|
Presentación del caso clínico
Dr. Martín Ferrado
Fecha de ingreso: 06/03/2006
Motivo de consulta: Mialgias, sensación febril y
oliguria.
Enfermedad actual:
Paciente transplantado renal hace 20 años por
insuficiencia renal crónica (IRC) secundaria a
glomerulonefritis membranoproliferativa (GNMP), consulta
por cuadro de 7 días de evolución de sensación febril,
acompañada de escalofríos y sudoración. Del mismo tiempo
presenta mialgias generalizadas, inyección conjuntival
marcada y cefalea holocranena, compresiva, de moderada
intensidad que no cede ante la ingesta de AINEs.
Manifiesta también, oliguria, hiporexia no selectiva y
disminución de la ingesta hídrica.
De tres días previos a la consulta refiere tos y
expectoración hemoptoica de escasa cuantía.
Antecedentes:
- Patología renal en estudio desde los 10 años.
- IRC por GNMP diagnosticada con biopsia renal
a los 14 años.
- Diálisis desde los 16 años, hasta los 18 años
momento del trasplante renal derecho heterotópico de
donante vivo.
- Tratamiento inmunosupresor con azatioprima
100 mg día y prednisona 10 mg día.
- Último control de función renal (octubre de
2005): creatinina 1,8 mg/dl.
- HTA desde la adolescencia en tratamiento con
enalapril 20 mg día.
- Múltiples transfusiones sanguíneas (previas
al transplante) por síndrome anémico.
- Pericardiectomia por derrames pericárdicos a
repetición (¿pericarditis urémica?)
- Serología para virus de la hepatitis B (HVB)
positiva.
- Etilista de 20 g de alcohol por día.
- Tabaquista de 10 cigarrillos día.
- Fractura traumática de antebrazo izquierdo
con tratamiento quirúrgico (injerto óseo) a partir de
osteotomía de tibia derecha.
Examen físico:
Vigil, orientado en tiempo, espacio y persona.
Impresiona moderadamente enfermo.
Signos vitales:
· Presión arterial: 130/70 mmHg.
· Frecuencia cardíaca: 100 latidos/minutos.
· Frecuencia respiratoria: 24 ciclos/minutos.
· Temperatura: 37° C.
Cabeza y cuello: inyección conjuntival, mucosas
semihúmedas, orofaringe congestiva, adenopatías
submaxilares bilaterales blandas, no adheridas, pequeñas
e indoloras.
Aparato respiratorio: rales crepitantes bibasales finos.
Abdomen: en ambos flancos, estrías rojo vinosas y
máculas numulares eritematosas, con vitro presión
positiva, no pruriginosas.
Miembros: edemas en miembros inferiores, bilaterales con
Godet +.
Exámenes complementarios
Laboratorio:
|
Determinación |
02/03 |
06/03
Ing |
07/03 |
08/03 |
09/03 |
10/03 |
|
Hematocrito (%) |
46 |
39 |
33 |
32 |
31,4 |
28 |
|
Hemoglobina (g/dl) |
|
13,6 |
11,2 |
11,4 |
10,8 |
|
|
Glóbulos Blancos (/mm3) |
|
6900 |
13400 |
6360 |
8390 |
14290 |
|
Neutrófilos seg. (%) |
|
|
|
80 |
|
82 |
|
Linfocitos (%) |
|
|
|
15 |
|
13 |
|
Monocitos (%) |
|
|
|
5 |
|
3 |
|
Plaquetas (mm3) |
80.000 |
43.000 |
54.000 |
112.000 |
108.000 |
167.000 |
|
Glicemia (mg/dl) |
|
78 |
82 |
168 |
177 |
168 |
|
Uremia (mg/dl) |
193 |
258 |
258 |
249 |
272 |
172 |
|
Creatininemia (mg/dl) |
5,1 |
5,78 |
6,2 |
6,88 |
6,88 |
4,41 |
|
VES (mm / 1° hora) |
46 |
|
>150 |
146 |
|
|
|
Natremia (mEq/l) |
|
127 |
131 |
127 |
135 |
136 |
|
Potasemia (mEq/l) |
|
3,42 |
5 |
6 |
5,6 |
5,1 |
|
ASAT (UI/ L) |
|
139 |
|
128 |
90 |
80 |
|
ALAT (UI/ L) |
|
64 |
|
63 |
57 |
68 |
|
GGT (UI/ L) |
|
118 |
|
91 |
97 |
110 |
|
Fosfatasa Alcalina (UI/ L) |
|
393 |
|
332 |
309 |
321 |
|
Colinesterasa (UI/ L) |
|
3037 |
|
2632 |
|
|
|
Bilirrubina total
(mg/dl) |
|
4,6 |
6,39 |
9,37 |
8,95 |
8,71 |
|
Bilirrubina directa (mg/dl) |
|
3,95 |
4,88 |
4,96 |
7,34 |
6,74 |
|
Lactico deshidrogenasa
(UI/ L) |
|
588 |
844 |
1487 |
1802 |
2492 |
|
Creatinfosfoquinasa (UI/L) |
|
1.527 |
1,089 |
|
|
|
|
Tiempo de protrombina (segundos) |
|
16 |
|
|
|
|
|
KPTT (Segundos) |
|
34 |
|
|
|
|
Estado
Acido – Base:
|
|
06/03/06(FiO221%) |
06/03/06(O2 6lts) |
07/03/06(FiO221%) |
07/03/06(FiO2 100%) |
10/03/06(FiO2 90%) |
|
pH |
7,33 |
7,27 |
7,13 |
7,13 |
7,26 |
|
pCO2 mmHg |
34,4 |
31,6 |
34,4 |
48 |
57,8 |
|
pO2 mmHg |
68,2 |
98,3 |
68,2 |
77,6 |
148,3 |
|
Exceso de base |
-9 |
-11 |
-9 |
-12,9 |
-2,6 |
|
Bicarbonato mmol/l |
17,7 |
14,3 |
15 |
16 |
25,2 |
|
% de saturación. |
91,9 |
96 |
91 |
88,7 |
98,8 |
Laboratorio Inmunológico
Factor Antinúcleo (FAN): Negativo.
Factor Reumatoideo (latex): Negativo.
Anticuerpos anti citoplasma de Neutrófilos:
Negativo.
Radiografía de tórax de frente:
Se observa aumento de la silueta cardiaca, con
infiltrados bilaterales que predominan en campos
medios y bases de pulmón izquierdo, con borramiento
parcial del fondo de saco costodiafragmático
izquierdo.
Ecografía renal:
Se visualiza riñon en fosa ilíaca derecha, de forma
y contornos conservados, sin hidronefrosis ni
urolitiasis, con diámetro longitudinal: 139 mm;
diámetro antero-posterio: 67 mm y diámetro
transversal: 92 mm. Ecogenicidad conservada. No se
observa líquido peritoneal. Doppler: buen flujo
vascular.
Anticuerpos clase Ig M contra CMV (enzimoinmunoensayo):
No reactivo.
Hemocultivos:
Se obtuvo desarrollo de un BG (-) en uno de dos
frascos de hemocultivo.
Evolución:
Al ingreso se decide tomar hemocultivos, urocultivo,
e iniciar tratamiento con ampicilina-sulbactam
pensando en la posibilidad de una leptospirosis o
sepsis. Durante las primeras horas de internación el
paciente experimenta un deterioro súbito de la
función respiratoria. Incrementa la taquicardia,
presenta taquipnea con disnea de reposo, tiraje
generalizado y acentúa su cuadro de tos con
expectoración hemoptoica. Se constata hipoxemia y
acidosis metabólica, por lo que se decide su pase a
la sala de terapia intensiva (UTI).
A su ingreso a UTI se realiza sedación
farmacológica, intubación orotraqueal y asistencia
respiratoria mecánica (AMR) con ventilación según
parámetros de distrés respiratorio.
Se rota antibiótico a piperacilina-tazobactam más
claritromicina más trimetroprima-sulfametoxasol.
Se realiza pulso con metilprednisolona (1 g/día por
3 días).
Presenta hipotensión severa con requerimiento de
altas dosis de inotrópicos (dopamina).
A partir del 2º día de internación, inicia
hemodiálisis diarias.
Actualmente el paciente continúa en AMR, con altos
requerimientos de dopamina (22 g), con igual plan
antibiótico e hidrocortisona endovenosa (50 mg cada
6 horas).
Estudios pendientes:
· Informe definitivos de Hemocultivos.
· PCR para CMV.
· Serología para:
o HIV.
o
Leptospira.
o
Hantavirus.
o
Fiebre Hemorrágica Argentina.
|
|
|
