Presentación del caso clínico

Dr. Rubén Chavez Caballero

Varón de 20 años con dolor retroesternal.

Fecha ingreso: 15/09/2005

Enfermedad actual: dos meses previos al ingreso consultó por disfagia, odinofagia y dolor retroesternal luego de ingestión accidental de soda cáustica. Se realizó diagnóstico endoscópico de esofagitis severa y recibió tratamiento con clindamicina, gentamicina, dilatación esofágica endoscópica y yeyunostomía.

Reingresa por cuadro de dolor retroesternal de aparición porogresiva luego de sesión de dilatación esofágica, de intensidad severa (10/10), continuo e irradiado a epigastrio acompañado de sensación febril y de vómitos biliosos.

Evolución:

Es admitido en Unidad de Terapia Intensiva con diagnóstico de perforación esofágica por tomografía axial computada

Recibe tratamiento con ciprofloxacina y clindamicina por vía endovenosa.

Es sometido a esofaguectomía transhiatal con ascenso gástrico con abordaje supraumbilical y cervicotomía derecha (18/09/05).

Se rota el tratamiento antibiótico a piperacilina/tazobactam y vancomicina por mediastinitis.

Se detecta leucocitosis severa (55.000 glóbulos blancos/mm³) y se realiza nueva TAC de tórax (5/10/05): trayecto fistuloso cervical con orificio externo a nivel supraclavicular izquierdo y condensación en pulmón izquierdo con derrame pleural bilateral de mayor cuantía del lado derecho.

Se realiza toracocentesis diagnóstica: características de exudado con 2.250 elementos/mm³ con 55% de polimorfonucleares.

Se rota antibióticos a meropenem y vancomicina, realizando 10 días de tratamiento. Tras la suspensión de antibióticos presenta nuevos registros febriles.

Examen físico:

Impresión general: vigil, orientado. Con estado general conservado.

Signos vitales: PA: 120/80 mmHg    FC: 85 l/min.        FR: 18 c/min.   T°: 37,5 °C.

Cabeza y cuello: cicatriz de cervicotomía derecha. Drenaje supraclavicular izquierdo con eritema peri catéter con débito purulento.

Tórax: diámetro anteroposterior conservado. Sonoridad conservada, excursión de bases conservada, murmullo vesicular conservado sin ruidos agregados.

Abdomen: plano. Cicatriz mediana supraumbilical y abocamiento de yeyunostomía en flanco izquierdo. No se palpan visceromegalias. Blando, depresible, indoloro. Traube libre. Timpanismo conservado. Ruidos hidroaéreos conservados. 

Laboratorio:

Estudios complementarios:

• Radiografía de Tórax (16/09): sin alteraciones pleuroparenquimatosas, sin neumomediastino.
   

• TAC tórax y abdomen (16/09): Enfisema mediastinal rodeando todo esófago tóracocervical. Marcada irregularidad de esófago distal y cardias, sin evidencia franca de solución de continuidad en pared. Ileo paralítico sin líquido libre abdominal. Derrame pleural laminar bilateral a predominio derecho. Enfisema peri vascular cervical.
   

• Radiografía Tórax frente (3/10): imagen con nivel hidroaéreo parahiliar izquierda correspondiente a cámara gástrica.
   

• TAC tórax y abdomen (5/10): Trayecto fistuloso cervical con orificio externo supraclavicular paramedial izquierdo.  Condensación pulmonar izquierda con derrame pleural bilateral a predominio derecho.  Escaso líquido libre en fondo de saco de Douglas e interasas pelvianas.
   

• Extendido de sangre periférica (6/10): Hematocrito 32% (ligera hipocromía y microcitosis) Leucocitos 30.000/mm³ (NS 90% / L10%). Abundantes granulaciones tóxicas. Plaquetas 250.000/mm³.
   

• Líquido pleural (6/10): Glucosa 0,62 g/l ; Proteínas 70 g/l; Albúmina 30 g/l; Colesterol 126 mg/l; Triglicéridos 114 mg/l; Colinesterasa 3.187; Amilasa 98 UI/l; LDH 4547 UI/l; Rivalta ++; Elementos 2250 (PMN 55%, MN 45%).
   

• Hemocultivos (19/10): Directo negativo.
   

• Urocultivo (19/10): Negativo.

Pendientes:

• Hemocultivos.

• TAC de Tórax con contraste.