Discusión del caso clínico
Dra. Cecilia Mantello

 

Se discute el caso de una paciente mujer, de 88 años, con antecedentes de HTA, que consulta por un síndrome febril prolongado, nauseas, vómitos, plenitud postprandial y dolor en hipocondrio izquierdo, presentando al examen físico soplo sistólico en foco aórtico y esplenomegalia. Por métodos complementarios se observan múltiples lesiones hipodensas en bazo y 2 en hígado, plaquetopenia, aumento de fosfatasa alcalina, velocidad de eritrosedimentación y de lácticodehidrogenasa (1176 UI/ml), Rose Ragan + 1/80. Serología para HIV negativa.

Nos encontramos frente a una paciente HIV negativa con síndrome febril prolongado, lesiones hepatoesplénicas, anemia y plaquetopenia.

Dentro de las entidades productoras de fiebre prolongada y lesiones hepatoesplénicas tenemos:

INFECCIOSAS:

ENDOCARDITIS BACTERIANA (EB): hematógena, causa más frecuente de abscesos esplénicos.

Bacteriemia persistente: 2 muestras positivas para microorganismos causantes de EB separadas por más de 12 hs o 3 o la mayoría de 4 o más para otros microorganismos con separación de 1 h. La causa más frecuente de hemocultivos negativos es el uso previo de ATB, como sucede ne nuestra paciente.

Lesión valvular cardíaca por ecocardiografía: Ecocardiograma transtorácico (ETT) sensibilidad 44 – 63% y Ecocardiograma transesofágico (ETE) sensibilidad 94 – 100%. Ambos tienen alta especificidad cercana al 100%.(1)(2) ETE valor predictivo negativo 100% y positivo 90%. ETT muestra válvula aórtica engrosada y calcificada sin vegetaciones típicas.

Criterios de Duke modificados: para EB definida: 2 criterios mayores, 1 criterio mayor y 3 menores o 5 criterios menores. Nuestra paciente presenta fiebre, condición cardíaca predisponente, embolia arterial hepato-esplénica, y FR positivo, lo cual constituyen 4 criterios menores, estando pendiente el ETE que como ya dijimos es más sensible que el ETT.

Otras manifestaciones de laboratorio: VES y PCR aumentadas, anemia normocítica normocrómica y en la EB subaguda GB normales o aumentados. Aumento de globulinas, disminución del complemento y aumento del FR sobre todo en pacientes con enfermedad mayor a 6 semanas(3). Alteración del sedimento urinario.

De nuestra paciente padecer esta entidad sería una EB de curso subagudo, las cuáles rara vez originan infecciones metastásicas. Las vegetaciones más embolizantes son las de válvula mitral y las mayores a 10 mm de diámetro.

A FAVOR: 4 criterios menores, VES aumentada, anemia normocítica normocrómica. Explicaría la fiebre y las lesiones hepáticas y esplénicas. La plaquetopenia podría estar dada por hiperesplenismo.

EN CONTRA: hemocultivos negativos (5 de 6), ETT negativo, falta de otras manifestaciones de embolia arterial, prolongada evolución de curso muy solapada.

PENDIENTE: ETE para definir si estamos en presencia de esta entidad.

ABSCESOS HEPATOESPLÉNICOS de otro origen

• Infección urinaria

• Infección de herida quirúrgica              

• Apendicitis    

• Neumonía

En pacientes con factores no infecciosos predisponentes como diabetes mellitus, inmunosupresión, anemia de células falciformes, traumatismos o infartos esplénicos.

BRUCELOSIS

• Causa de fiebre de origen desconocido, sudoración, anorexia, fatiga pérdida de peso, mínimas linfadenopatías y hepatoesplenomegalia

• Duración de síntomas antes del diagnóstico promedio 30 días

• Localizaciones: osteoarticular, genitourinario, neurobrucelosis, endocarditis (1%), abscesos hepáticos (1%), y más raramente abscesos esplénicos, tiroideo, pulmonar y oftálmico.(4)

• Brucelosis hepatoesplénica crónica supurativa podría representar una reactivación de la enfermedad pero se verían calcificaciones hepatoesplénicas.

• Puede desarrollar leucopenia y pancitopenia (5)

• Diagnóstico:

·        aislamiento del microorganismo en hemocultivos: sensibilidad 80% (6), positivos en 7 a 21 días y hasta 35 días

·        aislamiento del microorganismo en otros tejidos: médula ósea, hígado, líquido pleural, etc.

·        Serología: Test aglutinación sérica + > 1/160. 

• Pendiente: Reacción Hudleson, cultivo MO

• Si bien no se encuentra el antecedente de la exposición y los hemocultivos a las 48 hs son negativos se sabe que se debe esperar mayor tiempo de incubación, la serología y cultivos de tejidos, para descartar esta entidad.

SALMONELOSIS

• Fiebre, dolor abdominal, escalofrios, rash, diarrea o constipación y hepatoesplenomegalia

• Anemia y leucopenia o leucocitosis, hepatitis.

• Diagnóstico:

·        Hemocultivos: aislamiento en 40 – 80%

·        Cultivos materia fecal, orina y duodeno.

·        Cultivo de médula ósea es el más sensible

·        Serología Widal: puede representar infección previa

• Pendiente: Test Widal, cultivo MO

• Si bien el cuadro clínico no es el típico de fiebre tifoidea se deben esperar los resultados de Widal y cultivo de MO.

TUBERCULOSIS

• Si bien es una entidad muy frecuente en nuestra población, la falta de foco epidemiológico, el cuadro clínico y las imágenes no compatibles alejan este diagnóstico.

HIDATIDOSIS

• Imagen no compatible ya que no se observan quistes.

OTRAS: CMV, candidiasis sistémica, histoplasmosis y otras infecciones oportunistas pueden ser alejadas en esta paciente por la falta de un cuadro clínico compatible y la serología negativa para HIV.

INFLAMATORIAS

SARCOIDOSIS: asintomático o molestias abdominales, fiebre, malestar general e hiperesplenismo, pudiendo simular un linfoma. 15% de pacientes presentaban nódulos hipodensos esplénicos que correspondían a acúmulos de granulomas.

Por no presentar linfadenopatias, afectación mediastinal y pulmonar, hipercalcemia ni calcificaciones creo esta entidad alejada.

INFARTO ESPLÉNICO

Son una causa de fiebre de origen desconocido, presentan imágenes esplénicas y VES aumentada

• EMBOLIA CARDÍACA

• EB: ya descrita anteriormente

• Enfermedad tromboembólica: pacientes con miocardiopatía dilatada, arritmias cardíacas, y trombos murales, ausentes en nuestra paciente.

ATEROSCLEROSIS

• La enfermedad ateroembólica se presenta en pacientes de edad avanzada, con enfermedad arterial severa y con factores predisponentes, en nuestra paciente hipertrigliceridemia

• Suele ser secundaria a instrumentaciones arteriales, tratamiento con heparina, anticoagulantes orales y trombolíticos y más raramente espontánea

• Desarrollan fenómeno autoinmune con hipereosinofilia e hipocomplementemia (7)(8), aumento de VES y plaquetopenia

• Diagnóstico: sospecha clínica, otros sitios de embolia, eosinofilia e hipocomplementemia

• Por no presentar lo antedicho creo que esta entidad queda alejada.
 

SÍNDROMES MIELODISPLÁSICOS

• Citopenias con alteraciones morfológicas en sangre periférica

• Rara vez presentan hepatomegalia, esplenomegalia o linfadenopatías, salvo la leucemia crónica mielomonocítica, la cual presenta blastos en sangre periférica en menos de un 5% y monocitosis > 1000/mm3

SÍNDROMES MIELOPROLIFERATIVOS: MIELOFIBROSIS 1º o 2º

• Edad media de presentación 67 años

• Pancitopenia con alteraciones morfológicas de las tres series

• Metaplasia mieloide con hepatoesplenomegalia con infartos esplénicos

• Anemia (50%), leucopenia (8%) y plaquetopenia (26%) (9)

• Diagnóstico: frotis sangre periférica y biopsia de médula ósea

• VASCULITIS Enfermedades sistémicas con

• SÍNDROME ANTIFOSFOLÍPIDO     distintos cuadros clínicos

• PANCREATITIS, MASA PANCREÁTICA: ausentes en la paciente.

• ANEMIA DE CÉLULAS FALCIFORMES: suelen dar episodios repetidos de infartos esplénicos que finalmente producirían un bazo contraído con depósitos microscópicos difusos de calcio e hierro, ausentes en nuestra paciente.

TUMORES:

1) TUMORES BENIGNOS: todos muy infrecuentes

• HEMANGIOMAS            presentan componentes quísticos

• LINFANGIOMAS            y calcificaciones

• HAMARTOMAS: sólidos o quísticos, iso o hipodensos precontraste y refuerzan lentamente con contraste.

• PSEUDOTUMOR INFLAMATORIO: origen infeccioso o autoinmune, también con refuerzo posterior al contraste.

• LIPOMAS, FIBROMAS

Todas estas entidades son muy infrecuentes y sus imágenes no son totalmente compatibles con la de nuestra paciente.

2) TUMORES MALIGNOS PRIMARIOS

• ANGIOSARCOMA                                    

• FIBROSARCOMA                                     

• LEIOMIOSARCOMA                                 

• TERATOMA MALIGNO                             

• HISTIOCITOMA FIBROSO MALIGNO      

3) TUMORES METASTÁSICOS

• Nódulos múltiples hipodensos o infiltración difusa

• Metástasis esplénicas más frecuentes (10):

• CÁNCER DE MAMA: se podrían realizar senografía y ecografía mamaria para descartarlo.

• CÁNCER DE PULMÓN: no presenta factores de riesgo y Rx de tórax sin imágenes parenquimatosas. Dudoso nódulo pulmonar por TAC.

• MELANOMA: 34% de pacientes con melanoma muestran metástasis en bazo en autopsias. La ausencia de lesiones cutáneas alejaría este diagnóstico.

• OTROS: endometrio, ovario, gastrointestinal, páncreas.

Las metástasis esplénicas son infrecuentes y se dan principalmente por diseminación hematógena y aparecen casi siempre en pacientes con carcinoma diseminado (metástasis en 3 o más órganos). Ésto se explicaría por ausencia de linfáticos aferentes, los cambios periódicos en el tamaño esplénico y el filtrado vascular del hígado y pulmón (11).

LINFOMA

• Neoplasia maligna más frecuente del bazo.

• Síntomas B: fiebre, pérdida de peso, sudoración

• Laboratorio: anemia, trombocitopenia, y más raramente leucopenia (42 – 13 – 6%) (12). Hipercalcemia, hiperuricemia, aumento LDH, alteración hepática, renal.

• Se describe una correlación entre citopenias y afectación de médula ósea: plaquetopenia y neutropenia 100%, leucopenia 69% y anemia 63% (13).

• 4 formas diferentes de afección esplénica (14) (15):

• Esplenomegalia homogénea

• Nódulos miliares

• Masa única solitaria

• Lesiones multifocales de 1 a 10 cm

Necrosis de lesiones grandes pueden producir un patrón quístico irregular que plantea diagnóstico diferencial con abscesos esplénicos.

• Linfoma Hodgkin (LH): compromiso esplénico y hepático pero con mayor compromiso  ganglionar.

• Linfoma No Hodgkin (LNH):

• Linfoma esplénico primario de zona marginal variedad de pequeñas células B:

- es raro y constituye menos del 5% de todos los LNH

- edad media 65 años

- esplenomegalia sin linfadenopatias

- compromiso hepático y médula ósea frecuentes

- 90% estadio IV al momento del diagnóstico

- evolución indolente

- Linfoma hepatoesplénico gamma-delta de células T maduras:

- Pacientes jóvenes, amplio rango etario

- preferencia por sinusoides hepáticos y pulpa roja esplénica sin adenopatías (16), ausente o escaso compromiso de médula ósea (17)

- pancitopenia

- comportamiento agresivo: sobrevida media 8 meses (18)

En nuestra paciente el linfoma explicaría la fiebre, lesiones hepáticas y esplénicas, anemia, plaquetopenia, y VES y LDH aumentadas. El diagnóstico se puede realizar mediante la punción biópsica de médula ósea y si ésta es negativa con la biopsia hepática.

Creo que los diagnósticos más probables en esta paciente son:

• Linfoma No Hodgkin: esplénico de células B o hepatoesplénico gamma-delta de células T

• Endocarditis infecciosa

• Mielofibrosis

• Brucelosis

Creo que la metodología diagnóstica a seguir en esta paciente es:

• Serologias pendientes y hemocultivos definitivos

• Ecocardiograma transesofágico

• Punción biópsica de médula ósea: anatomopatología y cultivos

• Si esta última es negativa: punción biópsica hepática

• Si con esto no se llega al diagnóstico: esplenectomía, ya que la punción esplénica en muchos casos no es diagnóstica (sobre todo en neoplasias hematológicas)

Referencias:

(1)   Schively, BK, et al. Diagnostic value of transesophageal compared with transthoracic echocardiography in infective endocarditis. J Am Coll Cardiol 1991; 18:391.

(2)   Erbel, R, et al. Improved diagnostic value of echocardiography in patiens with infective endocarditis by transesophageal approach. A prospective study. Eur Heart J 1988; 9:43.

(3)   Williams, RCJ. Subacute bacterial endocarditis as an inmune disease. Hosp Pract 1971;111.

(4)   Fernandez-Guerrero, ML. Zoonotic endocarditis. Infect Dis Clin North Am 1993; 7:135.

(5)   Youssef, AA, et al. Pancytopenia in children with brucellosis: clinical manifestations and bone marrow findings. Acta Haematol 1993; 89:132.

(6)   Ariza, J, et al. Characteristics of and risk factors for relapse of brucellosis in humans. Clin Infect Dis 1995; 20:1241.

(7)   Kasinath, BS, et al. Eosinophilia as a clue to the diagnosis of atheroembolic renal disease. Arch Intern Med 1987; 147:1384.

(8)   Cosio, FG, et al. Atheroembolic renal disease causes hypocomplementemia. Lancet 1985; 2:118.

(9)   Visani, G, et al. Myelofibrosis with myeloid metaplasia: Clinical and hematological parameters predicting survival in a series of 133 patiens. Br J Haematol 1990; 75:4.

(10)          Berge, T. Splenic metastasis: frequencies and patterns. Acta Pathol Microbiol Scand 1974; 82:499-506.

(11)          Warren, S, et al. Studies on tumor metastasis: the metastases of carcinoma to the spleen. Am J Cancer 1981; 21:517-533.

(12)          Conlan, MG, et al. Clinical significance of hematologic parameters in non-hodgkin’s lymphoma at diagnosis. Cancer 1991; 67:1389.

(13)          Bloomfield, CD, et al. Significance of haematological parameters in the non-hodgkin’s malignant lymphomas. Br J Haematol 1976; 32:41.

(14)          Ahmann, DL, et al. Malignant lymphoma of the spleen: a review of 49 cases in wich the diagnosis was made at splenectomy. Cancer 1966; 19:461-469.

(15)          Fishman, EK, et al. CT of lymphoma: spectrum of disease. Radiographics 1991; 11:647-669.

(16)          Gaulard, P, et al. Peripheral T cell lymphoma presenting as predominant liver disease: a report of three cases. Hepatology 1986; 6:864-868.

(17)          Perfetto, F, et al. Hepato-splenic lymphoma: a rare entity mimicking acute hepatitis: a case report. World J Gastroenterol 2003; 9(6):1381-1384.

(18)          Weidmann, E. Hepatosplenic T cell lymphoma. A review on 45 cases since the first report describing the disease as a distinct lymphoma entity in 1990. Leukemia 2000; 14:991-997.