/  Rosario - Santa Fe - Argentina

 
 
     
 

 

Seminario central del 6 de abril de 2006
 

Mujer de 57 años insuficiente renal crónica con disnea y hemoptisis.


Presenta:

Dra. María Lourdes
Garibotti



Discute:

Dra. María Alejandra
Izzicupo

 

Coordina:

Prof. Dr. Alcides Greca






 

     
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Discusión del caso clínico

Dra. María Alejandra Izzicupo

 

Se discute el caso clínico de una paciente que consulta por disnea de reposo, dolor torácico, hemóptisis y fiebre, en el laboratorio presentaba hipoxemia,  ANCA P y FAN positivos a títulos altos e hipocomplementemia. En la radiografía de tórax presentaba una radioopacidad homogénea en base y campo pulmonar derecho y en la tomografía de tórax se observó una opacidad en vidrio esmerilado  en el segmento anterobasal derecho. Como antecedentes la paciente presentaba insuficiencia renal crónica no filiada e iinternaciones previas que se interpretaron como  “neumonías“.

 

Como dato guía vamos a utilizar la hemoptisis que la paciente presentó prácticamente al inicio de esta internación y que creo que nos puede ayudar a acercarnos al diagnóstico.

Y dentro de las causas que provocan hemóptisis vamos a referirnos  a las que afectan al parénquima pulmonar, en primer lugar creo que no podemos descartar las infecciones pulmonares, ya sea por gérmenes comunes o por  el bacilo de la tuberculosis (aunque en varias ocasiones el esputo para BAAR haya sido negativo) cabe destacar la mejoría clínica de la paciente con el tratamiento antibiótico y lo que resta por evaluar de forma exhaustiva es si es que existe la posibilidad de algún factor local que pueda predisponer a que la paciente sufra infecciones a repetición en el mismo segmento pulmonar.

 

En segundo lugar la Bronquiolitis Obliterante con Neumonía Organizada ( BOOP) , que puede presentarse de

forma  primaria o secundaria ( por infecciones o enfermedades del tejido conectivo, entre otras),

generalmente se observan infiltrados bilaterales y el diagnóstico de certeza lo da la biopsia pulmonar,

parecería más alejado del  cuadro clínico de nuestro paciente.

Por último vamos a centrar nuestra discusión en las enfermedades inmunes, porque contamos con un laboratorio inmunológico (FAN y ANCA positivos), una insuficiencia renal no filiada y actualmente una lesión pulmonar no caracterizada, por lo tanto vamos a intentar relacionar estos datos entre si y llegar  a una conclusión diagnóstica.


Antes de referirnos a las patologías que podría sufrir nuestro paciente, vamos a comentar brevemente algunos datos en cuanto al laboratorio inmunológico.

Por un lado, los ANCA (anticuerpos anti citoplasma de neutrófilos) pueden presentar distintos patrones ( ANCA P, ANCA C, ANCA Atípicos) relacionados cada uno con distintas entidades y en porcentajes variables como vamos a ver más adelante. Las técnicas para su determinación son   la inmunofluorescencia indirecta (IFI) que es más sensible y el  ELISA que es más específico.

Debemos tener en cuenta que los resultados positivos obtenidos por IFI, sin confirmación por ELISA son de utilidad limitada y que cuando la biopsia no es diagnóstica, proveen de un importante dato de ayuda en el escenario clínico apropiado, si bien los ANCA negativos no excluyen las vasculitis asociadas con ANCA, ya que son negativos en el 10 al 50% de los pacientes.

La persistencia de ANCA en ausencia de manifestaciones clínicas que indiquen actividad de la enfermedad no implican la necesidad de continuar con el tratamiento y la titulación de estos anticuerpos no está relacionada con el ajuste de la terapéutica.

Otras causas de ANCA P positivo son: LES (15-20%), Lupus inducido por drogas, AR, Síndrome de Sjögren, Miopatía Inflamatoria, AR Juvenil, Esclerodermia, Síndrome Antifosfolípido, Síndrome de Felty, HIV, Tuberculosis activa, Endocarditis Infecciosa, Espondiloartropatías, Artritis Psoriásica, Enfermedad de Crohn, etc.
 

Por otro lado nuestro paciente presentaba títulos altos de FAN positivo, a pesar de que la hemodiálisis puede disminuir los valores plasmáticos del mismo, lo que daría mayor relevancia a los valores  hallados. Sin lugar  a dudas, en primera instancia debemos pensar en el Lupus Eritematoso Sistémico, del cual hablaremos más adelante. Otras patologías asociadas  a este anticuerpo y en relación con nuestro paciente serían las Vasculitis asociadas ANCA y la Enfermedad Mixta  del Tejido Conectivo.

La Enfermedad Mixta del Tejido Conectivo es una colagenopatía caracterizada por la presencia de Ac. anti-RNP U1, que se presenta en mujeres entre 20 y 30 años de la vida y en la cual se observan manifestaciones clínicas superpuestas de LES, Esclerodermia y Polimiositis. Comienza con síntomas constitucionales y se destaca la presencia de FAN  positivo moteado  en títulos mayores de 1/1000.

Generalmente presenta fenómeno de Raynaud,  ausencia de enfermedad neurológica severa, artritis severa e hipertensión pulmonar insidiosa. En la mayoría de los casos se caracteriza por  ausencia de enfermedad renal, aunque en un 25%  de los casos puede presentarse con una glomerulonefritis membranosa.

Las  manifestaciones pulmonares pueden variar desde el paciente que se presenta asintomático, hasta  disnea, dolor torácico y  tos; en la radiografía de tórax pueden presentarse opacidades alveolares,  como es el caso de nuestro paciente.

Creo que no puedo descartar esta enfermedad por los altos títulos de FAN moteado que fue hallado en el paciente y la falta de criterios diagnósticos claros para otras entidades. Sería de utilidad conocer el resultado de los Ac. anti-RNP U1 que aún quedan pendientes.

 

Vamos a referirnos entonces a las vasculitis primarias y secundarias, describiremos entre las primeras, las Vasculitis  asociadas a ANCA ( Poliangeítis Microscópica (PAM), Granulomatosis de Wegener (GW), y  Sme. de Churg Strauss (SCS)) y entre las segundas al Lupus Eritematoso Sistémico (LES), como posibles causas del cuadro clínico de nuestro paciente.

 

La granulomatosis Wegener es una inflamación granulomatosa que compromete tracto respiratorio en el 90%

de los casos, con vasculitis necrotizante que afecta vasos de pequeño y mediano calibre y en el  80% de los

casos presenta compromiso renal con glomerulonefritis necrotizante.

Comienza con síntomas constitucionales  y rinorrea, descarga nasal purulenta o sanguinolenta, úlceras orales o nasales,  erosiones o perforaciones septales, estridor, otorrea como síntomas de vías aéreas superiores.

Presenta frecuentemente insuficiencia renal aguda, hematuria y proteinuria y también afecta otros sistemas como articulaciones, alteraciones oftalmológicas lesiones cutáneas y trastornos neurológicos, cardíacos y gastrointestinales, que nuestro paciente no presentaba.

El compromiso pulmonar puede presentarse con tos, dolor pleurítico, hemóptisis y en el 7% de los casos con hemorragia alveolar difusa, siendo esta última cuando se  presenta, generalmente la forma de comienzo con una mortalidad del 66 %.En la radiografía de tórax también pueden observarse  nódulos, generalmente bilaterales que pueden cavitarse, opacidades alveolares o pleurales fugaces o fijas, opacidades alveolares difusas o derrame pleural.

 A menudo, el laboratorio es inespecífico con anemia, leucocitosis, trombocitosis y  aumento VES y en el 65-

90 % de los casos presentan ANCA C positivo, aunque un 10% presentan ANCA P.

El diagnóstico es por biopsia, si es del tracto respiratorio alto es  inespecífica en el 50 % de los casos, en la

biopsia renal se observa glomerulonefritis necrotizante segmentaria con depósitos de inmunoglobulinas y en la

biopsia pulmonar presenta vasculitis e inflamación granulomatosa,  y debe realizarse por toracoscopía.

Creo que no puedo descartar esta entidad como probable causa del cuadro clínico de la paciente, por  el compromiso renal y pulmonar, por el laboratorio inmunológico, (si bien el patrón de ANCA P no es el más frecuente), y el  diagnóstico de certeza lo daría la biopsia pulmonar.

 

La Poliangeítis Microscópica es una vasculitis necrotizante con depósitos inmunes escasos o ausentes que  afectan los pequeños vasos y el   90 % de los pacientes presenta GNF necrotizante.  Puede presentar asma y compromiso de vías aéreas superiores, y también capilaritis pulmonar, con hemorragia pulmonar, hemóptisis  e infiltrados pulmonares en la radiografía de tórax. Es la causa más común de síndrome pulmón – riñón y el  80 % presenta ANCA P positivo. Otro hallazgo de laboratorio es el aumento de transaminasas  en forma asintomática, como presentaba nuestra paciente.

Creo que la Poliangeítis Microscópica es  el diagnóstico  más probable dentro de las vasculitis asociadas a ANCA por las características anteriormente citadas, aunque el diagnóstico de certeza lo brindaría también la histopatología.

 

El Síndrome Churg Strauss es una inflamación granulomatosa rica en eosinófilos que compromete el tracto respiratorio, y la vasculitis necrotizante afecta vasos de pequeño y mediano calibre.

En el 60 -70 %  de los casos se presenta con rinitis alérgica  o asma en el comienzo de la enfermedad,  generalmente años antes de la vasculitis sistémica.

La enfermedad pulmonar obstructiva y los infiltrados pulmonares  fugaces son característicos y presenta menor afección renal (45%). En el laboratorio se observa eosinofilia,  habitualmente mayor del 10 %  y   aumento  de  IgE, también puede presentar aumento transaminasas en forma asintomática.

El 70 %de los pacientes presentan ANCA  positivo, generalmente ANCA P.

En cuanto a este síndrome, parece más alejado como planteo diagnóstico ya que la paciente en ningún momento tuvo eosinofilia, o asma y como dijimos la afección renal es menor.

 

Vamos a citar algunos puntos a tener en cuenta en las vasculitis asociadas a ANCA y los hallazgos histopatológicos que pueden también ayudarnos a evaluar la metodología de estudio a seguir.

En la Granulomatosis Wegener se observa fundamentalmente inflamación granulomatosa del tracto respiratorio y se excluye el diagnóstico ante una inflamación no granulomatosa, en el riñón es menos frecuente encontrar lesión granulomatosa y la vasculitis es histológicamente idéntica a PAM.

En la Poliangeítis Microscópica se observa una vasculitis necrotizante, asociada a capilaritis pulmonar. Las lesiones necrotizantes vasculares son similares a las de pacientes con GW y SCS y en el riñón la lesión más frecuente es glomerular, y se caracteriza por necrosis fibrinoide segmentaria.

Por último, el Síndrome Churg Strauss es una inflamación granulomatosa rica en eosinófilos del tracto respiratorio con vasculitis necrotizante. Las lesiones vasculares y glomerulares pueden ser idénticas a las de la PAM y GW.

En nuestro paciente la biopsia renal no sería diagnóstica por estar ante una insuficiencia renal terminal pero si creo que sería de gran valor la realización de la biopsia pulmonar.

 

 En cuanto al tratamiento de las vaculitis por ANCA deben realizarse altas dosis de glucocorticoides (ev., pulso, vo.)   o agentes citotóxicos  (ciclofosfamida) , con lo que se logra la mejoría clínica en más del 90 % , como es el caso de la  GW,  y  remisión completa en 75 % de los  casos.

Una estrategia  utilizada es discontinuar los corticoesteroides, luego de lograda le remisión, dentro de 3 – 5 meses, y continuar con ciclofosfamida por  6 – 12  meses. También se podría utilizar azatioprina o metotrexate, por al menos un año luego de la remisión. Hay algunos autores que sugieren suspender el tratamiento de mantenimiento luego de un año de lograda la remisión.

A diferencia de la PAM y GW, el SCS suele responder a la terapéutica con glucocorticoides, aunque el tratamiento con ciclofosfamida debería ser considerado en casos severos con afección cardíaca o neuropática.

Creo que lo más importante y lo que no debemos olvidar es evaluar el riesgo-beneficio del tratamiento en

cada paciente individualmente.

 

Como dijimos otra de las posibilidades diagnósticas es el lupus eritematoso sistémico, si bien nuestra paciente

no cumple con los criterios diagnósticos  presenta  FAN en títulos altos, la afección renal, las lesiones

cutáneas y la lesión pulmonar no caracterizada por lo que vamos a considerar fundamentalmente el

compromiso pulmonar  en estos pacientes.

 

La Neumonitis Aguda se presenta entre 1-12% de los pacientes con LES, comienza con tos, fiebre, hemoptisis

, dolor pleurítico y disnea; en la radiografía de tórax se pueden observar infiltrados pulmonares difusos en 

campos pulmonares bajos y en la tomografía alveolitis o fibrosis. El lavado broncoalveolar (BAL) puede ser

normal o con linfocitosis o granulocitosis.

Es difícil diferenciarla de la hemorragia alveolar difusa. En estos casos, cuando no se aclara el diagnóstico por TAC o BAL, la biopsia dará la certeza. El tratamiento es antibióticos de amplio espectro y prednisona.

 

La Neumonitis Crónica se presenta en el 9%  de los pacientes con LES, habitualmente precedida por episodios de neumonitis aguda, comienza con tos no productiva e insidiosa, disnea y dolor pleurítico recurrente.

Los estudios de función pulmonar muestran un patrón restrictivo, con disminución de volúmenes pulmonares e hipoxemia. En la TAC alta resolución se puede observar un  patrón en vidrio esmerilado o patrón reticular y en el BAL la presencia de más de 10% de neutrófilos sugiere esta entidad. El diagnóstico de certeza una vez más lo da la biopsia. El tratamiento es prednisona.

 

La hemorragia pulmonar puede presentarse con tos, disnea,  y a veces fiebre, como síntomas comunes de

inicio. La hemóptisis se presenta  en el 50 % de los pacientes con  hemorragia alveolar difusa (DAH).

Generalmente es de comienzo brusco, aunque existen formas raras leves y crónicas y otro dato a tener en

      cuenta es que la nefritis lúpica aumenta el riesgo de hemorragia pulmonar.

En el laboratorio se observa descenso de hematocrito y Hb e hipoxemia; en la radiografía de tórax nuevos

infiltrados alveolares bilaterales. En el BAL es diagnóstico la presencia de macrófagos cargados con

hemosiderina y en la biopsias se observa una vasculitis no específica. El tratamiento es altas dosis de

corticoesteroides  y ciclofosfamida. Me parece que nuestro paciente no presentó al menos una hemorragia

alveolar difusa, ya que el hematocrito se mantuvo estable, la hipoxemia se produjo inmediatamente

después de la hemoptisis y se recuperó espontáneamente y tampoco se observaron nuevos infiltrados en la

radiografía de tórax.

 

Entonces para correlacionar todo lo citado con nuestro paciente, creo que debemos tener en cuenta que ante  ANCA y FAN a títulos altos, hipocomplementemia, insuficiencia renal y lesión pulmonar hasta el momento no caracterizada, lo primero  en lo que debemos pensar es que estas lesiones pueden estar  relacionadas entre sí, por lo que en primera instancia estamos obligados a descartar una vasculitis o un Síndrome Pulmón Riñón. 

En esta internación la paciente presentó hemoptisis franca que cedió espontáneamente y luego de cinco días se comenzó con tratamiento con corticoesteroides a altas dosis, si bien no hay relación entre la mejoría clínica y el comienzo del tratamiento, creo que nuestro mayor empeño debemos centrarlo en alcanzar un diagnóstico de certeza, por la posibilidad de un futuro episodio que podría ser fatal y implicaría realizar tratamiento empírico con drogas altamente tóxicas.

Para llegar al diagnóstico creo que sería de utilidad la realización de una broncofibroscopia, para evaluar la posibilidad de la existencia de algún factor local que esté relacionado con episodios de sobreinfección o para descartar infecciones mediante el BAL.

Obviamente el diagnóstico de certeza lo dará la realización de una biopsia pulmonar por toracoscopía y en cuanto al tratamiento creo que una posibilidad sería suspender los corticoesteroides hasta tener un

diagnóstico de certeza.

                                      

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Discusión
La discusión de este seminario se llevó a cabo el jueves 6 de abril, y estuvo a cargo de la Dra. María Alejandra
Izzicupo
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