Discusión del caso clínico

Dra. Lucina Marazzi

Se discute el caso clínico de una paciente de 19 años, mujer, que ingresa al servicio en noviembre de 2005 con un cuadro de fascitis necrotizante de miembro inferior izquierdo, a consecuencia de un traumatismo homolateral por accidente de tránsito; y que posteriormente agrega una osteomielilits crónica postraumática con cultivo óseo + para Estafilococo aureus meticilino-resistente, por lo cual recibe tratamiento antibiótico especifico. Se realizo injerto cutáneo , dejando expuestas zonas dadoras, constituyendo hoy sus  partes blandas “inadecuadas” , que impiden el tratamiento quirúrgico de su osteomielitis crónica.

Continua febril persistente, siendo el problema actual en nuestra paciente.

OSTEOMIELITIS

Se define como una infección del hueso, la cual es progresiva; y tiene como resultado la destrucción del hueso, con  necrosis ósea, y formación de nuevo hueso.

Se describen tres categorías según mecanismo de infección, llamada clasificación de Waldvogel, que son Osteomielitis hematógena, Osteomielitis asociado con insuficiencia vascular, y Osteomielitis secundaria a foco contiguo de infección donde los microorganismos son directamente inoculado dentro el hueso durante un trauma, por extensión nosocomial durante el procedimiento peri-intraopertaorio o por extensión de infección de partes blandas adyacentes. Tiene una distribución bifásica: en adultos jóvenes secundaria a trauma o en relación a cirugía traumatológica ; o en adultos avanzados  secundario a úlceras e decúbito o artroplastia infectadas. Se manifiesta usualmente dentro del mes posterior a la inoculación del germen. Presentan febrícula, dolor y drenaje de secreciones, pérdida de estabilidad ósea, necrosis ósea, y daño de tejidos blandos transformando a esta forma de OM en de difícil tratamiento, siendo ésta la que presentó nuestra paciente.

En relación a la  osteomielitis crónica, no hay un exacto criterio de definición de cuando la OM aguda se transforma en crónica, a pesar de que se habla arbitrariamente de 4 semanas.

Se caracteriza por la presencia de hueso necrótico llamado secuestro; de reactivación ósea circundante denominado involucro, perdida ósea local , persistencia de drenaje y / o fístulas.

Clínicamente presenta fiebre de bajos grados o ausente, dolor y drenaje permanente, VES raramente elevada,  y GB usualmente normal.

Las complicaciones que pueden presentarse son la  obstrucción del trayecto fistuloso con abscesos y/ o infección de partes blandas, amiloidosis y carcinoma de células escamosas en fístula.

Toda propuesta  para detener la infección es reducida en utilidad cuando la integridad de los tejidos blandos circundantes es pobre o cuando el hueso esta inestable debido a infección de la articulación  o por sepsis de unión articular.

El pronóstico depende el sitio afectado, siendo la tibia unos de los huesos de mas difícil manejo, y a su vez el tercio distal de la misma.

Por las circunstancias y definiciones nombradas anteriormente, nuestra paciente agrega una OSTEOMIELITIS  CRÓNICA POSTRAUMÁTICA , donde se hace referencia a foco contiguo de osteomielitis sugiriendo  que la infección se origina en tejidos bandos y se extienden al hueso; y en la verdadera OM postraumática ,donde la bacteria se inocula directamente durante el trauma en el periostio  y / o endostio del hueso . El hematoma, el espacio muerto y el compromiso de los tejidos blandos crean el medio perfecto pata la proliferación bacteriana.

La etiología es POLIMICROBIANA, siendo  el germen mas común el Stafilococo MS y MR, S. Epidermidis: el bacilo Gram negativo mas común es la Pseudomona aeruginosa; y el anaerobio mas frecuente son  los  Peptostreptococus. Se da más frecuentemente en tibia y fémur, secundaria a accidentes deportivos o accidentes de tránsito; y esta en aumento la  incidencia relacionada con soportes ortopédicos o cirugías músculo-esqueléticas.

El diagnostico en nuestra paciente se realizó con las manifestaciones clínica compatibles , el aislamiento bacteriológico óseo del SAMR., las lesiones radiológicas características como osteopenia, afinamiento de la cortical ósea, pérdida de la arquitectura trabecular del hueso esponjoso y secuestro, y con las imágenes de RMI sugestivas de OM postraumática.

Se utiliza la clasificación de Cierny – Mader que es elegida porque permite establecer un pronóstico y plantear opciones terapéuticas adaptadas a cada caso en particular; ordenándolo en estadios. Según la localización y extensión de afectación ósea, se divide en 1) Medular que es cuando implica al canal medular; 2) Superficial  cuando la afectación es  de la  superficie de la cortical externa; 3) Localizada cuando toda la cortical esta afectada pero en un área determinada y 4) Difusa cuando hay afectación segmentarla de todo el hueso, haciendo conocer que es esta último estadio es el que presenta nuestra paciente. Además considera  el estado fisiológico del paciente categorizándolo en huésped normal cuando no tiene inmunodepresiones ni alteraciones del estado general, y es  capaz de reproducir una repuesta normal ante la infección ; huésped inmunocomprometido, que es aquel que por causa locales como vasculopatías,  o generales como SIDA, desnutrición, EPOC, DBT entre otras , no elabora esa respuesta inmunológica ; y no candidato que es donde la clínica de la OMC es tan escasa que no merece la pena ser tratada quirúrgicamente; además de los casos en que la intervención quirúrgica no haría sino empobrecer el pronostico funcional de la extremidad.

¿Era nuestra paciente inmunocompetente previamente? Presentó determinación de serología para infección por VIH negativa, niega antecedentes de infecciones a repetición o de evolución tórpida de las mismas, y refiere ingesta calórico-proteica “adecuada”, no contando con laboratorios previos para evaluar parámetros nutricionales. Otra causa de inmunodepresión a considerar son los trastornos onco-hematológicos, que de manera frecuente se presentan clínicamente con cuadros infecciosos de evolución no habitual, y presenta una epidemiología compatible; pero la paciente no  presenta adenopatías ni al examen físico ni por imágenes radiografía de tórax y TAC de abdomen y pelvis. Además en repetidos frotis de sangre periférica no se evidenciaron blastos. Todos estos datos alejan la posibilidad de un trastorno linfoproliferativo de base.

En cuanto al tratamiento, los objetivos terapéuticos, no cumplimentados en  nuestra paciente, son la eliminación de la infección, por lo cual se debe realizar un debridamiento amplio y radical del foco infeccioso hasta conseguir sangrado, con obliteración del espacio muerto con colgajos, antibiótico (ATB) perlas o injertos óseos, asegurar cobertura estable y ATB; y posteriormente restablecer  la función de la extremidad posibilitando la carga y al deambulación.

En relación al debridamiento es el pilar fundamental sobre el que se fundamenta la curación definitiva del proceso infeccioso. Se debe abarcar todo el hueso necrótico y esclerótico que rodea al foco, así como a los tejidos cicatrízales de las partes blandas adyacentes hasta llegar al tejido óseo sangrante.

Posteriormente se requiere el relleno del  “espacio muerto”, el cual es importante para detener la diseminación de la infección y mantener la integridad del esqueleto óseo. Lo ideal es realizarlo con tejido vascularizado como injerto de tejido óseo esponjosos donado de la espina ilíaca, transferencias tisulares, o injertos tisulares locales. No es recomendable la realización de un sistema de succión-irrigación por la alta incidencia de asociación con infecciones nososcomiales.

Otra opción parecen ser las esferas acrílicas impregnadas con ATB que se usan para esterilizar el área y para mantener el espacio muerto de manera transitoria, por ser que se retiran dentro de las 2 a 4 semanas de colocadas. Los ATB mas frecuentemente usados son vancomicina, tobramicina, y gentamicina . Hay además implantes  de ATB con sistema de bomba.

Una vez realizados los pasos  anteriores es necesario la estabilización ósea, que puede ser realizada con placas, tornillos, varillas y / o fijadores externos, siendo estos últimos la norma. Pueden ser externos tipo Hofmann o circulares tipo Ilizarov confirmando la utilidad de este último por que permite corregir la deformidad, restablecer la longitud y conseguir la consolidación. Además minimiza la necesidad de hacer una reconstrucción de partes blandas y un injerto óseo. Usa método de distracción e histogenésis. Las clavillas suelen infectarse, siendo este un riesgo  importante a considerar, ya que el tratamiento de estabilización es prolongado.

Dicho tratamiento de la osteomielitis no se puede realizar porque la paciente no cuenta con la cobertura de sus partes blandas necesarias para evitar la extensión del proceso infeccioso y para la  fijación de los tutores externos, con riesgo de introducir gérmenes,  siendo este el limitante fundamental.

Los colgajos musculares son considerados los tejidos apropiados para la cobertura, y se debe garantizar la viabilidad de los límites del mismo. Estos obliteran los espacios muertos existentes en la pérdida de sustancia gracias a su gran adaptabilidad; y rellena la cavidad desbridada con tejido bien vascularizado permitiendo la llegada de ATB, aporte de defensas inmunes del huésped al foco, ambiente aerobio, constituyendo además un excelente substrato para la reparación ósea posterior, disminuyendo la incidencia de retrasos de consolidación, pseudoartosis o pérdida de injertos de hueso esponjosos usado para reparar el defecto óseo. Para el tercio medio de tibia se suele usar el  músculo soleo.

En cuanto a los antibióticos, deben ser iniciados, previa toma de cultivos, tras el debridamiento radical mayor del foco OM; en un principio de manera EV. El régimen puede ser modificado basado en resultados de cultivos y la sensibilidad de los gérmenes.

SIN EL ADECUADO DESBRIDAMIENTO , LOS ATB FALLAN SIN IMPORTAR LA DURACIÓN DEL REGIMEN, QUE DEBEN CONTINUAR, como en nuestra paciente que cumple el día 45° de vancomicina + rifampicina, siendo esta el tratamiento especifico orientado a aislamiento bacteriológico, a pesar de que suelen ser polimicrobianas.

El tratamiento prolongado no comporta un mejor pronóstico; y la duración es según el estadio, siendo en teoría en nuestra paciente, de 4 a 6 semanas por vía EV o combinación de VO y EV. Se ha  comenzado a usar la terapia ATB  oral con fluoroquinolonas, ampliando la cobertura de gérmenes Gram negativos y como primera línea para  infecciones óseas por estafilococo, siempre  y cuando la sensibilidad ha sido demostrada.;  pero no se cuenta con datos actualizados que avalen tal uso: por ejemplo: ofloxacina o ciprofloxacina +rifampicina, levofloxacina ampliando cobertura par a steptococos, enterococos y anaerobios.

Además se pueden usar ATB locales como bolas de PMNA (polimetilmetacrilato) impregnadas de gentamicina; o irrigación continua de ATB por catéter.

Luego de esta revisión terapéutica , en resumen las opciones son el desbridamiento local con o sin colocación de esferas de PMNA y cierre de la herida ; desbridamiento y lavado -perfusión con ATB; técnica de Papineau; debridamiento , fijación externa circular , colgajo muscular y  ATB obteniendo la curación del 85-100 %, y es de elección en OM severas o recidivantes ; y la diafisectomia parcial lineal , vaciamiento medular y secuestrectomía irrigado con solución de betadina  amarilla al 5 % por una semana + ATB  adecuados.

Como hemos vistos, existen numerosas  técnicas que deben ser adaptadas a cada paciente, y la elección reflejará la experiencia de los médicos y centros  tratantes y será variable según el paciente y el entorno.

¿POR QUÉ LA PACIENTE CONTINUA CON FIEBRE?

¿Presenta algún foco intra hospitalario agregado?

 En sucesivas evaluaciones periódicas, se descarto en nuestra paciente con estudios bacteriológicos  y micológicos negativos, presenta accesos vasculares sin reacción inflamatoria, no presenta escaras y no presenta infección respiratoria nueva., TAC de abdomen y pelvis sin hallazgos de foco infecciosos nuevos y ecocardiograma transtorácico sin vegetaciones.

¿Por el foco de osteomieliltis a  SAMR no drenado?

Si bien como se planteo anteriormente, todavía no es factible el tratamiento quirúrgico, nuestra paciente esta recibiendo un tratamiento ATB adaptado al aislamiento bacteriológico, y presenta una mejoría inmagenológica con el mismo. Además  como mencionamos previamente, la OM no suele presentar fiebre elevada durante periodos muy prolongados. Por todo esto, no impresiona ser el motivo de su persistencia febril.

¿Por la INFECCIÓN DE PARTES BLANDAS adquirida en el hospital?

 La cobertura de los tejidos blandos en el área del trauma debe cicatrizar, de lo contrario la infección ósea persistirá o se desarrollaran nuevas infecciones óseas, perpetuando un círculo vicioso. Cabe destacar que el germen más frecuentemente hallado colonizando estas infecciones  es la Pseudomona aeruginosa. Además la paciente recibió múltiples esquemas ATB de amplio espectro, por  lo que sugiero cultivos bacteriológicos de la región para obtener aislamiento de germen y así poder dirigir una ampliación de la cobertura ATB. De todas maneras, la resolución de este foco excede a  los ATB. Además considero pertinente la realización de un estudio de imágenes de muslos, como RMI, para evaluar posibilidad de colecciones  y / o alguna etiología solucionable con desbridamiento local de las mismas, realizables en virtud de las posibilidades y las condicionas de la paciente.

Considero que esta infección de partes blandas es la causa de la falta de respuesta terapéutica.

CONDUCTAS A SEGUIR:

Ø       Continuar el tratamiento ATB específico con vancomicina + rifampicina  para aislamiento hallado, es decir, el SAMR, hasta debridamiento quirúrgico radical del foco osteomielítico; avalada tal decisión además por respuesta favorable de dicho foco por RMI.

Ø       Enfatizar la búsqueda de etiología microbiológica de la infección severa de partes blandas y ampliar específicamente los ATB

Ø       Búsqueda de complicaciones drenables en las partes blandas

Ø       Resolución quirúrgica diferida del foco osteomielítico con desbridamiento radical , cobertura de espacio muerto, y estabilización externa

Ø       El soporte nutricional es un fundamental para garantizar una buena capacidad regenerativa del los tejidos, dado que a pesar de una dieta hipercalórica e hiperproteíca indicada y realizada por la paciente, no basta para suplir el alto catabolismo de su injuria actual dado por infección severa. Por dicho motivo sugiero alimentación extra por otra vía enteral, por ejemplo SNG que fue denegada por la paciente y familiares

Ø       Terapia de rehabilitación física para evitar atrofia y retracciones articulares y  musculares, las cuales la paciente se realiza con intermitencia por exquisito dolor ante la movilización de los miembros, dificultando dicho procedimiento.

Ø       Considerando la superficie cutánea expuesta como una “ quemadura “ dada sus características y en 27 % de superficie corporal , considero de importancia la posibilidad de derivación a institución especializada para el tratamiento pertinente de las partes blandas, y secundariamente realizar tratamiento de OM.

Ø       Cámara do oxigeno hiperbárica: es una terapéutica que esta indicada como adyuvante o complementaria, y adaptadas a las indicaciones en nuestra paciente encuadra como para infecciones severa de partes blandas  no clostridiales , osteomielitis crónica refractaria y retardo en cicatrización. Se basa en terapéutica física basada en la obtención de presiones parciales de oxígeno elevadas, al respirar oxígeno puro (100 %) , en el interior de una cámara hiperbárica, a una presión superior a la atmosférica. Se debe realizar a un tiempo prefijado en cantidad de sesiones, duración de la mismas y del tratamiento completo, y a una atmósfera predeterminada según enfermedad a tratar.

Como conclusión puedo afirmar que la osteomielitis crónica asociado con esta infecciones severa de partes blandas requiere un tratamiento adecuado en equipo, conformado por ortopedistas-traumatólogos, clínicos internistas e infectólogos, ya que generan  un problema personal , tanto por las consecuencias física y psicológicas,  y por el impacto social y económico que acarrean .

Bibliografía:

·          P.Anthony  James; J mathesStephen “update on cronic osteomyelits” Clin Plast Surg 1001, 18 ( 3) 515-524.

·          W. Klemn K “ Antibiotic bead chains “ Clinical orthopaedics and relates research . 1993; 295 63-76.

·          Rodney K. beals, Richard E. Bryant, “ Tratamiento de la osteomielitis crónica abierta de tibia en adultos “  Clinical orthopaedics and related research , 2005 433 212-217.

·          Cattaneo R, Catagni M, Johasen E “ The treatment of infectad nonunions and segmental defects of the tibia by the methodos of Ilizarov “ Clin Orthop 1992, 280 : 143 –152

·          Siegel H, Patzakis M, Holtom P, “ Limb salvage for chronic tibial osteomyelitis “ J Trauma 2000;48; 484-489

·          Simpsons A, Deakins M, “ the effects of the exent of surgiral resection on infection free survival “ jBone Join Surg 2004 838; 403-407.

·          Swiontkowski M , Hamel D, Bedder N, “ Acomparasion of short and long term inytavenus antibiotic therapy in the postoperative management of adult osteomyelitis “ 1999 , J Bone Joint Surg 818: 1046*1052

·          Tiee A, Hoaglund P, Shoultz D , “ outcomes of osteomyelitis among patients trated with outpatient parenteral amtimicrobial therapy 2003, Am J  Med 114 : 723-728

·          Schwameis , E Abdolvahab F, “osteomyelitis : Clinical aspects, diagnosis and therapy “ Radiology ,1996 ; 36 : 823.

·          Bothm E, Josten C, “ what is new exogenous osteomyelitsi ? “ Pathol Res Pract 1992 , 188 : 254.

·          Cierny , G, Mader ; j :  JT “ Adult chronic asteomyelitis “ orthopedics 1984 ; 7: 1557.

·          Mader , J Ortiz M , Calhoum J , “update on the diahnosis and management of asteomyelitis “ 1996 , Clin Podiatr Med Surg ; 13 : 701.

·          Perry C, “ ostreomyelitis postraumatica “ Edika Med. 1998, 285-308.

·          Leung K., “ Tratamiento de la perdida osea” EDIKA MED, 1998; 245-266.

·          Small J: Tow stage management of cronic osteomyelitis of long bone. The bel fast technique. J. Bone Surg. Br, 75 (3): 375-380, 1993.

·          Yasui N, Soto, Mochi T, Kimura T: Three moders of ossification durig distraction osteogeninesis intherat. J. Bone and Joint Surg, 79B. No 5: 824-830, 1997.

·          Desola J, Crespo A, García A, Salinas A, Sala J, Sánchez U. Indicaciones y contraindicaciones de la oxigenoterapia hiperbárica. Jano 1998; 1260: 61-66.

·          Britt M, Calhoun J, Mader TJ, et al. The use of hyperbaric oxygen in the treatment of osteomyelitis. En: Kindwall EP, ed. Hyperbaric Medicine Practice. Flagstaff, Ariz: Best; 1994:419-27.

·          Baker DJ. Selected aerobic and anaerobic soft tissue infections diagnosis and the use of hyperbaric oxygen as an adjunct. En: Kindwall EP, ed. Hyperbaric Medicine Practice. Flagstaff, Ariz: Best; 1994:395-418.