/  Rosario - Santa Fe - Argentina

 
 
     
 

 

Seminario central del 16 de febrero de 2006
 

Mujer de 37 años con lupus eritematoso sistémico consulta por dolor abdominal y fiebre.


Presenta:

Dra. Carina Ocampo

Discute:

Dra. María Soledad Maroni

 

Coordina:

Prof. Dr. Alcides Greca




 

     
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Discusión del caso clínico

Dra. María Soledad Maroni
 

Se discute el caso de una mujer joven con antecedente de lupus eritematoso sistémico (LES) que ingresa por dolor abdominal agudo.

Dentro de sus antecedentes presentó también un aborto espontáneo.

Se constata a su ingreso hepatoesplenomegalia moderada junto con un laboratorio donde se evidenció anemia hemolítica autoinmune, por lo cual recibióo tratamiento inmunosupresor.

También se constató proteinuria de rango nefrótico. Se le realizó T.A.C. de abdomen donde se visualizaron lesiones hipodensas en bazo y riñón con engrosamiento difuso de las asas yeyunales.

Otro estudio realizado fue una arteriografía que mostró enfermedad arterial severa de mesentérica superior y renal izquierda.

 

El primer punto a analizar es determinar si nuestra paciente tiene su enfermedad en actividad. “Es importante diferenciar entre actividad que es el grado de inflamación, mientras que severidad implica función orgánica y magnitud del daño estructural del tejido inflamado”

              En nuestra paciente contamos con signos clínicos y analíticos que nos hacen pensar que su enfermedad se halla en actividad. Estos son:

·          Hepatoesplenomegalia moderada.

·          Anemia hemolítica Coobms positiva.

·          VES 150 mm/ 1ª hora.

·          Proteinuria de rango nefrótico en orina de 24 horas.

·          Hipoalbuminemia.

·          Factor antinuclear positivo.

·          CH50  levemente disminuido

 

Una pregunta que formulo es qué rol juega el Anti-ADN nativo y el ANCA. Estimo que en este caso no cumplen un papel especial. El primero puede ser positivo sólo en el 50% de los pacientes, tiene importancia  cuando se presentan ya que se asocian con participación orgánica grave como ser nefritis. Con respecto a los ANCA estos aparecen en varias enfermedades reumáticas y su valor hallado en nuestra paciente parecería no proveer información importante.

 

Otro punto  a analizar en nuestra paciente es la anemia aguda. Una hemorragia aguda parece un diagnóstico muy poco probable ya que no hay signos clínicos ni analíticos que lo avale. Por lo tanto, creo que nos encontramos frente a una anemia de tipo hemolítica y debemos diferenciar si es microangiopática o no. Una anemia hemolítica microangiopática generalmente se asocia a otros signos como el compromiso del SNC y  la trombocitopenia. También se pueden observar aumento de la LDH y la presencia de esquistocitos en el frotis de sangre periférica.

Con respecto a la anemia hemolítica no microangiopática esta se puede dividir en inmune y no inmune. Me referiré a la forma inmune ya que los datos con los que contamos avalan este diagnóstico.

L a misma puede ser síntoma inicial o de reactivación de un LES. El anticuerpo generalmente es isotipo IgG (caliente), más raramente de tipo IgM y muy ocasionalmente de tipo IgA. El mecanismo es la reducción de la superficie eritrocitaria con transformación del disco bicóncavo en esferocito. Este sufre una hemólisis extravascular con liberación de hemoglobina. Clínicamente los pacientes presentan ictericia y esplenomegalia. Se encuentran aumento de la bilirrubina no conjugada y de la LDH, esferocitos y elevación del índice reticulocitario. El diagnóstico final es el test de antiglobulina directo (Coombs).

Es importante realizar un diagnóstico temprano entre ambas ya que el tratamiento es diferente. En la primera se indica plasmaféresis, y en la segunda inmunosupresión. A favor de anemia hemolítica autoinmune tenemos:

·          Anemia y esplenomegalia.

·          Aumento de la LDH.

·          Suero ictérico.

·          Prueba de Coombs positiva.

·          Anticuerpos anti Ig G positivo.

 

Ahora bien nuestra paciente presentó dolor abdominal. El dolor abdominal en los pacientes con LES puede variar desde episodios autolimitados y que responden a tratamientos sintomáticos hasta cuadros graves que comprometen la vida del paciente. Lo primero a definir es si se trata de una patología común o por el contrario nos encontramos frente a una complicación del lupus o su terapia.

Los datos de la TAC y la arteriografía nos llevan a plantear dos posibles diagnósticos.

 

Vasculitis mesentérica: Puede manifestarse desde síntomas banales como ser anorexia, náuseas, vómitos hasta una abrupta y masiva hemorragia a nivel del tracto gastrointestinal, acidosis sin explicación, hipotensión y distensión abdominal. En el examen físico pueden faltar signos de peritonitis y la ausencia de ruidos hidroaéreos generalmente se observa en una etapa tardía.

Generalmente la presencia de vasculitis gastrointestinal se acompaña de evidencia de enfermedad activa. La presencia de factores de riesgo como vasculitis periférica y compromiso del SNC  ayudan en el diagnóstico. Macroscópicamente se observa edema y ulceraciones. Histológicamente afecta pequeñas arterias y vénulas. La inmunohistoquímica muestra depósitos de inmunocomplejos, C3 y fibrinógeno en la capa adventicia y media.

Los procedimientos diagnósticos: la radiografía de abdomen aporta poco en etapas tempranas, así sólo podría orientar si existiera evidencia de neumatosis intestinal (signo mandatorio de cirugía). La tomografía de abdomen puede mostrar cambios en el grosor de la pared intestinal, ascitis o abscesos. La angiografía mesentérica podría ayudar si hubiera sangrado, situación en la que localiza el sitio de pérdida hemática. Por último, la endoscopia a través de la biopsia confirmaría el diagnóstico de vasculitis. En un 1 a 2 % pueden complicarse con perforación y sepsis. El tratamiento en este caso es inmunosupresión con corticoides más ciclofosfamida.

A favor de vasculitis:

·          Cuadro clínico inespecífico de dolor abdominal.

·          Enfermedad activa

·          TAC con engrosamiento de asas yeyunales.

·          Antecedente de vasculitis en piel en el momento de debut de su enfermedad.

 

Síndrome  antifosfolípidos (SAF): se caracteriza por trombosis arterial y/o venosa, pérdidas fetales recurrentes junto con trombocitopenia y la presencia de anticoagulante lúpico y anticardiolipinas en el suero del paciente (anticuerpos antifosfolípidos).

Puede ser primario, o secundario cuando como en este caso aparece asociado a enfermedades del colágeno y más comúnmente asociado al LES. Los anticuerpos antifosfolípidos pueden aparecer en un 1 a 5 % de personas jóvenes y sanas. La prevalencia de estos anticuerpos se incrementa con la edad y en caso de padecer enfermedades crónicas. Muchos pacientes con LES  presentan en su laboratorio anticuerpos antifosfolípidos sin evidencia clínica de trombosis. 

Desde el punto de vista diagnóstico, tal como sucede en otras enfermedades autoinmunes, se basa en el cumplimiento de criterios clínicos y biológicos. Se han propuesto dos grupos de criterios diagnósticos, que aunque no estén universalmente aceptados permiten la correcta clasificación de los pacientes con SAF.

El tratamiento es la anticoagulacíon. En un estudio desarrollado sobre 114 pacientes estos se dividieron en dos grupos; a uno se le asignó warfarina a intensidad moderada (RIN entre 2 y 3) y a otro grupo un régimen de alta intensidad (RIN entre 3 y 4). No hubo diferencia estadísticamente significativa entre ambas cuando se analizó la tasa de recurrencia de los eventos. Las complicaciones por el tratamiento como ser sangrado mayor tuvieron similares tasas en ambos grupos. Este anticoagulante generalmente es suficiente para trombosis venosas sin embargo la adición de aspirina podría ayudar a prevenir las trombosis arteriales recurrentes. Se observó también que la hidroxicloroquina reduce el tamaño de los trombos. La adición de fármacos inmunosupresores no demostró utilidad. Se sostiene que los niveles de anticuerpos anticardiolipinas serían resistentes a la terapia inmunosupresora y existe escasa evidencia de que estas drogas alteren el curso del estado de hipercoagulabilidad. Sin embargo, podrían ser consideradas en pacientes que no responden al tratamiento antitrombótico o que tienen compromiso de algún órgano (SAF catastrófico)

A favor del diagnóstico de SAF:

·          Trombosis en la arteria renal, mesentérica y esplénica.

·          Antecedente de lupus

·          Aborto espontáneo en el primer trimestre.

·          Anemia hemolítica.

·          Proteinuria de rango nefrótico (síndrome  nefrótico) secundario a trombosis de la arteria renal.

 

Este es un diagnóstico atrayente, hasta el momento contamos con un criterio clínico, y la repetición en seis semanas de los anticuerpos antifosfolípidos certificará o no este diagnóstico.

 

Compromiso renal

El compromiso renal en el lupus es variado, por un lado hay pacientes que nunca muestran evidencia de nefritis a lo largo de su enfermedad mientras que otros desarrollan cuadros fulminantes con rápida pérdida de la función renal. En nuestra paciente se constató:

·          Hipoalbuminemia

·          Hipertrigliceridemia

·          Proteinuria de rango nefrótico en orina de 24 horas

 

Podríamos preguntarnos: ¿El compromiso renal es por actividad lúpica o secundario a un posible síndrome antifosfolípidos?

El riñón puede verse comprometido en un paciente con SAF. Las complicaciones renales son debidas a los eventos trombóticos en los vasos renales. La anatomía patológica muestra microtrombos en capilares y pequeños vasos junto con ausencia de cambios inflamatorios o depósito de inmunocomplejos. También se observa trombosis en vasos de mayor calibre, y en ocasiones atrofia focal de la corteza en asociación con fibrosis intersticial secundaria a isquemia. El sedimento urinario puede presentar desde proteinuria leve hasta de rango nefrótico y hematuria. El compromiso de los vasos abarca desde los capilares hasta la arteria renal. Clínicamente se puede manifestarse con dolor en flancos, hematuria y alteración de la función renal.

A favor de compromiso renal secundario a SAF:

·          Proteinuria de rango nefrótico.

·          Trombosis de la arteria renal.

·          Atrofia focal de la corteza

 

Por el contrario, si el compromiso renal fuera secundario a actividad lúpica, en la anatomía patológica aparecería depósito de inmunocomplejos en glomérulos y arterias acompañado de signos de inflamación.

A favor de compromiso renal por LES:

·          Actividad de su enfermedad

·          Proteinuria de rango nefrótico.

 

Mientras, que en contra la paciente no presenta anticuerpos anti-ADN.

Estimo que la forma definitiva de establecer la causa específica del daño renal es la biopsia. La importancia de obtener un diagnóstico específico reside en que si fuera secundario a SAF el tratamiento sería la anticoagulación, en cambio si fuera por la propia actividad del LES nos permitiría realizar una clasificación histopatológica, conocer sus índices de actividad y cronicidad, y decidir un tratamiento, que en este caso sería la inmunosupresión.

 
Conclusión

Estimo que nos encontramos frente a una paciente con lupus en actividad, con fenómenos trombóticos de extrema gravedad. Si bien hasta el momento no se puede confirmar un SAF secundario a LES, creo que éste es un diagnóstico altamente probable.

Con respecto a la anemia hemolítica, parece estar bajo control y diferenciar si es debida a la propia actividad del LES o secundaria a un SAF sería por razones solamente académicas.

En lo referente al compromiso renal, no queda claro su causa. La biopsia renal estaría justificada para evaluar el tratamiento a seguir, aunque en este momento de su enfermedad no deberíamos realizar procedimientos invasivos, postergándola según la evolución.

El tiempo de anticoagulación, si se confirma un SAF, y al tener mas de un órgano comprometido  y elevada posibilidad de recurrencia de una trombosis arterial, debería ser de por vida.

Para concluir podríamos dejar el interrogante: ¿Puede esta paciente presentar su lupus en actividad sumado a un SAF y una vasculitis a nivel mesentérico? Hasta el momento no se puede descartar y sólo la anatomía patológica podría demostrarlo.

 

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Discusión
La discusión de este seminario se llevó a cabo el jueves 16 de febrero, y estuvo a cargo de la Dra. María Soledad Maroni.

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