súbito, durante el reposo que de cede espontáneamente, asociado a disnea súbita y tos productiva. Al interrogatorio dirigido el paciente refiere sensación febril de 72 hs. de evolucón.

Antecedentes Personales:

• Internación por neumotórax espontaneo a los 18 años.

• Ruptura de ligamento supraespinoso de hombro derecho hace 22 años.

• Tabaquista de 4-5 cigarrillos diarios desde hace 6 años.

• Consumo de marihuana desde los 15 años.

• Adicto a cocaína vía inhalatoria desde los 17 años.

• Estilista de 4-5 litros por semana.

Examen físico:

Impresión general: lucido. Impresiona moderadamente enfermo .

Signos vitales:  TA: 140/100 mmHg - FC: 144  lpm -  FR: 20 cpm – T: 35,8 ºC - Sat: 83% (FiO2 21%) y 94% con O2.

Cabeza y cuello : normocefálico, cabello bien implantado. Escleras blancas, conjuntivas rosadas. Puntos sinusales negativos. Fosas nasales permeables sin secreciones ni epistaxis. Cavidad oral con sin lesiones y piezas dentarias en mal estado. Mucosas húmedas. Sin exudados faríngeos visibles. Cuello cilíndrico, simétrico.  No palpo adenomegalias ni  tiroides. Ingurgitación yugular 4/6 sin colapso inspiratorio completo.

Tórax : Diámetro antero-posterior normal . Columna sonora, indolora y sin desviaciones.

Aparato cardiovascular : No observo latidos patológicos. No palpo frémito. R1-R2 hipofonéticos. Ritmo regular. No ausculto soplos ni R3-R4.

Aparato respiratorio : Respiración costo-abdominal. Tiraje supraesternal e intercostal , sin  reclutamiento. Expansión de bases y vértices conservada. Vibraciones vocales conservadas. Murmullo vesicular disminuido generalizado , con rales crepitantes en campo medio y bibasal a predominio derecho.

Abdomen : Globuloso, sin cicatrices. Blando, depresible e indoloro a la palpación. Sin hepatoesplenomegalia. Timpanismo conservado. Ruidos hidroaéreos conservados No ausculto soplos. Puño-percusión bilateral negativa.

Neurológico : Funciones superiores conservadas. Pupilas isocóricas, reactivas y simétricas. Movimientos oculares extrínsecos completos. Pares craneales conservados. Fuerza conservada en miembros superiores Paresia crural derecha 2/5 con hipoestesia en miembro inferior derecho. Miembro inferior izquierdo con fuerza y sensibilidad conservada. Sin signos de meningismo ni encefalopatía.

Miembros : Tono, trofismo, fuerza, temperatura y pulsos distales conservados. No palpo edemás ni adenopatías. Homans y Ollow negativos.

Exámenes Complementarios:

Laboratorios:

• Orina completa: Color ámbar - Aspecto límpido – Densidad: 1022 – pH: 5 - Sedimento: Hematíes: 2-3/campo – Leucocitos: 4-5/campo - Células epiteliales: 2/campo

• Rx de tórax F y P: índice cardiotorácico levemente aumentado . Infiltrado reticulonodulillar bilateral. Destaca radiopacidad triangular em campo médio pulmonar derecho. Signos de cisuritis. Fondos costofrénicos y cardiogénicos libres. (Imagen 1 y 2).

• Serologías  HIV, HBV y HCV: no reactivas.

• Electrocardiograma: ritmo sinusal. FC: 110. PR: 0,20 QRS 0.08 QTm 0.36 AQRS 90% T negativas anterior extensa en ST y septal apical (V2/V3) e infra ST 1mm (V4).

• Angiotomografía de tórax: Múltiples áreas parcheadas en vidrio esmerilado en ambos campos pulmonares a predominio perihiliar y adyacente a porción superior de ambas cisuras mayores de pulmones derecho e izquierdo. Se asocia a engrosamiento del manguito peribroncovascular y de septos interlobulillares. Los antecedentes dichos hallazgos plantean como primer diagnóstico hemorragia intraalveolar, sin poder descartar bronquiolitis obliterante vs. Edema agudo de pulmón.  Imagen nodular, sólida, que mide 6 mm, adyacente a áreas en vidrio esmerilado, subpleural en segmento apical del lóbulo medio derecho. Mínimo derrame pleural bilateral. Relación añortico pulmonar respetada. Estructuras ganglionares de rango no megálico laterotraqueales, subcarinales y prevasculares. No se visualizan signos de TEP por esta metodología en arterias pulmonares principales y segmentarias. ICT respetado.  (Imagen 3 y 4).

• Ecocardiograma con doppler : Diámetros de ventrículo izquierdo normales. Espesores parietales normales. Hipomotilidad global. La pared inferior presenta mejor motilidad que el resto de las paredes. Función sistólica del VI moderada a severamente deprimida. FEY estimada en 28-30%. Leve dilatación de aurícula izquierda (área 23cm2). Raíz aórtica normal. Estructuras valvulares normales. Cavidades derechas de diámetros normales. Función del VD normal (20mm). Pericardio sin alteraciones ecográficas. Vena cava inferior dilatada con colapso inspiratorio <50%.

Estudio doppler:  Flujo mitral: Laminar. Disfunción diastólica grado II. Área valvular normal. Leve insuficiencia valvular central. Flujo aórtico: Laminar. Velocidades y gradientes conservados, sin insuficiencia valvular. Flujo pulmonar: Laminar. Velocidades y gradientes conservados, sin insuficiencia valvular. Flujo tricuspídeo: Laminar. Sin insuficiencia valvular.

• TC cráneo sin contraste: no se visualizan colecciones hemáticas en parénquima encefálico. Línea media sin desplazamiento. Sistema ventrículo-cisternal permeable. Infartos lacunares gangliobasales derecho.

• Líquido cefalorraquídeo: VDRL no reactivo. Aspecto sanguinolento - glucorraquia 0.06 g/l - proteínas 4.03 g/l - Reacción de Pandy +++. Recuento de elementos 2800/mm3. Polimorfonucleares: 80% Mononucleares: 20%. Tinta china: no se observan elementos levaduriformes.

• Cultivo de líquido cefalorraquídeo : negativos a La fecha.

• Hemocultivos x2: negativos a La fecha.

Evolución:

• Por cuadro respiratorio es evaluado en guardia general y se indican 40 mg. de furosemida EV.

• Se decide iniciar cobertura antibiótica con ampicilina sulbactam + claritromicina cubriendo foco infeccioso respiratorio, se indica una única dosis de enoxaparina por no poder descartarse TEP y tratamiento con trimpetroprin sulfametoxazol + corticoides como tratamiento empírico de Pneumocystis jirovecii, a la espera de serologías virales.

• Se realiza angiotomografía de tórax que no muestra hallazgos compatibles con TEP y que evidencia áreas parcheadas de vidrio esmerilado, imágenes sugerentes de hemorragia alveolar, bronquiolitis obliterantes e insuficiencia cardíaca.

• Tras la obtención de serologías negativas para HIV se suspende tratamiento con TMS y corticoides.

• Se obtiene ecocardiograma que informa disfunción sistólica severa y diastólica grado II, por o que se inicia tratamiento para insuficiencia cardíaca.

• El día 2 se internación refiere nuevamente cefalea con pautas de alarma (fotofobia, no permite el decanso nocturno, no calma con analgésicos) por lo que se decide realizar TAC de cráneo que no muestra hallazgos patológicos y punción lumbar que evidencia líquido hemático con pleocitosis polimorfonueclar, hiperproteinorraquia y glucosa consumida. Ante estos hallazgos se suspende atibioticoterapia previa y se inicia tratamiento con ceftriaxona + ampicilina, presumiendo como diagnósticos más probable hemorragia subaracnoides vs. Meningitis, previo toma de hemocultivos.

Pendiente:

• Laboratorio inmunológico.