Presentación del
caso clínico
Dra. María Lourdes Garibotti
Ingreso:
10/03/2006.
Motivo de consulta:
vómitos y oliguria.
Enfermedad actual:
Comienza 15 días previos al ingreso con vómitos
alimenticios y posteriormente biliosos asociados a dolor
en hemiabdomen inferior, de tipo cólico, de intensidad
7/10. De igual tiempo de evolución refiere disminución
de la diuresis y sensación febril. Por este cuadro
consulta hace 8 días a otro hospital, donde permanece
internado realizándose tratamiento con ampicilina, y
luego con ceftriaxona.
Se constata alteración de la función renal (Uremia 399
mg/dl, Creatininemia 15,04 mg/dl) decidiéndose su
derivación a nuestro hospital para diálisis de urgencia.
Antecedentes:
• Etilismo: 120 g/día
Examen Físico:
Signos vitales:
PA: 130/80 mmHg;
FC: 88 latidos por minuto;
FR: 30 ciclos por minuto;
T: 36,6 °C.
Peso: 98 kg.
Talla 1,66 m.
Paciente vigil orientado en tiempo, espacio y persona.
Boca: Piezas dentarias faltantes, en mal estado. Mucosas
Secas.
Aparato Respiratorio: respiración costoabdominal
superficial sin tiraje ni reclutamiento. Buena entrada
de aire bilateral con escasos rales crepitantes finos en
base izquierda
Abdomen: Distensión abdominal. Matidez a la percusión de
hemiabdomen inferior. Hepatomegalia: borde superior,
sexto espacio intercostal derecho, borde inferior a 2 cm
por debajo del reborde costal. Ruidos hidroaéreos
conservados.
Miembros inferiores: tono, temperatura y trofismo
conservado. No se palpan adenopatías. Pulsos periféricos
presentes. Edema bilateral de miembros inferiores con
Godet ++.
Neurológico: flapping y rueda dentada. Sin signos
meníngeos.
Laboratorio al ingreso (10/03)
Glóbulos rojos (/mm3) |
3.020.000 |
Hemoglobina (g/dl) |
9 |
Hematocrito (%) |
25 |
Glóbulos blancos /mm3 |
20.800 |
Plaquetas /mm3 |
269.000 |
Fórmula:
·
Neutrófilos en cayado: 0 %
·
Neutrófilos segmentados: 90 %
·
Eosinófilos: 0 %
·
Basófilos: 0 %
·
Linfocitos: 7 %
·
Monocitos: 3 %
VES (mm/hora) |
45 |
Glicemia (mg/dl) |
75 |
Urea (mg/dl) |
399 |
Creatinina (mg./dl) |
15.04 |
Sodio (mEq/L) |
112 |
Potasio (mEq/L) |
2,82 |
GOT (UI/L) |
11 |
TGP (UI/L) |
13 |
Fosfatasa alcalina (UI/L) |
270 |
GGT (UI/L) |
58 |
LDH (UI/L) |
310 |
CPK (UI/L) |
16 |
Proteínas
totales (g/dl) |
5,5 |
Albúmina (g/dl) |
2,5 |
Calcemia (mg/dl) |
7.2 |
Tiempo de protrombina (seg) Tasa de
protrombina (%) |
19
47 |
KPTT (seg) |
33 |
Orina completa:
·
Color: amarillo
·
Aspecto: opalescente
·
Densidad: 1020
·
pH: 5
·
Proteínas: 0,52 g/l
·
Glucosa, cuerpos cetónicos, pigmentos biliares y
hemoglobina: no contiene
·
Creatininuria: 33.51 mg/dl
·
Urea en orina: 8 mg/dl
·
Sodio urinario: 73 mEq/l
·
Potasio: 6,7 mEq/l
Sedimento
·
Hematíes: abundantes
·
Leucocitos: abundantes
·
Piocitos:
regular cantidad.
·
Cilindros: no contiene.
Líquido Ascítico:
- Aspecto pre- centrifugación: amarillo opalescente con
pequeños coágulos.
- Aspecto
post- centrifugación: límpido con pequeño botón hemático.
- Glucosa:
1,31 g/l
- Proteínas:
18 g/l
- Albúmina:
10 g/l
- Colesterol
total: 37 mg/dl
- Triglicéridos:
40 mg/dl
- Colinesterasa:
543 UI/l
- LDH:
80 UI/l
- Reacción
de Rivalta: ++
- Elementos:
500/mm3 con 75 % polimorfonucleares.
- Gradiente
albúminemia – albúmina en líquido ascítico (GASA) = 1,5
g/dl
Serología para HIV, hepatitis B y hepatitis C: no
reactivos.
VDRL:
no reactiva
Ecografía abdominal:
- Hígado: hepatomegalia, esteatosis.
- Vesícula: sin particularidades.
- Vía Biliar: sin lesiones.
- Páncreas: de ecoestructura conservada hipoecogénica
-
Bazo:
la parte
visualizada sin alteraciones patológicas.
-
Ambos riñones aumentados de tamaño; riñon derecho
de134 mm y rinón izquierdo de 150 mm. Ambas cortezas son
hipoecogénicas. Se observó liquido libre
abdominopelviano de escasa cuantía periesplénico y en
ambos espacios parietocólicos. En ambas fosas ilíacas el
líquido presenta ecogenicidad levemente heterogénea y es
de moderada cuantía.
Evolución:
Al
ingreso se realiza hemodiálisis de urgencia y
posteriormente según necesidad; se toman hemocultivos y
urocultivo. Se inicia tratamiento con ceftriaxona 1 g/12
horas endovenoso con buena evolución del cuadro febril.
Al
quinto día de internación presenta nuevamente fiebre,
constatándose signos de flogosis en la zona de inserción
del catéter de hemodiálisis.
Se toman
retrohemocultivo, hemocultivos y cultivos de la punta
del cateter, y se rota tatamiento antibiótico a
ceftazidima y vancomicina.
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