Presentación del caso clínico
Dra. María Lourdes Garibotti
Ingreso:
3 de noviembre de 2005.
Motivo de consulta:
edemas en miembros inferiores
Enfermedad actual:
cuadro clínico de 3 meses de evolución de edemas en
miembros inferiores bilaterales, que aumentan en forma
progresiva y de tipo postural. Disnea a grandes
esfuerzos, nicturia, nocturia y oliguria. Además refiere
pérdida de peso no cuantificada.
Permaneció internada en Agosto de
este año en nuestro Servicio, oportunidad en la que se
detectó proteinuria de rango nefrótico (16,6 g/24hs),
hipoalbuminemia (1,7 g/dl) y dislipidemia (colesterol
total 617 mg/dl; triglicéridos 238 mg/dl) con
diagnóstico de síndrome nefrótico. Se inició tratamiento
diurético con disminución de los edemas, y continuó sus
estudios en forma ambulatoria.
El 25/08/2005 se realizó biopsia
renal con diagnóstico anatomopatológico de nefropatía a
cambios mínimos por lo que inicia tratamiento con
prednisona 80 mg / cada 48 horas.
En el último mes presenta
progresión de los edemas y dolor en ambos miembros
inferiores de tipo continuo, que se exacerban con la
actividad y provoca la postración de la paciente.
Al ingreso se encontraba en
tratamiento con prednisona 40mg días alternos
(indicación de su especialista en Nefrología).
Antecedentes:
•
Hipertensión arterial de diagnóstico
reciente en tratamiento con losartan 25 mg/día.
•
Accidente cerebrovascular isquémico
en el año 1986 sin secuelas motoras ni sensitivas
Examen Físico:
Signos vitales:
PA: 160/80 mmHg; FC: 78 latidos por
minuto; FR: 18 ciclos por minuto; T: 36 °C.
Peso: 78 kg Talla 1,66 m.
Cabeza y cuello.
Boca:
piezas dentarias faltantes y dentadura en mal estado.
Mucosas Secas.
Aparato Respiratorio:
respiración costoabdominal superficial sin tiraje ni
reclutamiento. Rales crepitantes bibasales más marcados
en base pulmonar izquierda.
Abdomen:
edema de pared con Godet +. Matidez a la percusión de
hemiabdomen inferior.
Miembros inferiores:
impotencia funcional de ambos miembros inferiores y
dolor a la palpación de las masas musculares. Edema
bilateral simétrico hasta muslo con Godet +++.
Zona Glútea:
lesión ulcerada en zona sacra de 4cm por 4cm, con fondo
sañoso, secreción purulenta y eritema perilesional.
Laboratorio al Ingreso (3/11)
Glóbulos rojos (M/mm3) |
4.320.000 |
Hemoglobina (g/dl) |
13,3 |
Hematocrito (%) |
37 |
Glóbulos blancos /mm3 |
13.000 |
Plaquetas /mm3 |
342.000 |
Fórmula:
·
Neutrófilos en cayado: 7 %
·
Neutrófilos segmentados: 83 %
·
Eosinófilos: 0 %
·
Basófilos: 0 %
·
Linfocitos: 5 %
·
Monocitos: 3 %
VES (mm/1ºhora) |
53 |
Glicemia (mg/dl) |
122 |
Urea (mg/dl) |
98 |
Creatinina (mg/dl) |
1,52 |
Sodio (mEq/l) |
115 |
Potasio (mEq/l) |
2,49 |
GOT (UI/L) |
9 |
TGP (UI/L) |
32 |
LDH (UI/L) |
2.117 |
CPK (UI/L) |
20 |
Proteínas
totales (g/dl) |
4,10 |
Albúmina (g/dl) |
1,5 |
Calcemia (mg/dl) |
7,9 |
TP
(seg) Tasa( %) |
14,4 / 76 |
KPTT (seg) |
29 |
Colesterol total (mg/dl) |
122 |
Triglicéridos (mg/dl) |
103 |
Orina
completa (muestra aislada)
• Color: amarillo
• Aspecto: opalescente
• Densidad: 1.012
• pH: 7
• Proteínas: 6,5 g/l
• Glucosuria: 5,10 g/l
• Cuerpos cetónicos, pigmentos biliares y hemoglobina:
no contiene
Sedimento
• Hematíes: escasos
• Leucocitos: regular cantidad
• Células epiteliales: regular cantidad
• Piocitos y cilindros: no contiene.
Orina de 24 horas
• Proteinuria: 3,03 g/24 hs
• Creatininuria 331 mg/24 hs.
• Urea en orina: 8 g/24 hs.
• Sodio urinario: 61 mEq/24 hs.
• Potasio: 29 mEq/24 hs.
• Diuresis: 1920 ml/24 hs.
• Clearence de creatinina: 16 ml/min.
Estudios complementarios durante la internación anterior
- FAN negativo
- Anti DNA: negativo
- FR: reactivo 1/20.
-
CH50: 29mg/dl (24-56), C3 103 mg/dl (103-145) y C4 46 mg/dl
-
Hígado: de forma y ecoestructura conservada. Tamaño
normal.
-
Vesícula: colecistectomizada.
-
Vía Biliar: sin lesiones
-
Páncreas y Bazo: sin alteraciones patológicas
-
Ambos riñones de forma, tamaño y contornos
conservados. Diámetro longitudinal del riñón derecho 110
mm y del riñón izquierdo 111 mm.
-
Bases
pulmonares libres
-
Hígado,
bazo y páncreas conservados
-
Retroperitoneo conservado
-
Masa
anexial derecha de aspecto quístico (de 5 cm por 3,5 cm)
con pequeña calcificación parietal.
-
Diverticulosis colónica
-
Proteínas totales: 2,6 g/dl
-
Albúmina: 1,8 g/dl
-
Alfa 1
antitripsina: 0,12 g/dl
-
Alfa 2
macroglobulina: 1,30 g/dl
-
Beta 1
haptoglobina: 0,70 g/dl
-
Beta 2
transferrina: 0,20 g/dl
-
Inmunoglobulinas: 0,30 g/dl
-
Observaciones: Moderada disminución de albúmina e
inmunoglobulinas
Discreto aumento de
alfa 2 macroglobulina y haptoglobulina.
Estudios realizados durante esta internación
- Útero en AVF, de tamaño conservado
-
Miometrio homogéneo
-
Endometrio lineal
-
No se visualizan ambos ovarios por abundante meteorismo.
-
Fondo de saco de Douglas: libre
Evolución
Se indica
tratamiento con ampicilina/sulbactan (1,5g/6 h)
cubriendo foco infeccioso cutáneo (escara de decúbito
sacra con signos de sobreinfección).
Durante la
internación presenta episodios de hematoquezia sin
compromiso hemodinámica, pero con disminución de 10
puntos en el hematocrito.
Estudios pendientes
·
Colonofibroscopía
·
Ecografìa transvaginal
·
Nuevo
proteinograma por electroforesis |