Discusión del caso clínico
Dra. María Soledad Maroni
Se
discute el caso de una mujer joven con antecedente de
lupus eritematoso sistémico (LES) que ingresa por dolor
abdominal agudo.
Dentro
de sus antecedentes presentó también un aborto
espontáneo.
Se
constata a su ingreso hepatoesplenomegalia moderada
junto con un laboratorio donde se evidenció anemia
hemolítica autoinmune, por lo cual recibióo tratamiento
inmunosupresor.
También
se constató proteinuria de rango nefrótico. Se le
realizó T.A.C. de abdomen donde se visualizaron lesiones
hipodensas en bazo y riñón con engrosamiento difuso de
las asas yeyunales.
Otro
estudio realizado fue una arteriografía que mostró
enfermedad arterial severa de mesentérica superior y
renal izquierda.
El
primer punto a analizar es determinar si nuestra
paciente tiene su enfermedad en actividad. “Es
importante diferenciar entre actividad que es el grado
de inflamación, mientras que severidad implica función
orgánica y magnitud del daño estructural del tejido
inflamado”
En nuestra paciente contamos con signos
clínicos y analíticos que nos hacen pensar que su
enfermedad se halla en actividad. Estos son:
·
Hepatoesplenomegalia moderada.
·
Anemia
hemolítica Coobms positiva.
·
VES 150
mm/ 1ª hora.
·
Proteinuria de rango nefrótico en orina de 24 horas.
·
Hipoalbuminemia.
·
Factor
antinuclear positivo.
·
CH50
levemente disminuido
Una
pregunta que formulo es qué rol juega el Anti-ADN nativo
y el ANCA. Estimo que en este caso no cumplen un papel
especial. El primero puede ser positivo sólo en el 50%
de los pacientes, tiene importancia cuando se presentan
ya que se asocian con participación orgánica grave como
ser nefritis. Con respecto a los ANCA estos aparecen en
varias enfermedades reumáticas y su valor hallado en
nuestra paciente parecería no proveer información
importante.
Otro
punto a analizar en nuestra paciente es la anemia
aguda. Una hemorragia aguda parece un diagnóstico
muy poco probable ya que no hay signos clínicos ni
analíticos que lo avale. Por lo tanto, creo que nos
encontramos frente a una anemia de tipo hemolítica y
debemos diferenciar si es microangiopática o no. Una
anemia hemolítica microangiopática generalmente se
asocia a otros signos como el compromiso del SNC y la
trombocitopenia. También se pueden observar aumento de
la LDH y la presencia de esquistocitos en el frotis de
sangre periférica.
Con
respecto a la anemia hemolítica no microangiopática esta
se puede dividir en inmune y no inmune. Me referiré a la
forma inmune ya que los datos con los que contamos
avalan este diagnóstico.
L a misma puede ser síntoma inicial o de reactivación de un
LES. El anticuerpo generalmente es isotipo IgG
(caliente), más raramente de tipo IgM y muy
ocasionalmente de tipo IgA. El mecanismo es la reducción
de la superficie eritrocitaria con transformación del
disco bicóncavo en esferocito. Este sufre una hemólisis
extravascular con liberación de hemoglobina.
Clínicamente los pacientes presentan ictericia y
esplenomegalia. Se encuentran aumento de la bilirrubina
no conjugada y de la LDH, esferocitos y elevación del
índice reticulocitario. El diagnóstico final es el test
de antiglobulina directo (Coombs).
Es
importante realizar un diagnóstico temprano entre ambas
ya que el tratamiento es diferente. En la primera se
indica plasmaféresis, y en la segunda inmunosupresión. A
favor de anemia hemolítica autoinmune tenemos:
·
Anemia y
esplenomegalia.
·
Aumento
de la LDH.
·
Suero
ictérico.
·
Prueba
de Coombs positiva.
·
Anticuerpos anti Ig G positivo.
Ahora
bien nuestra paciente presentó dolor abdominal. El dolor
abdominal en los pacientes con LES puede variar desde
episodios autolimitados y que responden a tratamientos
sintomáticos hasta cuadros graves que comprometen la
vida del paciente. Lo primero a definir es si se trata
de una patología común o por el contrario nos
encontramos frente a una complicación del lupus o su
terapia.
Los
datos de la TAC y la arteriografía nos llevan a plantear
dos posibles diagnósticos.
Vasculitis mesentérica:
Puede manifestarse desde síntomas banales como ser
anorexia, náuseas, vómitos hasta una abrupta y masiva
hemorragia a nivel del tracto gastrointestinal, acidosis
sin explicación, hipotensión y distensión abdominal. En
el examen físico pueden faltar signos de peritonitis y
la ausencia de ruidos hidroaéreos generalmente se
observa en una etapa tardía.
Generalmente la presencia de vasculitis gastrointestinal
se acompaña de evidencia de enfermedad activa. La
presencia de factores de riesgo como vasculitis
periférica y compromiso del SNC ayudan en el
diagnóstico. Macroscópicamente se observa edema y
ulceraciones. Histológicamente afecta pequeñas arterias
y vénulas. La inmunohistoquímica muestra depósitos de
inmunocomplejos, C3 y fibrinógeno en la capa
adventicia y media.
Los
procedimientos diagnósticos: la radiografía de abdomen
aporta poco en etapas tempranas, así sólo podría
orientar si existiera evidencia de neumatosis intestinal
(signo mandatorio de cirugía). La tomografía de abdomen
puede mostrar cambios en el grosor de la pared
intestinal, ascitis o abscesos. La angiografía
mesentérica podría ayudar si hubiera sangrado, situación
en la que localiza el sitio de pérdida hemática. Por
último, la endoscopia a través de la biopsia confirmaría
el diagnóstico de vasculitis. En un 1 a 2 % pueden
complicarse con perforación y sepsis. El tratamiento en
este caso es inmunosupresión con corticoides más
ciclofosfamida.
A favor
de vasculitis:
·
Cuadro
clínico inespecífico de dolor abdominal.
·
Enfermedad activa
·
TAC con
engrosamiento de asas yeyunales.
·
Antecedente de vasculitis en piel en el momento de debut
de su enfermedad.
Síndrome antifosfolípidos (SAF):
se caracteriza por trombosis arterial y/o venosa,
pérdidas fetales recurrentes junto con trombocitopenia y
la presencia de anticoagulante lúpico y
anticardiolipinas en el suero del paciente (anticuerpos
antifosfolípidos).
Puede
ser primario, o secundario cuando como en este caso
aparece asociado a enfermedades del colágeno y más
comúnmente asociado al LES. Los anticuerpos
antifosfolípidos pueden aparecer en un 1 a 5 % de
personas jóvenes y sanas. La prevalencia de estos
anticuerpos se incrementa con la edad y en caso de
padecer enfermedades crónicas. Muchos pacientes con LES
presentan en su laboratorio anticuerpos antifosfolípidos
sin evidencia clínica de trombosis.
Desde el
punto de vista diagnóstico, tal como sucede en otras
enfermedades autoinmunes, se basa en el cumplimiento de
criterios clínicos y biológicos. Se han propuesto dos
grupos de criterios diagnósticos, que aunque no estén
universalmente aceptados permiten la correcta
clasificación de los pacientes con SAF.
El
tratamiento es la anticoagulacíon. En un estudio
desarrollado sobre 114 pacientes estos se dividieron en
dos grupos; a uno se le asignó warfarina a intensidad
moderada (RIN entre 2 y 3) y a otro grupo un régimen de
alta intensidad (RIN entre 3 y 4). No hubo diferencia
estadísticamente significativa entre ambas cuando se
analizó la tasa de recurrencia de los eventos. Las
complicaciones por el tratamiento como ser sangrado
mayor tuvieron similares tasas en ambos grupos. Este
anticoagulante generalmente es suficiente para trombosis
venosas sin embargo la adición de aspirina podría ayudar
a prevenir las trombosis arteriales recurrentes. Se
observó también que la hidroxicloroquina reduce el
tamaño de los trombos. La adición de fármacos
inmunosupresores no demostró utilidad. Se sostiene que
los niveles de anticuerpos anticardiolipinas serían
resistentes a la terapia inmunosupresora y existe escasa
evidencia de que estas drogas alteren el curso del
estado de hipercoagulabilidad. Sin embargo, podrían ser
consideradas en pacientes que no responden al
tratamiento antitrombótico o que tienen compromiso de
algún órgano (SAF catastrófico)
A favor
del diagnóstico de SAF:
·
Trombosis en la arteria renal, mesentérica y esplénica.
·
Antecedente de lupus
·
Aborto
espontáneo en el primer trimestre.
·
Anemia
hemolítica.
·
Proteinuria de rango nefrótico (síndrome nefrótico)
secundario a trombosis de la arteria renal.
Este es
un diagnóstico atrayente, hasta el momento contamos con
un criterio clínico, y la repetición en seis semanas de
los anticuerpos antifosfolípidos certificará o no este
diagnóstico.
Compromiso renal
El
compromiso renal en el lupus es variado, por un lado hay
pacientes que nunca muestran evidencia de nefritis a lo
largo de su enfermedad mientras que otros desarrollan
cuadros fulminantes con rápida pérdida de la función
renal. En nuestra paciente se constató:
·
Hipoalbuminemia
·
Hipertrigliceridemia
·
Proteinuria de rango nefrótico en orina de 24 horas
Podríamos preguntarnos: ¿El compromiso renal es por
actividad lúpica o secundario a un posible síndrome
antifosfolípidos?
El riñón
puede verse comprometido en un paciente con SAF. Las
complicaciones renales son debidas a los eventos
trombóticos en los vasos renales. La anatomía patológica
muestra microtrombos en capilares y pequeños vasos junto
con ausencia de cambios inflamatorios o depósito de
inmunocomplejos. También se observa trombosis en vasos
de mayor calibre, y en ocasiones atrofia focal de la
corteza en asociación con fibrosis intersticial
secundaria a isquemia. El sedimento urinario puede
presentar desde proteinuria leve hasta de rango
nefrótico y hematuria. El compromiso de los vasos abarca
desde los capilares hasta la arteria renal. Clínicamente
se puede manifestarse con dolor en flancos, hematuria y
alteración de la función renal.
A favor
de compromiso renal secundario a SAF:
·
Proteinuria de rango nefrótico.
·
Trombosis de la arteria renal.
·
Atrofia
focal de la corteza
Por el
contrario, si el compromiso renal fuera secundario a
actividad lúpica, en la anatomía patológica aparecería
depósito de inmunocomplejos en glomérulos y arterias
acompañado de signos de inflamación.
A favor
de compromiso renal por LES:
·
Actividad de su enfermedad
·
Proteinuria de rango nefrótico.
Mientras, que en contra la paciente no presenta
anticuerpos anti-ADN.
Estimo
que la forma definitiva de establecer la causa
específica del daño renal es la biopsia. La importancia
de obtener un diagnóstico específico reside en que si
fuera secundario a SAF el tratamiento sería la
anticoagulación, en cambio si fuera por la propia
actividad del LES nos permitiría realizar una
clasificación histopatológica, conocer sus índices de
actividad y cronicidad, y decidir un tratamiento, que en
este caso sería la inmunosupresión.
Conclusión
Estimo
que nos encontramos frente a una paciente con lupus en
actividad, con fenómenos trombóticos de extrema
gravedad. Si bien hasta el momento no se puede confirmar
un SAF secundario a LES, creo que éste es un diagnóstico
altamente probable.
Con
respecto a la anemia hemolítica, parece estar bajo
control y diferenciar si es debida a la propia actividad
del LES o secundaria a un SAF sería por razones
solamente académicas.
En lo
referente al compromiso renal, no queda claro su causa.
La biopsia renal estaría justificada para evaluar el
tratamiento a seguir, aunque en este momento de su
enfermedad no deberíamos realizar procedimientos
invasivos, postergándola según la evolución.
El
tiempo de anticoagulación, si se confirma un SAF, y al
tener mas de un órgano comprometido y elevada
posibilidad de recurrencia de una trombosis arterial,
debería ser de por vida.
Para
concluir podríamos dejar el interrogante: ¿Puede esta
paciente presentar su lupus en actividad sumado a un SAF
y una vasculitis a nivel mesentérico? Hasta el momento
no se puede descartar y sólo la anatomía patológica
podría demostrarlo.
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