Discusión del caso clínico

Dra. Lucina Marazzi

Se discute el caso clínico de una: mujer de 45 años con Parálisis facial bilateral., y un LCR con glucorraquia normal, hiperproteinorraquia y pleocitosis a predominio mononuclear e Imágenes del SNC normales., Edema de papila bilateral, y Mononeuritis múltiple. por diagnóstico electromiografico.
Seria importante ubicarnos topográficamente en la vía motora para poder comprender mejor la sintomatología de nuestra paciente dividiéndolo en Sistema nerviosos central con Motoneurona superior y Sistema nervioso periférico donde se puede dividir en motoneurona inferior( asta anterior) y Neuropatía periférica, Defectos en la transmisión neuromuscular y Miopatias, siendo la neuropatía periférica el sitio de lesión de nuestra paciente según las características clínicas que presenta, permitiendo descartar el resto de los sitios nombrados por no presentar clínica compatible con las mismas.

Hablaremos de las NEUROPATÍA PERIFÉRICA que constituyen un diverso grupo de enfermedades que afectan los nervios motores, sensitivos y autonómicos ubicados fuera del SNC ; no constituyendo una entidad aislada , sino reflejando múltiples etiologías.

Se clasifican en :
Mononeurtis: cuando esta afectado un solo nervio cuya etiología mas común es atrapamiento y la compresión

Mononeuritis múltiple que es cuando hay lesión simultánea o secuencial de troncos nerviosos individuales no contiguos, de forma parcial o completa, con una evolución de días a años. Se afecta de una forma aleatoria y multifocal, y a medida que empeora el proceso, el déficit neurológico tiende a ser menos multifocal y sectorial y mas confluente y simétrico. y en este caso es importante hacer el diagnostico diferencial con polineuropatia según la evolución .Las etiologías mas probable se discutirán mas adelante.

Polineurpatias: cuando hay afectación difusa , distal y simétrica, de los nervios, contando con múltiples etiología: Déficit nutricional ( vit B/C) , toxicas/ fármacos, endocrinas( DBT, acromegalia, hipotiroidismo)Metabólicas( insuf. Renal, porfiria intermitente aguda)Infecciosas ( HIV, Enf de Lyme, ), tejido conectivo ( LES, sarcoidosis) amiloidosis, polineuropatia de enfermdades criticas, neoplasias( mielolma múltiple, paraneoplasico)y metabólica hereditaria .

Es IMPRESCINDIBLE la realización de un estudio electromiografico para poder categorizar a nuestra paciente de manera sindromica para el estudio de SNP y neuromuscular y orientar así a una etiología concreta y permitir hacer diagnóstico diferencial ente axonal y desmielinizante.

Según con la electromiografia que contamos, muestra paciente padece una MONONEURITIS MÚLTIPLE MIXTA ; pero no debemos olvidar que el motivo de su consulta fue una PARÁLISIS FACIAL PERIFERICA BILATERAL en contexto de dicha enfermedad de base .
En relación a la Parálisis facial periférica bilateral debemos considerar que la causa idiopatía es rara, a diferencia de la unilateral , y nos obliga a buscar causa secundarias de la misma siendo las mas probables.:Tumores del SNC- Tx de tronco Síndrome de Guillain –Barre, Mononucleosis infecciosa , Herpes virus , Sarcoidosis, Leucemias-linfomas, HIV, Enfermedad de Lyen, TBC, Sífilis. descartada por VDRL negativa, Lepra, e Idiopatica.

En cuanto a la MONONEURITIS MÚLTIPLE; las etiologías mas probables son INFECCIOSAS como HIV ; Enfermedad de Lyne; Sífilis ; Lepra ; TBC que no se puede descartar por la alta endemicidad de la misma, a pesar de que las manifestaciones clínicas y el LCR no sean compatibles y Varicela- Zoster; las ASOCIADAS A VASCULITIS Y ENFERMEADES DEL COLÁGENO como Poliarteritis nudosa y Artrists reumatoide; las ASOCIADAS A NEOPLASIAS/ PARANEOPLASICO; las TOXICO-METABOLICAS descartadas debido a que la paciente niega todo contacto con metales pesados, factores industriales, y drogas que puedan causarla, y además presento glicemias y resto de medio interno dentro de parámetros normales, con TSH en limite inferior de la normalidad; la SARCOIDOSIS y las INMUNOMEDIADAS

A continuación detallaremos las causas más probables donde se interrelacionan ambas patologías:

NEUROPATÍA POR HIV
Presenta varias formas de presentación clínica según estadio de la infección como polineuritis inflamatoria subaguda crónica parecida a PDIC o como mononeuritis múltiple en las primeras fases de la enfermedad , cuando la inmunidad celular esta relativamente conservada , es decir la seroconversion.
Presenta patrón de desmielinizacion segmentaria / axonal / vasculitis por etiología autoinmune y un LCR con pleocitosis linfocitaria ( 20-50 cel/ mm)
El tratamiento podría ser glucocorticoides, plasmaferesis, e inmunoglobulinas.
Nuestra paciente presenta a favor los antecedentes personales por ex pareja con conductas de riesgo; LCR +, y patrón electromiografico
En relación a la parálisis facial periférica bilateral asociada, no es frecuente , pero puede ser por causas virales asociadas al HIV como herpes, varicela zoster, CMV, Eptein Barr o por acción directa del HIV.
Por Serologia HIV negativa . sugiero PCR para HIV

VARICELA – ZOSTER:
Se caracteriza por dolor radicular, erupción cutánea vesicular y menos a menudo , perdida sensitiva o motora segmentario.
El herpes –zoster representa una reactivación espontánea de la infección por el virus VZ que se vuelve latente en las neuronas de los ganglios sensitivos después de la infección primaria llamada varicela.
El 5 % de pacientes con HZ experimentan una lesión maligna concurrente
El diagnostico se basa en la: clínica. + PCR virus VZ
Los sitios mas frecuentes de afección son los dermatomas torácicos( T5 a T10 ) , seguido de craneocervicales.
Una entidad a considerar es el Herpes del ganglio geniculado: que se caracteriza por parálisis facial con erupción del meato del conducto auditivo externo, en ocasiones con zumbidos , vértigos y sordera. Nuestra paciente no presenta a simple vista lesiones cutáneas en CAE , quedando pendientes una evaluación otorrinolaringologica mas exhaustiva.
El diagnostico es dificultoso cuando no hay lesión cutánea precedente ; la cual puede desarrollarse tardíamente o no desarrollarse llamado ZOSTER SINE HERPETE donde la afección de neuropatías craneales es posible, siendo compatible con el cuadro de nuestra paciente.; además del LCR presenta pleocitosis leve, MN; hiperproteinorraquia .
Otras a considerar son las INMUNOLÓGICAS. que son inmunomediada por anticuerpos que reacciona en forma cruzada con mielina de los nervios periféricos.
Puede se agudas o crónicas.
Agudas : Síndrome de Guillain-Barre
Es una poliradiculoneuropatia aguda, segmentario y multifocal caracterizada por debilidad generalizada y arreflexia , usualmente con remisión espontánea. Afecta a todas las edades ( 50-74 años) , en cualquier época del año y en ambos sexos en igual proporción.
Una infección respiratoria o gastrointestinal leve precede a los síntomas neuropaticos en tres semanas en un 60 % de pacientes.
Otros factores asociados: procedimientos quirúrgicos, exantemas virales, otras enfermedades virales( CMV, HIV, VEB) . infecciones bacterianes distinta a campylobacter ( Lyme, mycoplasma pneumoniae) , linfoma ( enfermedad de Hodking)
Se presenta con debilidad de los miembros de distal a proximal, precedido de parestesias asociado a arreflexia ,y simétrico
Compromete en un 50 % al nervio facial con PARÁLISIS FACIAL PERIFERICA UNILATERAL O BILATERAL
Un 30 % requieren AMR por afectación de los pares craneales s bajos con debilidad bulbar y dificultad en el manejo de secreciones y permeabilidad de vía aérea.
Además presenta disfunción autonómica como Arritmias cardiacas, hipotensión ortostatica, HTA persistente o transitoria, Disfunción vesical, sudoración anormal
Hay cuatro variantes de agudo: Polineuropatía desmielinizante inflamatoria aguda; Neuropatía axonal motora aguda; Neuropatía axonal sensitivo- motora aguda y Síndrome de Miller – Fisher
El LCR presenta presión de apertura normal y característicamente disociación albúmina-citológico con baja celularidad, predominante linfocitos ( menos de 10 elem / mm3) , pero en un 10 % puede haber entre 10 y 50 células/ mm, y en general cuando existe co-infeccion con HIV, malignidad, sarcoidosis y Lyme
El número de células disminuye con rapidez en unos 2 o 3 días., espontáneamente.
Las proteínas están elevadas alcanzando un máximo 6 semanas,. y un 10 % cursa con valores de proteínas normales. La hiperproteinorraquia refleja enfermedad inflamatoria diseminada de las raíces nerviosas, pero carece de valor pronostico.
Nuestra paciente presenta a favor la Parálisis facial bilateral, LCR alterado.,factor de riesgo para HIV , HTA + taquicardia ; y en contra:; falta de antecedentes personales infecciosos comunes. la asimetría de la presentación clínica y el tiempo de evolución , por lo que consideraremos las formas crónicas:
Se denomina Polineuropatía desmilinizante inflamnatoria crónica y requiere que la debilidad sea evolutiva en meses (más de 2), el inicio suele ser gradual;
Afecta por igual a los 2 sexos y en todas las edades con pico a los 60 años.
Los síntomas son sensitivos y motores y la debilidad puede ser simétrica o ASIMÉTRICA
Presenta una evolución progresiva crónica o con remisiones y recidivas.
Puede presentar alteración de los pares craneales.
No es común la atrofia muscular. Reflejos osteotendinosos abolidos.
Menos disfunción autonómica y alteración respiratoria que las formas agudas
LCR con hiperproteinorraquia y sin pleocitosis y EMG variable y patrón axonal en más del 50 % de los pacientes.
El diagnostico es por dosaje de Anticuerpos antigangliosido.
Tratamiento con glucocorticoides. También plasmaféresis e inmunoglobulinas EV.
Existe un síndrome llamado PIDC –like asociado a enfermedades sistémicas donde hay descartar conjuntivopatías (LES), hepatitis crónica, HIV, DBT. gammapatía monoclonal( con o sin enfermedad linfoproliferativa ) Tiene otro pronostico y tratamiento.
Otra: Neuropatía multifocal motora con bloqueo de conducción
Debilidad lentamente progresiva , asimétrica y distal, con atrofia muscular variable
Se inicia en extremidades superiores ; 75 % son hombres.,Cursa con fasciculaciones y calambres., cursa con LCR normal y Anticuerpo antigangliósido. 30 – 70 % y EMG con desmielinización con bloqueo parciales de la conducción en uno o más nervios motores, y la velocidad en áreas fuera del bloqueo, así como las sensitivas, son normales
El tratamiento es con inmunoglobulinas EV y no responden a corticoides ni plasmaféresis
En nuestra paciente se aleje la posibilidad dado a la EMG no compatible y con LCR normal, a pesar de la variedad compatible en asociación con HIV
SARCOIDOSIS
Es una enfermedad multisistemica granulomatosa de etiología desconocida.
Las complicaciones neurológicas se observan en un 5 % de pacientes con sarcoidosis y la mitad de ellos, presentan manifestaciones neurológicas al momento del diagnostico (1/3 tiene o desarrollara mas de una manifestación neurológica de su enfermedad).
Las manifestaciones clínica se caracterizan por el compromiso del SNC implicando disfunción neuroendocrina con poliuria, disturbio del sueño, apetito, temperatura, libido Y el Hipotálamo o pituitaria alterando funciona tiroidea, gonadal, o adrenal. Puede presentar poliuria por DBT insípida central o nefrogénica por hipercalciuria.
Además afectación de Pares craneales con PARÁLISIS FACIAL PERIFERICA UNI O BILATERAL (50 %); neuritis óptico asociándose a papiledema o atrofia óptica, disfunción del VIII par con alteraciones auditivas o vestibulares.
La MENINGITIS ASÉPTICA/ CRÓNICA esta presente en un 64- 100 % caracterizándose por LCR con pleocitosis mononucleares, hiperproteinorraquia, y a veces, hipoglucorraquia. Si se cronifica se asocia a neuropatía múltiple craneal. Y puede desarrollar masas meníngeas.
Otras a considerar son: Mielopatía o radiculopatía ; Hidrocefalia comunicante o no comunicante; o dilatación ventricular asintomática; afección muscular con nódulos microscópicos, nódulos palpables, miopatía y atrofia muscular; y encefalopatía / vasculopatía con trastornos cognitivos , foco neurológico deficitario según área afectada, RMI + CPK elevada
Para tener en cuenta tenemos Neuropatía periférica expresada como mononeuritis múltiple, mononueropatia, neuropatía sensorial, motora o sensitivomotora. Puede ser aguda.
Diagnostico: por exclusión! Suma de clínica, imágenes y datos histopatológicos
RMI : alterada.( S 82-97 %) ; LCR: Presión de apertura elevada en 10 % ,Hiperproteinorraquia, Pleocitosis en un 50 % ( mononuclear) Glucosa normal o baja, Bandas oligoclonales, la ACE es ocasionalmente elevada (S 50-80 % ) ; Enzima convertidora de angiotensina sérica: es útil si esta elevada , pero en neurosarcoidosis puede no estar elevada.( S 50 % ) ;Gamamgrafia con Ga 67 con deposito + con dos patrones: lambda y/o panda; Rx torax alterada con adenopatias hiliares bilterales, a predominio derecho; y paratraqueales, con o sin
afectación intersticial.e Hipercalecmia e hipercalciuria
Tratamiento: corticoides- ciclosporina
Nuestra paciente tiene a favor: Parálisis facial periférica bilateral: LCR alterado, Mononeuritis múltiple; Síntomas tiroideos, Asimetría; y en contra: la rareza el cuadro, RMI normal, y Rx tórax normal
VASCULITIS
Se dan por lesiones isquemias de la vasa vasorum en tronco nervioso y raíces.
Se clasifican en Vasculitis generalizada cuando se asocia a síntomas generales como fiebre, anorexia, PP, fatiga, malestar.; y Vasculitis aislada del sistema nerviosos periférico: cuadro de multi o Polineuropatía asociada a vasculitis objetivada en biopsia de nervio sin manifestaciones de enfermedad sistémica. Tienen buen pronóstico. El Tto es con corticoides con o sin azatioprina.
El cuadro clínico es de inicio repentino, dolor y parestesias en territorio afectado, seguido de paresia y pérdida de sensibilidad. Afectación de nervios craneales o espinales. El LCR es normal
El diagnostico se obtiene por biopsia de músculo y nervio+.VES elevada+EMG con patrón axonal Y su tratamiento es corticoides + ciclofosfamida.
Las vasculitis siatemicas asociadas son: PAN (poliarteritis nudosa). Afección frecuente, en un 25-35 %, de nervios periféricos, con patrón de neuropatía motora-sensitiva multifocal asimétrica, es decir, mononeuritis múltiple. Se asocia a sedimento urinario alterado; y a Virus B +/-; Artritis reumatoidea, LES, Ganulomatosis de Wegener asociado a ANCA ; Síndrome de Churg-Strauss ; Crioblobulinemia mixta esencial donde la presentación neuropatíca es variable con Polineuropatía simétrica sensitivo-motora o la mononeuritis múltiple puede ser aislada o en contexto de glomerulonefritis, púrpura y artralgias. El Diagnostico es por crioaglutininas y se asocia a virus C.
Nuestra paciente tiene a favor una Mononeurits múltiple con afección de pares craneales, clínica compatible, asimetría y presentación asilada en caso de vasculitis aislada del sistema nervioso periférico; y en contra presenta VES normal ,LCR alterado , sin síntomas sistémicos ni afección parenquimatosa (cutánea, pulmonar, renal ni intestinal ), hemograma normal sin pancitopenia ni eosinofilia, FAN –,Sedimento urinario normal, falta de antecedentes de alergias, asma ni rinitis, Virus B y C negativo
PARANEOPLASICO
Se refiere a signos y síntomas resultantes de dañe en órganos y tejidos que esta ubicados a distancia de la neoplasia primaria o metastásica, siendo solo un 0,01 % de pacientes con cáncer.
Todos los desordenes neurológicos paraneoplasicos son inmuno-mediados.
El cáncer primario generalmente esta oculto o asintomático; y aparece meses o años después de manifestaciones neurológicas.
Excepciones de rarezas son el Síndrome miasteniforme de Eaton-Lambert manifestándose en un 3% con Cáncer pulmonar de células pequeñas.; Miastenia gravis un .15 % con timomas ; y Neuropatía periférica desmielinizante.en un 50 % con plasmocitoma osteoesclerotico. Otras localizaciones son neuroblastoma, ovarios, próstata, gastrointestinal, melanoma, y testículo, entre otros.
Tiene un LCR con moderada pleocitosis (30-40 cel/mm3) que desaparece con los meses, hipereproteinorraquia e Ig G elevada persistente.
El diagnostico es por dosaje de anticuerpos específicos y el tratamiento inmunosupresor es cuestinado por favorecer proliferación de masa primaria
ASOCIADA A GAMAPATIA MONOCLONAL:
Como por ejemplo Mieloma múltiple con lesiones líticas u osteoporóticas ; M. Osteoesclerótico- Plasmocitoma solitario y gammapatia monoclonal de significación incierta
Parta descartar esta pendiente un Proteinograma por electroforesis plasmático y en LCR.
ASOCIADO A NEOPLASIAS.
Toda invasión infiltrativa del nervio periférico primaria o secundaria, en forma de radiculopatía causa alteración del LCR con Meningitis aséptica , tanto por leucemias y linfomas como por carcinomatosis meníngea dado por pulmón, mama , colon y otro origen; y se extiende por leptomeninges y afecta raíces nerviosas y espinales , constituyendo el SÍNDROME DE MONORRADICULOPATIA Y POLORRADICULOPATIA donde la debilidad es asimétrica,, variable en las porciones proximales y distales de las extremidades y afecta a grupos musculares que tiene innervación radicular común.
El dolor es frecuente, de característica radicular y reflejos con indemnidad variable.
La EMG muestra anomalía en sitio proximal en relación con el ganglio de la raíz dorsal
Nuestra paciente presenta a favor los antecedentes familiares de C a de páncreas y cambio de habito evacuatorio y la meningitis aséptica compatible, con la amplia variedad de presentación clínica neuropática posible; pero en contra un screening oncológico mínimo con radiografía de tórax, ecografía abomino-ginecológica normal, mamografía con aparente quiste en mama izquierda, de aparente etiología benigna quedando pendiente una evaluación exhaustiva por otros métodos de imágenes.
ENFERMEDAD DE LYME
Se debe a una infección por espiroqueta, Borrellia burgdorferi, transmitida por la picadura de garrapata
La expresión clínica presentas 3 fases: 1° : eritema migratorio; 2° infección diseminada ; y 3° infección persistente , afectando estas dos ultimas al SNC y SNP : cuyas manifestaciones neurológicas son neuropatía de pares craneales, poliradiculoneuropatías dolorosas subagudas, poliradiculopatías agudas indistinguibles se SGB, mononeuritis múltiple y parálisis facial bilateral frecuente
El LCR presenta pleocitois linfocitaria con proteínas elevadas
El diagnostico es por clínica, serología y foco epidemiológico positivo.
El tratamiento antibiótico es con penicilina.
En nuestra paciente se descarta porque a pesar de presentar un cuadro clínico compatible, en nuestra área es muy improbable la posibilidad de infección con este germen.

En relación a los mareos y vértigos que la paciente refiere , puede deberse a neuritis vestibular, en contexto de afectación del VIII par craneal y por alteraciones sensorial propioceptivo y sensorial nociceptivo.; quedando pendiente una evaluación especializada .
Teniendo en cuenta la metodología a seguir con nuestra paciente, seria importante la realización de PCR para virus HIV, por no poder descartar seroconversión.
Además TAC torax, abdomen y pelvis seria necesario para poder eliminar con certeza la asociación a neoplasia y / o paraneoplásico.
Las serologías virales IgG e Ig M para HSV, VEB, VVZ y en PCR LCR para VEB, VHS, CMV; además del proteinograma de electroforesis y laboratorio inmunológico nos permitiría descartar o asociar datos de laboratorio para aproximarnos al diagnostico de certeza en nuestra paciente.
La enzima convertidora de angiotensina es un dato que cuando es positivo nos orienta a sarcoidosis, pero que su negatividad no la descarta.

Como conclusión de este difícil caso clínico, sugiero que los diagnósticos mas probables son las etiologías virales, tanto por su frecuencia como por datos clínico compatibles, las cuales pueden ser primarias o asociadas a otro factor inmunodepresor de base como HIV o neoplasias o inmunomediadas,por ellos.
Como ye mencione anteriormente, la seroconversion HIV por cuadro clínico compatible; la poliradiculopatia crónica desmielinzante crónica, a pesar de EMG compatible según estadio evolutivo, las vasculitis aislada del nervio periférico donde el diagnostico es solo por biopsia del nervio periférico, y la sarcoidosis como diagnostico de exclusión.
La importancia de hallar la etiología de los cuadros clínicos radica en poder realizar el tratamiento adecuado, pero no debemos de dejar de tener en cuanta a que la etiología IDIOPATICA es frecuente en estos tipos de cuadros neurológicos asociados.

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