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Seminario central del 18 de mayo de 2006
 

Paciente de 24 años con hiponatremia aguda post-neuroquirúrgica.


Presenta:

Dra. María Lourdes
Garibotti



Discute:

Dr. Juan Carlos Ronco


 

Coordina:

Prof. Dr. Alcides Greca






 

     
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Presentación del caso clínico

Dra. María Lourdes Garibotti

 

Fecha de Ingreso al Hospital: 08/04/2006

 

Motivo de consulta:

Traumatismo de cráneo (TEC) con pérdida de conocimiento por accidente de tránsito.

 

Enfermedad actual:

Ingresa a unidad de terapia intensiva (UTI) por TEC con pérdida de conocimiento por accidente de tránsito. Se realiza tomografía axial computada (TAC) de cráneo que informa: múltiples trazos fracturarios de base de cráneo comprometiendo ambos peñascos, apófisis basilar, fractura de la primera vértebra cervical y occipital derecha. Presenta además contusiones hemorrágicas múltiples, intraparenquimatosas frontales, subdural frontal izquierda, y hematoma epidural témporo-parietal izquierdo y neumoencéfalo occipitoparietal izquierdo, asociada a fractura del parietal. Se efectúa intubación orotaqueal y asistencia mecánica respiratoria (ARM) y drenaje quirúrgico de urgencia del hematoma epidural.

 

Evolución en UTI:

 

08/04: Laboratorio de ingreso Hematocrito 35%, Leucocitos 22.400/mm3, Plaquetas 160.000/mm3, Glucemia 160 mg/dl, Uremia 30 mg/dl, Creatininemia 0.79 mg/dl, Natremia 137 meq/l, Potasemia 3.30 mEq/l, pH 7.28, pCO2 40 mmHg, pO2 106 mmHg; Exceso de base -9 mmol/l, HCO3 17 mmol/l, Saturación de oxígeno 96%.

Comienza tratamiento con ceftriaxona como terapia profiláctica antibiótica posquirúrgica. Se inicia plan de hidratación (PHP) de 2000 ml de solución fisiológica (SF), más 60 meq de Cloruro de Potasio (ClK) / día; sedoanalgesia con midazolam y morfina; y difenilhidantoína 300 mg/d.

 

12/04: Comienza con 2 registros febriles diarios (38.5°C). Presenta diuresis 4.000 ml con ingresos por vía parenteral de 2.500 ml. Análisis bioquímicos sin cambios.

 

14/04: Persiste febril, con diuresis de 3.000 ml. e ingresos de 3.000. Presenta Natremia 130 meq/l, Potasemia 3.7 meq/l; Leucocitos 7.200/mm3.

 

15/04: Persiste febril. Se suspende ceftriaxona y toman muestras para hemocultivos, urocutivo y cultivo de aspirado traqueal.

Se realiza punción lumbar (PL) con análisis de líquido cefalorraquídeo (LCR): glucosa 0.38 g/l, proteínas 1.19 g/l, Pandy +, elementos 160/mm3 con 95% de monomorfonucleares (MN).

Presenta diuresis de 2.500 ml e ingresos de 2000 ml.

Se efectúa TAC de cráneo control que muestra edema cerebral difuso con leve desplazamiento de la línea media hacia la izquierda y colapso parcial del ventrículo lateral derecho, áreas contuso hemorrágicas frontales bilaterales y temporal derecha, colección laminar extraaxial occipital izquierda y craniectomía fronto-temporal izquierda. Presenta Natremia 129 meq/l y Potasemia 4.3 meq/l, GB 7.800/mm3.

 

16/04: Se desvincula de ARM con posterior extubación exitosa. Permanece afebril. Presenta diuresis 2.000 ml e ingresos vía parenteral 2.000 ml. Se constata Natremia 123 meq/l y Potasemia 3.9 meq/l. Orina aislada: Densidad 1.025; Natruria 200 meq/l.

 

18/04: Natremia 128 meq/l y Potasemia 4.4 meq/l. Egresos: 3.500 ml. Ingresos 2.200 ml.

 

21/04: Natremia 125 meq/l y Potasemia 4.1 meq/l. Balance diario: Egresos: 2.500 ml. e Ingresos 1.500 ml.

 

24/04: Debido a su estabilidad clínica y neurológica pasa a sala general.   

 

 

Antecedentes patológicos: no presenta.

 

Ingreso a sala general (24/04)

 

Examen Físico

 

Impresión general: Paciente vigil, orientado en persona, desorientado en tiempo y espacio. Signos vitales: PA: 130/70 mmHg; FC 70 latidos por minuto; FR: 18 ciclos por minuto; T: 36,4°C.

Cabeza y cuello: herida quirúrgica semicircular de concavidad inferior que comienza en la zona media frontal extendiendose hasta región preauricular. Faltan piezas dentarias. Dentadura en mal estado.

Neurológico: vigil, orientado en persona, desorientado en tiempo y espacio. No repite ni nomina. No comprende órdenes simples. Parálisis facial periférica izquierda. Motilidad activa conservada. Reflejos osteotendinosos conservados.

Piel: presenta excoriaciones en miembro superior izquierdo y cuello.

 

 

Laboratorio

 

Glóbulos rojos (mm3)

3.840.000

Hemoglobina (g/ dl.)

11,3

Hematocrito  (%)

31,6

Glóbulos blancos /mm3

11.050

Plaquetas (mm3)

365.000

 

 

Fórmula

 

·          Neutrófilos en cayado: 1 %

·          Neutrófilos: 78 %

·          Eosinófilos: 1 %

·          Basófilos: 0 %

·          Linfocitos: 10 %

·          Monocitos: 10 %

 

 

VES (mm/ 1° hora)

45

Glicemia (mg/dl)

99

Urea (mg/ dl)

20

Creatinina (mg/ dl)

0,59

Sodio (mEq/L)

115

Potasio (mEq/L)

4,36

TGO (UI/L)

21

TGP (UI/L)

47

Fosfatasa alcalina (UI/L)

240

GGT (UI/L)

93

Calcemia (mg./dl)

8,6

Acido úrico (mg/dl)

1.6

 

 

Estado Acido Base

-          pH: 7,36

-          pCO2: 33,0 mmHg.

-          pO2: 49,7 mmHg.

-          Exceso de bases: -6,9 mmol/l

-          HCO3 st: 19,6 mmol/l.

-          HCO3 R: 18,3 mmol/l.

-          % saturación de oxígeno: 82,5 %

 

Orina de 24 horas

- Creatininuria: 871 mg/24 hs.

- Urea: 8 g/24 hs.

- Sódio: 463 mEq/24 hs.

- Potasio: 54,67 mEq/24 hs.

 

 

 

 

24/04

25/04

26/04

27/04

28/04

29/04

30/04

Sodio

115

118

113

122

120

123

119

Potasio

4,6

4.00

3,9

3,9

4,00

4,32

4,3

 

 

 

02/05

04/05

06/05

08/05

10/05

11/05

12/05

Sodio

120

119

126

123

118

119

119

Potasio

4,49

4,04

4,00

4,61

4,3

4,19

4,00

 

 

 

Estudios complementarios durante la  internación actual

·          Radiografía de tórax (8/4): normal.

 

·          Ecografía abdominal (8/4): normal.

 

·          TAC de cráneo sin contraste (8/4): múltiples trazos fracturarios de base de cráneo comprometiendo ambos peñascos, apófisis basilar, fractura de la primera vértebra cervical y occipital derecha. Presenta además contusiones hemorrágicas múltiples, intraparenquimatosas frontales, subdural frontal izquierda, y hematoma epidural témporo-parietal izquierdo y neumoencéfalo occipitoparietal izquierdo, asociada a fractura del parietal.

 

·          TAC de cráneo sin contraste (15/4): edema cerebral difuso con leve desplazamiento de la línea media hacia la izquierda y colapso parcial del ventrículo lateral derecho, aréas contuso hemorrágicas frontales bilaterales y temporal derecha, colección laminar extraaxial occipital izquierda y craniectomía fronto-temporal izquierda

 

·          TAC de columna cervical (19/4): solución de continuidad en apófisis espinosa dudosa de a nivel de C2, que podría corresponder a variante de falta de fusión o fractura lineal sin desplazamiento de fragmentos. Rectificación del eje cervical.

 

 

Evolución

·          Al ingreso a sala general (24/04) presenta desorientación temporoespacial y episodios de excitación psicomotriz que requieren restricción física. Se indica PHP de 3.000 ml de Dextrosa 5% más 180 ml de Cl Na 20% / día.

 

·          El 26/04 presenta Natremia 115 meq/l, potasemia 3.9 meq/l, Análisis de Orina de 12 hs: Diuresis 4.000 ml., Densidad 1.020, Natruria 136 meq/l, Potasuria 16 meq/l. Se indica PHP 8.000 ml de SF más 90 meq ClK / día. Continúa poliúrico e hiponatrémico a pesar del PHP indicado.

 

·          Se comienza un descenso paulatino del PHP pero con aporte de ClNa hipertónico, hasta indicarse el 07/05 un plan de 2.000 ml. más 120 ml de ClNa 20% / día. Se mantienen balances hídricos neutros.

 

·          El 09/05 se suspende el aporte de ClNa 20% por el PHP. Presenta Natremia control de 115 mEq/l por lo que se reincorpora el ClNa hipertónico al plan. Se realiza nueva orina de 24 horas donde la pérdida de sodio es de 800 mEq/l.

 

·          El 10/05 se repite Análisis de Orina de 12 hs: Diuresis 2.000 ml., Densidad 1.020, Natruria 176 meq/l, Potasuria 28 meq/l. Presenta un balance diario neutro Ingresos de 4.500 ml (2.000 ml por PHP, 2.500 ml por vía oral), y egresos de 4.500 ml.

 

·          El 12/05 se suspende todo aporte de líquido por vía oral, en forma transitoria, continuando con mismo PHP. Natremia control el 13/05: 123 meq/l.

 

 

Estudios pendientes

·          Cortisol plasmático

·          Tirotrofina (TSH)

 
 
Discusión
La discusión de este seminario se llevó a cabo el jueves 18 de mayo, y estuvo a cargo del Dr. Juan Carlos Ronco.

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