Presentación del caso clínico
Dra. María Lourdes Garibotti
Fecha de ingreso:
22/02/2006
Motivo de consulta:
Fiebre y disnea.
Enfermedad actual:
Comienza hace 12 días con fiebre, de 38,5 °C,
vespertina, 1 a 2 por episodios por día, acompañados de
escalofríos.
De igual tiempo de evolución refiere otalgia izquierda,
tipo punzante, intensidad 10/10, que impide el sueño, se
irradia a región retro auricular y a hemicráneo
homolateral, no cede con analgésicos comunes.
Consulta a un médico quien diagnostica otitis media
aguda por lo cual comienza tratamiento con
claritromicina 500 mg cada 12 horas y paracetamol 500 mg
cada 6 horas. Mejora la sintomatología pero al quinto
día de tratamiento antibiótico presenta nuevamente
registros febriles y otalgia de iguales características
a las descriptas previamente.
Veinticuatro horas previas al ingreso agrega disnea de
inicio súbito, a esfuerzos moderados, por lo cual
consulta a nuestro hospital.
Antecedentes:
-
Filariasis hace 8 años para la cual recibió
tratamiento con ivermectina.
-
Endocarditis bacteriana por Estafiloco aureus meticilino
sensible, diagnosticada el 11/11/2005, para lo cual
comienza tratamiento con cefalotina y gentamicina. Luego
de 13 días persiste con registros febriles por lo cual
se decide recultivar y se cambia el antibiótico a
vancomicina y rifampicina, completando un mes de
tratamiento.
Examen físico:
Impresiona moderadamente enferma.
Signos vitales:
· Presión arterial: 110 / 70 mmHg.
· Frecuencia cardíaca: 64 latidos / minuto.
· Frecuencia respiratoria: 16 ciclos / minutos.
· Temperatura: 37,1 º C.
Cabeza y cuello:
Boca: faltan piezas dentarias. Dentadura en mal estado.
Trago positivo izquierdo.
Adenopatías cervicales posteriores de un cm., indoloras,
móviles, de consistencia duro elástica.
Examen respiratorio normal
Laboratorio:
Determinación |
Ingreso |
Hematocrito (%) |
36 |
Hemoglobina (g/dl) |
12,6 |
Glóbulos Blancos (/mm3) |
9600 |
En cayado (%) |
0 |
Segmentados (%) |
65 |
Eosinófilos (%) |
0 |
Basófilos (%) |
0 |
Linfocitos (%) |
28 |
Monocitos (%) |
7 |
Mielocitos (%) |
0 |
Metamielocitos (%) |
0 |
Glicemia (mg/dl) |
118 |
Uremia (mg/dl) |
26 |
Creatininemia (mg/dl) |
0,7 |
Velocidad de eritrosedimentación (mm /
1° hora) |
16 |
Natremia (mEq/l) |
134 |
Potasemia (mEq/l) |
3,4 |
ASAT (UI/ L) |
23 |
ALAT (UI/ L) |
13 |
G-GT (UI/ L) |
18 |
Fosfatasa Alcalina (UI/ L) |
140 |
CPK (UI/L) |
|
Bilirrubina total
(mg/dl) |
0,37 |
Bilirrubina directa (mg/dl) |
0,04 |
Tiempo de protrombina (segundos) |
17,2 |
KPTT (Segundos) |
32 |
Estado Ácido base
|
Al 21 % |
Con Oxigeno a 4 L./ min. |
pH |
7,41 |
7,47 |
pCO2 (mmHg) |
30,5 |
23,6 |
pO2(mm Hg) |
51,9 |
208, 7 |
Exceso de base |
-4,3 |
-4,6 |
HCO3 st.
(mEq/l) |
20,8 |
20,5 |
HCO3 real
(mEq/l) |
19 |
16,8 |
Saturación O2 (%) |
86,4 |
99,7 |
Exámenes complementarios realizados durante la
internación del 07/11/2005:
·
Serologías:
VIH, reacción de Widal, monotest, brucelosis y
toxoplasmosis negativo.
·
Esputos seriados para bacilos ácido-alcohol resistentes
(BAAR): negativo
·
Laboratorio inmunológico:
FAN y FR
negativos, complemento C3 y C4: 131-136 mg/dl
·
Proteína C reactiva:
menor a 6
·
Ferritina:
124,5 mg/dl (valor normal hasta 291 mg/dl).
·
Ecocardiograma doppler transesofágico:
válvula
aórtica trivalvular. A nivel del cuerpo de la valva
aórtica no coronariana se visualiza imagen eco densa que
mide 5 mm compatible con vegetación. El borde libre de
la valva coronariana derecha esta engrosada, pudiendo
corresponder dicha imagen a otra vegetación.
·
Ecografía abdominal y pelviana
(24/02/06): sin hallazgos patológicos.
·
TAC de abdomen y
pelvis:
normal.
Exámenes complementarios realizados durante la
internación actual
·
Hemocultivos:
examen directo y primer repique negativos (se cultivaron
25 ml de sangre).
·
Rx de
tórax:
borramiento del borde costo diafragmático derecho.
·
TAC de
peñascos:
no se
evidencia lesión, no se observan signos de mastoiditis.
Senos paranasales sin particularidades.
·
ECG:
ritmo sinusal, FC 75, PR 140 ms, QRS 80 ms, AQRS + 30 °,
extrasístole ventricular aislada
·
Ecocardiograma transtorácico:
sin alteraciones patológicas.
·
Ecocardiograma transesofágico:
sin alteraciones patológicas.
·
TAC de
tórax con contraste EV:
en la
fase arterial para el estudio de la arteria pulmonar y
sus ramas se identifica imagen hipodensa a nivel de la
rama subsegmentaria basal posterior izquierda que podría
corresponder a trombo que ocupa parcialmente la luz y
mide aproximadamente 5 mm.
·
TAC
helicoidal con contraste EV:
informa
derrame pleural laminar bibasal con discreto colapso
pulmonar subyacente. Imagen de defecto de relleno en una
rama segmentaria de la arteria pulmonar izquierda,
correspondiente a lóbulo inferior.
Evolución
·
Al
ingreso inició tratamiento empírico con vancomicina y
amikacina. Por la persistencia de la otalgia se realizó
TAC de peñascos que no mostró lesiones. Por continuar
con disnea, se realiza TAC de tórax con contraste que
informa imagen hipodensa a nivel de la rama
subsegmentaria basal posterior izquierda que podría
corresponder a trombo que ocupa parcialmente la luz y
mide aproximadamente 5 mm. Se comienza con
anticoagulación (heparina 18 UI / Kg / h endovenosa
continua y acenocurmarol).
·
Al 7°
día de internación agrega dolor en parte superior de
hemitórax derecho, de intensidad 10/10, que irradia a
parte superior de hemitórax izquierdo y a dorso continuo
que no responde a alta dosis de analgésicos no
esteroides ni a morfina. Ante este dolor tan intenso se
realiza TAC helicoidal con contraste EV que
informa derrame pleural laminar bibasal con discreto
colapso pulmonar subyacente. Imagen de defecto de
relleno en una rama segmentaria de la arteria pulmonar
izquierda, correspondiente a lóbulo inferior. La
paciente mejora la hipoxemia que presentaba al ingreso y
la función respiratoria pero persiste con dolor de igual
intensidad.
Estudios pendientes:
Centellograma ventilación perfusión.
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