Discusión del
caso clínico
Dra. María Alejandra
Izzicupo
Se discute el caso clínico de una paciente que consulta
por disnea de reposo, dolor torácico, hemóptisis y
fiebre, en el laboratorio presentaba hipoxemia,
ANCA
P y FAN positivos a títulos altos e hipocomplementemia.
En la radiografía de tórax presentaba una radioopacidad
homogénea en base y campo pulmonar derecho y en la
tomografía de tórax se observó una opacidad en vidrio
esmerilado en el segmento anterobasal derecho. Como
antecedentes la paciente presentaba insuficiencia renal
crónica no filiada e iinternaciones
previas que se interpretaron como “neumonías“.
Como dato guía
vamos a utilizar la hemoptisis que la paciente presentó
prácticamente al inicio de esta internación y que creo
que nos puede ayudar a acercarnos al diagnóstico.
Y dentro de
las causas que provocan hemóptisis vamos a referirnos a
las que afectan al parénquima pulmonar, en primer lugar
creo que no podemos descartar las infecciones
pulmonares, ya sea por gérmenes comunes o por el bacilo
de la tuberculosis (aunque en varias ocasiones el esputo
para BAAR haya sido negativo) cabe destacar la mejoría
clínica de la paciente con el tratamiento antibiótico y
lo que resta por evaluar de forma exhaustiva es si es
que existe la posibilidad de algún factor local que
pueda predisponer a que la paciente sufra infecciones a
repetición en el mismo segmento pulmonar.
En
segundo lugar la Bronquiolitis Obliterante con Neumonía
Organizada ( BOOP) , que puede presentarse de
forma primaria o secundaria ( por infecciones o
enfermedades del tejido conectivo, entre otras),
generalmente se observan infiltrados bilaterales y el
diagnóstico de certeza lo da la biopsia pulmonar,
parecería más alejado del cuadro clínico de nuestro
paciente.
Por
último vamos a centrar nuestra discusión en las
enfermedades inmunes, porque contamos con un laboratorio
inmunológico (FAN y ANCA positivos), una insuficiencia
renal no filiada y actualmente una lesión pulmonar no
caracterizada, por lo tanto vamos a intentar relacionar
estos datos entre si y llegar a una conclusión
diagnóstica.
Antes de referirnos a las patologías que podría sufrir
nuestro paciente, vamos a comentar brevemente algunos
datos en cuanto al laboratorio inmunológico.
Por un lado, los ANCA
(anticuerpos anti citoplasma de neutrófilos) pueden
presentar distintos patrones ( ANCA P, ANCA C, ANCA
Atípicos) relacionados cada uno con distintas entidades
y en porcentajes variables como vamos a ver más
adelante. Las técnicas
para su determinación son la inmunofluorescencia
indirecta (IFI) que es más sensible y el ELISA que es
más específico.
Debemos tener en cuenta
que los resultados positivos obtenidos por IFI, sin
confirmación por ELISA son de utilidad limitada y que cuando
la biopsia no es diagnóstica, proveen de un importante
dato de ayuda en el escenario clínico apropiado, si bien
los ANCA negativos no excluyen las vasculitis asociadas
con ANCA, ya que son negativos en el 10 al 50% de los
pacientes.
La
persistencia de ANCA en ausencia de manifestaciones
clínicas que indiquen actividad de la enfermedad no
implican la necesidad de continuar con el tratamiento y
la titulación de estos anticuerpos no está relacionada
con el ajuste de la terapéutica.
Otras
causas de ANCA P positivo son: LES (15-20%), Lupus
inducido por drogas, AR, Síndrome de Sjögren, Miopatía
Inflamatoria, AR Juvenil, Esclerodermia, Síndrome
Antifosfolípido, Síndrome de Felty, HIV, Tuberculosis
activa, Endocarditis Infecciosa, Espondiloartropatías,
Artritis Psoriásica, Enfermedad de Crohn, etc.
Por
otro lado nuestro paciente presentaba títulos altos de
FAN positivo, a pesar de que la hemodiálisis puede
disminuir los valores plasmáticos del mismo, lo que
daría mayor relevancia a los valores hallados. Sin
lugar a dudas, en primera instancia debemos pensar en
el Lupus Eritematoso Sistémico, del cual hablaremos más
adelante. Otras patologías asociadas a este anticuerpo
y en relación con nuestro paciente serían las Vasculitis
asociadas ANCA y la Enfermedad Mixta del Tejido
Conectivo.
La Enfermedad
Mixta del Tejido Conectivo es una colagenopatía
caracterizada por la presencia de Ac. anti-RNP U1, que
se presenta en mujeres entre 20 y 30 años de la vida y
en la cual se observan manifestaciones clínicas
superpuestas de LES, Esclerodermia y Polimiositis.
Comienza con síntomas constitucionales y se destaca la
presencia de FAN positivo moteado en títulos mayores
de 1/1000.
Generalmente presenta fenómeno de Raynaud, ausencia de
enfermedad neurológica severa, artritis severa e
hipertensión pulmonar insidiosa. En la mayoría de los
casos se caracteriza por ausencia de enfermedad renal,
aunque en un 25% de los casos puede presentarse con una
glomerulonefritis membranosa.
Las
manifestaciones pulmonares pueden variar desde el
paciente que se presenta asintomático, hasta disnea,
dolor torácico y tos; en la radiografía de tórax pueden
presentarse opacidades alveolares, como es el caso de
nuestro paciente.
Creo que no
puedo descartar esta enfermedad por los altos títulos de
FAN moteado que fue hallado en el paciente y la falta de
criterios diagnósticos claros para otras entidades.
Sería de utilidad conocer el resultado de los Ac. anti-RNP
U1 que aún quedan pendientes.
Vamos a referirnos entonces a las vasculitis primarias y
secundarias, describiremos entre las primeras, las
Vasculitis asociadas a ANCA ( Poliangeítis Microscópica
(PAM), Granulomatosis de Wegener (GW), y Sme. de Churg
Strauss (SCS)) y entre las segundas al Lupus Eritematoso
Sistémico (LES), como posibles causas del cuadro clínico
de nuestro paciente.
La granulomatosis Wegener es una inflamación
granulomatosa que compromete tracto respiratorio en el
90%
de los casos, con vasculitis necrotizante que afecta
vasos de pequeño y mediano calibre y en el 80% de los
casos presenta compromiso renal con glomerulonefritis
necrotizante.
Comienza con síntomas
constitucionales y rinorrea, descarga nasal purulenta o
sanguinolenta, úlceras orales o nasales, erosiones o
perforaciones septales, estridor, otorrea como síntomas
de vías aéreas superiores.
Presenta frecuentemente insuficiencia renal aguda,
hematuria y proteinuria y también afecta otros sistemas
como articulaciones, alteraciones oftalmológicas
lesiones cutáneas y trastornos neurológicos, cardíacos y
gastrointestinales, que nuestro paciente no presentaba.
El compromiso pulmonar puede presentarse con tos,
dolor pleurítico, hemóptisis y en el 7% de los casos con
hemorragia alveolar difusa, siendo esta última cuando
se presenta, generalmente la forma de comienzo con una
mortalidad del 66 %.En la radiografía de tórax también
pueden observarse nódulos, generalmente bilaterales que
pueden cavitarse, opacidades alveolares o pleurales
fugaces o fijas, opacidades alveolares difusas o derrame
pleural.
A
menudo, el laboratorio es inespecífico con anemia,
leucocitosis, trombocitosis y aumento VES y en el 65-
90 %
de los casos presentan ANCA C positivo, aunque un 10%
presentan ANCA P.
El
diagnóstico es por biopsia, si es del tracto
respiratorio alto es inespecífica en el 50 % de los
casos, en la
biopsia renal se observa glomerulonefritis necrotizante
segmentaria con depósitos de inmunoglobulinas y en la
biopsia pulmonar presenta vasculitis e inflamación
granulomatosa, y debe realizarse por toracoscopía.
Creo que no puedo descartar esta entidad como probable
causa del cuadro clínico de la paciente, por el
compromiso renal y pulmonar, por el laboratorio
inmunológico, (si bien el patrón de ANCA P no es el más
frecuente), y el diagnóstico de certeza lo daría la
biopsia pulmonar.
La
Poliangeítis Microscópica es una vasculitis necrotizante
con depósitos inmunes escasos o ausentes que afectan
los pequeños vasos y el 90 % de los pacientes presenta
GNF necrotizante. Puede presentar asma y compromiso de
vías aéreas superiores, y también capilaritis pulmonar,
con hemorragia pulmonar, hemóptisis e infiltrados
pulmonares en la radiografía de tórax. Es la causa más
común de síndrome pulmón – riñón y el 80 % presenta
ANCA P positivo. Otro hallazgo de laboratorio es el
aumento de transaminasas en forma asintomática, como
presentaba nuestra paciente.
Creo
que la Poliangeítis Microscópica es el diagnóstico más
probable dentro de las vasculitis asociadas a ANCA por
las características anteriormente citadas, aunque el
diagnóstico de certeza lo brindaría también la
histopatología.
El Síndrome
Churg Strauss es una inflamación granulomatosa rica en
eosinófilos que compromete el tracto respiratorio, y la
vasculitis necrotizante afecta vasos de pequeño y
mediano calibre.
En el 60 -70 % de los casos se presenta con rinitis
alérgica o asma en el comienzo de la enfermedad,
generalmente años antes de la vasculitis sistémica.
La enfermedad pulmonar obstructiva y los infiltrados
pulmonares fugaces son característicos y presenta menor
afección renal (45%). En el laboratorio
se observa eosinofilia, habitualmente mayor del 10 %
y aumento de IgE, también puede presentar aumento
transaminasas en forma asintomática.
El 70 %de los pacientes presentan ANCA positivo,
generalmente ANCA P.
En cuanto a este
síndrome, parece más alejado como planteo diagnóstico ya
que la paciente en ningún momento tuvo eosinofilia, o
asma y como dijimos la afección renal es menor.
Vamos a citar algunos puntos a tener en cuenta en las
vasculitis asociadas a ANCA y los hallazgos
histopatológicos que pueden también ayudarnos a evaluar
la metodología de estudio a seguir.
En la Granulomatosis Wegener se observa fundamentalmente
inflamación
granulomatosa del tracto respiratorio y se excluye el
diagnóstico ante una inflamación no granulomatosa, en el
riñón es menos frecuente encontrar lesión granulomatosa
y la vasculitis es histológicamente idéntica a PAM.
En la
Poliangeítis Microscópica se observa una vasculitis
necrotizante, asociada a capilaritis pulmonar. Las
lesiones necrotizantes vasculares son similares a las de
pacientes con GW y SCS y en el riñón la lesión más
frecuente es glomerular, y se caracteriza por necrosis
fibrinoide segmentaria.
Por
último, el Síndrome Churg Strauss es una inflamación
granulomatosa rica en eosinófilos del tracto
respiratorio con vasculitis necrotizante. Las lesiones
vasculares y glomerulares pueden ser idénticas a las de
la PAM y GW.
En nuestro
paciente la biopsia renal no sería diagnóstica por estar
ante una insuficiencia renal terminal pero si creo que
sería de gran valor la realización de la biopsia
pulmonar.
En
cuanto al tratamiento de las vaculitis por ANCA deben
realizarse altas dosis de glucocorticoides (ev., pulso,
vo.) o agentes citotóxicos (ciclofosfamida) , con lo
que se logra la mejoría clínica en más del 90 % , como
es el caso de la GW, y remisión completa en 75 % de
los casos.
Una
estrategia utilizada es discontinuar los
corticoesteroides, luego de lograda le remisión, dentro
de 3 – 5 meses, y continuar con ciclofosfamida por 6 –
12 meses. También se podría utilizar azatioprina o
metotrexate, por al menos un año luego de la remisión.
Hay algunos autores que sugieren suspender el
tratamiento de mantenimiento luego de un año de lograda
la remisión.
A
diferencia de la PAM y GW, el SCS suele responder a la
terapéutica con glucocorticoides, aunque el tratamiento
con ciclofosfamida debería ser considerado en casos
severos con afección cardíaca o neuropática.
Creo
que lo más importante y lo que no debemos olvidar es
evaluar el riesgo-beneficio del tratamiento en
cada
paciente individualmente.
Como
dijimos otra de las posibilidades diagnósticas es el
lupus eritematoso sistémico, si bien nuestra paciente
no cumple con los criterios diagnósticos presenta FAN
en títulos altos, la afección renal, las lesiones
cutáneas y la lesión pulmonar no caracterizada por lo
que vamos a considerar fundamentalmente el
compromiso pulmonar
en estos pacientes.
La
Neumonitis Aguda se presenta entre 1-12% de los
pacientes con LES, comienza con tos, fiebre, hemoptisis
,
dolor pleurítico y disnea; en la radiografía de tórax se
pueden observar infiltrados pulmonares difusos en
campos pulmonares bajos y en la tomografía alveolitis o
fibrosis. El
lavado broncoalveolar (BAL) puede ser
normal o con linfocitosis o granulocitosis.
Es difícil diferenciarla de la hemorragia alveolar
difusa. En estos casos, cuando no se aclara el
diagnóstico por TAC o BAL, la biopsia dará la certeza.
El tratamiento
es antibióticos de amplio espectro y prednisona.
La
Neumonitis Crónica se presenta en el 9% de los
pacientes con LES, habitualmente precedida por episodios
de neumonitis aguda, comienza con tos no productiva e
insidiosa, disnea y dolor pleurítico recurrente.
Los
estudios de función pulmonar muestran un patrón
restrictivo, con disminución de volúmenes pulmonares e
hipoxemia. En la TAC alta resolución se puede observar
un patrón en vidrio esmerilado o patrón reticular y en
el BAL la presencia de más de 10% de neutrófilos sugiere
esta entidad. El diagnóstico de certeza una vez más lo
da la biopsia. El tratamiento es prednisona.
La
hemorragia pulmonar puede presentarse con tos, disnea,
y a veces fiebre, como síntomas comunes de
inicio. La hemóptisis se presenta en el 50 % de los
pacientes con hemorragia alveolar difusa (DAH).
Generalmente es de comienzo brusco, aunque existen
formas raras leves y crónicas y otro dato a tener en
cuenta es que la nefritis lúpica aumenta el riesgo de
hemorragia pulmonar.
En el
laboratorio se observa descenso de hematocrito y Hb e
hipoxemia; en la radiografía de tórax nuevos
infiltrados alveolares bilaterales. En el BAL es
diagnóstico la presencia de macrófagos cargados con
hemosiderina y en la biopsias se observa una vasculitis
no específica. El tratamiento es altas dosis de
corticoesteroides y ciclofosfamida. Me parece que
nuestro paciente no presentó al menos una hemorragia
alveolar difusa, ya que el hematocrito se mantuvo
estable, la hipoxemia se produjo inmediatamente
después de la hemoptisis y se recuperó espontáneamente y
tampoco se observaron nuevos infiltrados en la
radiografía de tórax.
Entonces para
correlacionar todo lo citado con nuestro paciente, creo
que debemos tener en cuenta que ante ANCA y FAN a
títulos altos, hipocomplementemia, insuficiencia renal y
lesión pulmonar hasta el momento no caracterizada, lo
primero en lo que debemos pensar es que estas lesiones
pueden estar relacionadas entre sí, por lo que en
primera instancia estamos obligados a descartar una
vasculitis o un Síndrome Pulmón Riñón.
En esta internación la
paciente presentó hemoptisis franca que cedió
espontáneamente y luego de cinco días se comenzó con
tratamiento con corticoesteroides a altas dosis, si bien
no hay relación entre la mejoría clínica y el comienzo
del tratamiento, creo que nuestro mayor empeño debemos
centrarlo en alcanzar un diagnóstico de certeza, por la
posibilidad de un futuro episodio que podría ser fatal y
implicaría realizar tratamiento empírico con drogas
altamente tóxicas.
Para llegar al
diagnóstico creo que sería de utilidad la realización de
una broncofibroscopia, para evaluar la posibilidad de la
existencia de algún factor local que esté relacionado
con episodios de sobreinfección o para descartar
infecciones mediante el BAL.
Obviamente el diagnóstico
de certeza lo dará la realización de una biopsia
pulmonar por toracoscopía y en cuanto al tratamiento
creo que una posibilidad sería suspender los
corticoesteroides hasta tener un
diagnóstico de certeza.
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