/  Rosario - Santa Fe - Argentina

 
 
     
 

 

Seminario central del 9 de marzo de 2006
 

Mujer de 26 años con antecedente reciente de endocarditis infecciosa, ingresa por fiebre y disnea.


Presenta:

Dra. María Lourdes Garibotti

Discute:

Dr. Matías Amateis
 

Coordina:

Prof. Dr. Alcides Greca




 

     
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Presentación del caso clínico

Dra. María Lourdes Garibotti
 

Fecha de ingreso: 22/02/2006

 

Motivo de consulta:

Fiebre y disnea.

 

Enfermedad actual:

Comienza hace 12 días con fiebre, de 38,5 °C, vespertina, 1 a 2 por episodios por día, acompañados de escalofríos.

De igual tiempo de evolución refiere otalgia izquierda, tipo punzante, intensidad 10/10, que impide el sueño, se irradia a región retro auricular y a hemicráneo homolateral, no cede con analgésicos comunes.

Consulta a un médico quien diagnostica otitis media aguda por lo cual comienza tratamiento con claritromicina 500 mg cada 12 horas y paracetamol 500 mg cada 6 horas. Mejora la sintomatología pero al quinto día de tratamiento antibiótico presenta nuevamente registros febriles y otalgia de iguales características a las descriptas previamente.

Veinticuatro horas previas al ingreso agrega disnea de inicio súbito, a esfuerzos moderados, por lo cual consulta a nuestro hospital.

 

Antecedentes:

-          Filariasis hace 8 años para la cual recibió tratamiento con ivermectina.

-          Endocarditis bacteriana por Estafiloco aureus meticilino sensible, diagnosticada el 11/11/2005, para lo cual comienza tratamiento con cefalotina y gentamicina. Luego de 13 días persiste con registros febriles por lo cual se decide recultivar y se cambia el antibiótico a vancomicina y rifampicina, completando un mes de tratamiento.

 

Examen físico:

 

Impresiona moderadamente enferma.

Signos vitales:

·          Presión arterial: 110 / 70 mmHg.

·          Frecuencia cardíaca: 64 latidos / minuto.

·          Frecuencia respiratoria: 16 ciclos / minutos.

·          Temperatura: 37,1 º C.

 

Cabeza y cuello:

Boca: faltan piezas dentarias. Dentadura en mal estado.

Trago positivo izquierdo.

Adenopatías cervicales posteriores de un cm., indoloras, móviles, de consistencia duro elástica.

Examen respiratorio normal

 

Laboratorio:

 

Determinación

Ingreso

Hematocrito (%)

36

Hemoglobina (g/dl)

12,6

Glóbulos Blancos (/mm3)

9600

En cayado (%)

0

Segmentados (%)

65

Eosinófilos (%)

0

Basófilos (%)

0

Linfocitos (%)

28

Monocitos (%)

7

Mielocitos (%)

0

Metamielocitos (%)

0

Glicemia (mg/dl)

118

Uremia (mg/dl)

26

Creatininemia (mg/dl)

0,7

Velocidad de eritrosedimentación      (mm / 1° hora)

16

Natremia (mEq/l)

134

Potasemia (mEq/l)

3,4

ASAT (UI/ L)

23

ALAT (UI/ L)

13

G-GT (UI/ L)

18

Fosfatasa Alcalina (UI/ L)

140

CPK (UI/L)

30

Bilirrubina total (mg/dl)

0,37

Bilirrubina directa (mg/dl)

0,04

Tiempo de protrombina (segundos)

17,2

KPTT (Segundos)

32

 

Estado Ácido base

 

 

Al 21 %

Con Oxigeno a 4 L./ min.

pH

7,41

7,47

pCO2 (mmHg)

30,5

23,6

pO2(mm Hg)

51,9

208, 7

 Exceso de base

-4,3

-4,6

HCO3 st. (mEq/l)

20,8

20,5

HCO3 real (mEq/l)

19

16,8

Saturación O2 (%)

86,4

99,7

 

 

Exámenes complementarios realizados durante la internación del 07/11/2005:

 

·          Serologías: VIH, reacción de Widal, monotest, brucelosis y toxoplasmosis negativo.

·          Esputos seriados para bacilos ácido-alcohol resistentes (BAAR): negativo

·          Laboratorio inmunológico: FAN y FR negativos, complemento C3 y C4: 131-136 mg/dl

·          Proteína C reactiva: menor a 6

·          Ferritina: 124,5 mg/dl (valor normal hasta 291 mg/dl).

·          Ecocardiograma doppler transesofágico: válvula aórtica trivalvular. A nivel del cuerpo de la valva aórtica no coronariana se visualiza imagen eco densa que mide 5 mm compatible con vegetación. El borde libre de la valva coronariana derecha esta engrosada, pudiendo corresponder dicha imagen a otra vegetación.

·          Ecografía abdominal y pelviana (24/02/06): sin hallazgos patológicos.

·          TAC de abdomen y pelvis: normal. 

 

 

Exámenes complementarios realizados durante la internación actual

 

·          Hemocultivos: examen directo y primer repique negativos (se cultivaron 25 ml de sangre).

 

·          Rx de tórax: borramiento del borde costo diafragmático derecho.

 

·          TAC de peñascos: no se evidencia lesión, no se observan signos de mastoiditis. Senos paranasales sin particularidades.

 

·          ECG: ritmo sinusal, FC 75, PR 140 ms, QRS 80 ms, AQRS + 30 °, extrasístole ventricular aislada

 

·          Ecocardiograma transtorácico: sin alteraciones patológicas.

 

·          Ecocardiograma transesofágico: sin alteraciones patológicas.

 

·          TAC de tórax con contraste EV: en la fase arterial para el estudio de  la arteria pulmonar y sus ramas se identifica imagen hipodensa a nivel de la rama subsegmentaria basal posterior izquierda que podría corresponder a trombo que ocupa parcialmente la luz y mide aproximadamente 5 mm.

 

·          TAC helicoidal con contraste EV: informa derrame pleural laminar bibasal con discreto colapso pulmonar subyacente. Imagen de defecto de relleno en una rama segmentaria de la arteria pulmonar izquierda, correspondiente a lóbulo inferior.

 

 

 Evolución

·          Al ingreso inició tratamiento empírico con vancomicina y amikacina. Por la persistencia de la otalgia se realizó TAC de peñascos que no mostró lesiones. Por continuar con disnea, se realiza TAC de tórax con contraste que informa imagen hipodensa a nivel de la rama subsegmentaria basal posterior izquierda que podría corresponder a trombo que ocupa parcialmente la luz y mide aproximadamente 5 mm. Se comienza con anticoagulación (heparina 18 UI / Kg / h endovenosa continua y acenocurmarol).

·           Al 7° día de internación agrega dolor en parte superior de hemitórax derecho, de intensidad 10/10, que irradia a parte superior de hemitórax izquierdo y a dorso continuo que no responde a alta dosis de analgésicos no esteroides ni a morfina. Ante este dolor tan intenso se realiza TAC helicoidal con contraste EV que informa derrame pleural laminar bibasal con discreto colapso pulmonar subyacente. Imagen de defecto de relleno en una rama segmentaria de la arteria pulmonar izquierda, correspondiente a lóbulo inferior.  La paciente mejora la hipoxemia que presentaba al ingreso y la función respiratoria pero persiste con dolor de igual intensidad.

 

 

Estudios pendientes:


Centellograma ventilación perfusión.
 

 
 
Discusión
La discusión de este seminario se llevó a cabo el jueves 9 de marzo, y estuvo a cargo del Dr. Matías Amateis.

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