Presentación del
caso clínico
Dra. María Lourdes Garibotti
Fecha de Ingreso al Hospital:
08/04/2006
Motivo de consulta:
Traumatismo de cráneo (TEC) con pérdida de conocimiento
por accidente de tránsito.
Enfermedad actual:
Ingresa a unidad de terapia intensiva (UTI) por TEC con
pérdida de conocimiento por accidente de tránsito. Se
realiza tomografía axial computada (TAC) de cráneo que
informa: múltiples trazos fracturarios de base de cráneo
comprometiendo ambos peñascos, apófisis basilar,
fractura de la primera vértebra cervical y occipital
derecha. Presenta además contusiones hemorrágicas
múltiples, intraparenquimatosas frontales, subdural
frontal izquierda, y hematoma epidural témporo-parietal
izquierdo y neumoencéfalo occipitoparietal izquierdo,
asociada a fractura del parietal. Se efectúa intubación
orotaqueal y asistencia mecánica respiratoria (ARM) y
drenaje quirúrgico de urgencia del hematoma epidural.
Evolución en UTI:
08/04:
Laboratorio de ingreso Hematocrito 35%, Leucocitos
22.400/mm3, Plaquetas 160.000/mm3, Glucemia 160 mg/dl,
Uremia 30 mg/dl, Creatininemia 0.79 mg/dl, Natremia 137
meq/l, Potasemia 3.30 mEq/l, pH 7.28, pCO2 40 mmHg, pO2
106 mmHg; Exceso de base -9 mmol/l, HCO3 17 mmol/l,
Saturación de oxígeno 96%.
Comienza tratamiento con ceftriaxona como terapia
profiláctica antibiótica posquirúrgica. Se inicia plan
de hidratación (PHP) de 2000 ml de solución fisiológica
(SF), más 60 meq de Cloruro de Potasio (ClK) / día;
sedoanalgesia con midazolam y morfina; y
difenilhidantoína 300 mg/d.
12/04:
Comienza con 2 registros febriles diarios (38.5°C).
Presenta diuresis 4.000 ml con ingresos por vía
parenteral de 2.500 ml. Análisis bioquímicos sin
cambios.
14/04:
Persiste febril, con diuresis de 3.000 ml. e ingresos de
3.000. Presenta Natremia 130 meq/l, Potasemia 3.7 meq/l;
Leucocitos 7.200/mm3.
15/04:
Persiste febril. Se suspende ceftriaxona y toman
muestras para hemocultivos, urocutivo y cultivo de
aspirado traqueal.
Se realiza punción lumbar (PL) con análisis de líquido
cefalorraquídeo (LCR): glucosa 0.38 g/l, proteínas 1.19
g/l, Pandy +, elementos 160/mm3 con 95% de
monomorfonucleares (MN).
Presenta diuresis de 2.500 ml e ingresos de 2000 ml.
Se efectúa TAC de cráneo control que muestra edema
cerebral difuso con leve desplazamiento de la línea
media hacia la izquierda y colapso parcial del
ventrículo lateral derecho, áreas contuso hemorrágicas
frontales bilaterales y temporal derecha, colección
laminar extraaxial occipital izquierda y craniectomía
fronto-temporal izquierda. Presenta Natremia 129 meq/l y
Potasemia 4.3 meq/l, GB 7.800/mm3.
16/04:
Se desvincula de ARM con posterior extubación exitosa.
Permanece afebril. Presenta diuresis 2.000 ml e ingresos
vía parenteral 2.000 ml. Se constata Natremia 123 meq/l
y Potasemia 3.9 meq/l. Orina aislada: Densidad 1.025;
Natruria 200 meq/l.
18/04:
Natremia 128 meq/l y Potasemia 4.4 meq/l. Egresos: 3.500
ml. Ingresos 2.200 ml.
21/04:
Natremia 125 meq/l y Potasemia 4.1 meq/l. Balance
diario: Egresos: 2.500 ml. e Ingresos 1.500 ml.
24/04:
Debido a su estabilidad clínica y neurológica pasa a
sala general.
Antecedentes
patológicos: no presenta.
Ingreso a sala general (24/04)
Examen Físico
Impresión general: Paciente vigil, orientado en persona,
desorientado en tiempo y espacio. Signos vitales: PA:
130/70 mmHg; FC 70 latidos por minuto; FR: 18 ciclos por
minuto; T: 36,4°C.
Cabeza y cuello: herida quirúrgica semicircular
de concavidad inferior que comienza en la zona media
frontal extendiendose hasta región preauricular. Faltan
piezas dentarias. Dentadura en mal estado.
Neurológico: vigil, orientado en persona, desorientado en
tiempo y espacio. No repite ni nomina. No comprende
órdenes simples. Parálisis facial periférica izquierda.
Motilidad activa conservada. Reflejos osteotendinosos
conservados.
Piel: presenta excoriaciones en miembro superior izquierdo y
cuello.
Laboratorio
Glóbulos rojos (mm3) |
3.840.000 |
Hemoglobina (g/ dl.) |
11,3 |
Hematocrito (%) |
31,6 |
Glóbulos blancos /mm3 |
11.050 |
Plaquetas (mm3) |
365.000 |
Fórmula
·
Neutrófilos en cayado: 1 %
·
Neutrófilos: 78 %
·
Eosinófilos: 1 %
·
Basófilos: 0 %
·
Linfocitos: 10 %
·
Monocitos: 10 %
VES (mm/ 1° hora) |
45 |
Glicemia (mg/dl) |
99 |
Urea (mg/ dl) |
20 |
Creatinina (mg/ dl) |
0,59 |
Sodio (mEq/L) |
115 |
Potasio (mEq/L) |
4,36 |
TGO (UI/L) |
21 |
TGP (UI/L) |
47 |
Fosfatasa alcalina (UI/L) |
240 |
GGT (UI/L) |
93 |
Calcemia (mg./dl) |
8,6 |
Acido úrico (mg/dl) |
1.6 |
Estado Acido Base
-
pH: 7,36
-
pCO2: 33,0 mmHg.
-
pO2: 49,7 mmHg.
-
Exceso de bases: -6,9 mmol/l
-
HCO3 st: 19,6 mmol/l.
-
HCO3 R: 18,3 mmol/l.
-
% saturación de oxígeno: 82,5 %
Orina de 24 horas
- Creatininuria: 871 mg/24 hs.
- Urea: 8 g/24 hs.
- Sódio: 463 mEq/24 hs.
- Potasio: 54,67 mEq/24 hs.
|
24/04 |
25/04 |
26/04 |
27/04 |
28/04 |
29/04 |
30/04 |
Sodio |
115 |
118 |
113 |
122 |
120 |
123 |
119 |
Potasio |
4,6 |
4.00 |
3,9 |
3,9 |
4,00 |
4,32 |
4,3 |
|
02/05 |
04/05 |
06/05 |
08/05 |
10/05 |
11/05 |
12/05 |
Sodio |
120 |
119 |
126 |
123 |
118 |
119 |
119 |
Potasio |
4,49 |
4,04 |
4,00 |
4,61 |
4,3 |
4,19 |
4,00 |
Estudios complementarios durante la internación actual
·
Radiografía de tórax (8/4):
normal.
·
Ecografía abdominal (8/4):
normal.
·
TAC de cráneo sin contraste (8/4):
múltiples trazos fracturarios de base de cráneo
comprometiendo ambos peñascos, apófisis basilar,
fractura de la primera vértebra cervical y occipital
derecha. Presenta además contusiones hemorrágicas
múltiples, intraparenquimatosas frontales, subdural
frontal izquierda, y hematoma epidural témporo-parietal
izquierdo y neumoencéfalo occipitoparietal izquierdo,
asociada a fractura del parietal.
·
TAC de cráneo
sin contraste (15/4): edema cerebral difuso con
leve desplazamiento de la línea media hacia la izquierda
y colapso parcial del ventrículo lateral derecho, aréas
contuso hemorrágicas frontales bilaterales y temporal
derecha, colección laminar extraaxial occipital
izquierda y craniectomía fronto-temporal izquierda
·
TAC de columna cervical (19/4):
solución de continuidad en apófisis espinosa dudosa de a
nivel de C2, que podría corresponder a variante de falta
de fusión o fractura lineal sin desplazamiento de
fragmentos. Rectificación del eje cervical.
Evolución
·
Al
ingreso a sala general (24/04) presenta
desorientación temporoespacial y episodios de excitación
psicomotriz que requieren restricción física. Se indica
PHP de 3.000 ml de Dextrosa 5% más 180 ml de Cl Na 20% /
día.
·
El
26/04 presenta Natremia 115 meq/l, potasemia 3.9 meq/l,
Análisis de Orina de 12 hs: Diuresis 4.000 ml., Densidad
1.020, Natruria 136 meq/l, Potasuria 16 meq/l. Se indica
PHP 8.000 ml de SF más 90 meq ClK / día. Continúa
poliúrico e hiponatrémico a pesar del PHP indicado.
·
Se
comienza un descenso paulatino del PHP pero con aporte
de ClNa hipertónico, hasta indicarse el 07/05 un
plan de 2.000 ml. más 120 ml de ClNa 20% / día. Se
mantienen balances hídricos neutros.
·
El
09/05 se suspende el aporte de ClNa 20% por el PHP.
Presenta Natremia control de 115 mEq/l por lo que se
reincorpora el ClNa hipertónico al plan. Se realiza
nueva orina de 24 horas donde la pérdida de sodio es de
800 mEq/l.
·
El
10/05 se repite Análisis de Orina de 12 hs: Diuresis
2.000 ml., Densidad 1.020, Natruria 176 meq/l, Potasuria
28 meq/l. Presenta un balance diario neutro Ingresos de
4.500 ml (2.000 ml por PHP, 2.500 ml por vía oral), y
egresos de 4.500 ml.
·
El
12/05 se suspende todo aporte de líquido por vía
oral, en forma transitoria, continuando con mismo PHP.
Natremia control el 13/05: 123 meq/l.
Estudios pendientes
·
Cortisol
plasmático
·
Tirotrofina (TSH) |