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Seminario central del 22 de junio de 2006
 

Mujer de 54 años con fiebre y diarrea de 1 año de evolución.

Presenta:
Dra.
Silvana Beatriz Soli

Discute:
Dr. Juan Carlos Ronco

Coordina:
Dr. Roberto Gallo






 

     
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Discusión del caso clínico

Dr. Juan Carlos Ronco
 

Se discute el caso de una paciente de mediana edad que consulta por un cuadro de pérdida de peso, sudores nocturno, fiebre y diarrea crónica, con diagnóstico reciente de HIV y recuento de CD4 > 200/ mm3. En los estudios complementarios presenta cultivos negativos, engrosamiento de la paredes del recto y múltiples ulceras mucosas en recto y sigma.

Para iniciar el análisis del caso lo haremos desde el estudio de las diarreas crónicas y, dentro de ésta, nos focalizaremos en las que causan colitis y pueden producir ulceraciones en la mucosa colónica, considerando a las causas infecciosas, neoplásicas y, por último, inflamatorias.

 

Comenzaremos por las causas infecciosas. Estas se clasifican en:

Bacterianas

Parasitarias

Fúngicas

Virales

 

Infecciones Bacterianas

Las bacterias son la segunda causa más frecuente de colitis en pacientes con serología positiva para HIV. En este grupo de paciente suelen presentarse formas más severas y con mayor recurrencia pudiendo llegar al 50%.

Debe destacarse que la incidencia de colitis por bacterias se ha reducido por el uso de trimetroprina/sulfametoxasol (TMP/SMX) como profilaxis para el Pneumocystis carinii

Entre los agentes debemos mencionar a Shigella, la cual tiende a verse tempranamente en la infección por HIV, Salmonella y Campylobacter, se presentan con menor recuento de CD4. La colonofibroscopia revela hemorragia subepitelial difusa, y ocasionalmente úlceras pequeñas con fibrina.

 

El diagnóstico se realiza por coprocultivo en medios de enriquecimientos habituales salvo para Campylobacter que requiere medios especiales. En los pacientes inmunodeprimidos debe realizarse hemocultivos por la mayor incidencia de septicemia por Salmonella no tifoidea. La bacteriemia puede presentarse sin coprocultivo positivo, y cuando la bacteriemia se presenta en más de tres oportunidades seguidas, se puede hacer diagnóstico de SIDA.

Un agente a tener en cuenta en este grupo de pacientes es al Clostridium difficile, comúnmente asociado con diarrea. No existen diferencias entre los pacientes con SIDA y otras poblaciones afectadas con colitis pseudomembranosa, sin embargo en los pacientes HIV pueden existir otras causas de colitis pseudomembranosas como ser el citomegalovirus (CMV), otras bacterias como Shigella dysenterieae, micosis sistémicas y el uso de antiinflamatorios no esteroideos (AINES). Endoscópicamente aparece eritema difuso y pseudomembranas. El diagnóstico se realiza por el hallazgo de la toxina del Clostridium en materia fecal.

Deben considerarse las enfermedades de trasmisión sexual. Entre éstas, Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis. Menos frecuentemente Treponema pallidum, el cual puede producir ulceras dolorosas en la mucosa anal o rectal.

 

Infecciones Parasitarias

 

Entamoeba histolytica puede verse en un 10% de la población general como comensal del tracto gastrointestinal (GI). Sólo en el 10% de los colonizados es sintomática produciendo un cuadro serio con enfermedad extraluminal. Las prácticas sexuales anal-oral incrementan el riesgo de contagio. El organismo puede encontrarse en más del 40% de los pacientes con HIV-SIDA, pero sólo una minoría presenta síntomas. La endoscopia muestra lesiones tales como eritema y exudado pero no son especificas. El diagnóstico se realiza por la identificación de trofozotos en  materia fecal o por evidencias serológicas de infección.

 

Micosis

En la histoplasmosis diseminada, el tracto gastrointestinal se ve afectado en el 75% de los casos.  El íleon terminal y el ciego son las regiones más afectadas pero se han descrito casos en los cuales la afectación colónica fue la forma de presentación.

Los síntomas más frecuentes son la diarrea, pérdida de peso, fiebre, dolor abdominal, fatiga y letargo, disfagia y vómitos. Menos frecuentes son los síntomas pulmonares, hematoquezia, constipación, melena, hematemesis y ulceras orales. Suele encontrarse hepatoesplenomegalia y linfoadenopatias periféricas. La endoscopia muestra una colitis con placas elevadas, ulceras, masas intraluminales o pólipos. El diagnóstico se hace por biopsia. El antígeno urinario puede ser útil para el diagnostico inicial (90% de los casos) y el seguimiento del tratamiento. Este cuadro presenta alta mortalidad.

 

Candida albicans fue descripta como agente causal de diarrea, dolor abdominal  y pérdida de peso presentando múltiples ulceras colónicas  en el contexto de una candidiasis diseminada

Otro hongo causante de diarrea y fiebre es el Penicillium marneffei frecuente en el sudeste asiático. La afectación colónica se presenta en el contexto de una enfermedad diseminada y la endoscopia, puede mostrar lesiones ulceradas múltiples. El diagnóstico se realiza por la biopsia.

 

Virus

 

El citomegalovirus (CMV) es el patógeno colónico más frecuente en los pacientes con HIV.  Ha sido descrito como patógeno en el 45% de los pacientes con diarrea. La incidencia ha disminuido sustancialmente desde el empleo del tratamiento antirretroviral de alta eficacia (HAART). Afecta principalmente a aquellos pacientes que presentan un recuento de CD4 menor a 50 /mm3. El compromiso suele ser sistémico.

La forma de presentación es variable desde el estado de portador asintomático a sangrados masivos o perforaciones colónicas.

En la endoscopia los hallazgos varían encontrando hiperemia, eritema hemorrágico, ulceraciones superficiales y profundas. Se han visto inclusiones virales en biopsias de mucosa colónica de aspecto normal.  En la TAC el colon puede aparecer engrosado, pero este hallazgo no es específico.

El diagnóstico se realiza por biopsia cuando se encuentran los cuerpos de inclusión citomegálicos en las células endoteliales, epiteliales y del tejido conectivo y estroma. Las inclusiones hacen sospechar al CMV pero puede ser dificultoso distinguirlo de otros herpes virus. Se han descrito inclusiones celulares atípicas principalmente en los pacientes con HIV. La ausencia de cuerpos de inclusión no descarta el diagnóstico. Cuando el diagnóstico es incierto, los métodos inmunohistoquimicos pueden ser útiles parta confirmar la presencia de CMV. Anticuerpos anti-antÍgeno de CMV pueden ser usados tanto en muestras frezadas como fijadas en formol.

La antigenemia (pp65) permite un rápido diagnóstico de infección activa por CMV. Debe utilizarse en estadios tempranos de la enfermedad. Es un marcador útil de actividad de la enfermedad.

Los cultivos presenta la desventaja de su lentitud. Pueden presentar falsos positivos, si la viremia es alta y las muestras esta contaminadas con sangre, son poco sensibles y específicos.

Nuestra paciente presenta más de 300 CD4/mm3 lo que alejaría este diagnostico pero se han publicado casos de infección por CMV con recuentos mayores de CD4 particularmente cuando existen factores de riesgo concomitantes. Entre estos se han propuesto: deterioro en la función de cada linfocito T CD4 por el propio HIV, lo que es difícil de probar; la deficiencia del sistema inmune causada por las condiciones generales del paciente; y los déficit nutricionales que suelen presentar estos pacientes. Estudios clínicos y experimentales han demostrado que el consumo de alcohol puede resultar en deterioro del sistema inmune con depleción de los linfocitos T helper CD4+ y deficiencia de la Th-1 regulación de la respuesta inmune mediada por células.

Otra posibilidad son los factores locales siendo la inmunosupresión local una posibilidad.  Se han encontrado menor numero de CD4 en la mucosa intestinal de pacientes con diarrea que en sangre periférica y está relación es variable.

El daño local por coinfecciones bacterianas o micóticas facilitaría la infección por CMV  al igual que el daño mucoso relacionado al coito anal.  

 

El virus del herpes simple (HSV) causa enfermedad anorectal, 10% de los casos debido al tipo 1 mientras que el 90% restante corresponde al tipo 2. Puede presentarse con proctitis, sigmoiditis, ocasionalmente con diarrea.

En la endoscopia la mucosa es friable con pequeñas ulceras puntiformes o vesículas, raramente se extienden más allá  de la mucosa rectal aunque puede comprometer todo el colon. El diagnóstico se realiza con la biopsia donde se encuentran  inclusiones intracelulares Cowdry tipo A en células gigantes multinucleadas.  Además pueden verse pequeños micro abscesos con cambios inflamatorios.

La serología no es de utilidad debido a la alta prevalencia de anticuerpos en esta población.

 

Colitis Idiopática

El HIV por si mismo puede ser un patógeno entérico, jugando un papel patogénico directo en las ulceras idiopáticas. En un 15 a 35% de los pacientes que se quejaban de diarrea persistente no se hallan causas infecciosas, la histopatología colónica muestra cambios no específicos consistentes con infección primaria por HIV. El RNA viral se encontró en áreas de la mucosa con colitis activa pero no en áreas sin actividad. Suelen responder al tratamiento antirretroviral, pero en algunos casos se observo respuesta a los corticoides y a 5-aminosalicilato. Una explicación alternativa a estos casos es la enfermedad inflamatoria intestinal.

Este es el principal hallazgo tanto por colonoscopia como por anatomía patológica en varias series publicadas.

 

Neoplásicas

Sarcoma de Kaposi

Linfoma (LNH)

Adenocarcinoma

Epidermoide

La incidencia del cáncer anal en varones homosexuales VIH +, es aproximadamente dos veces mayor que en los no HIV +. La incidencia de esta entidad no declinó con el empleo del HAART. Se ha visto asociado con el sexo femenino, infecciones con HPV, tabaquismo, coito anal y la infección por HIV. La progresión a formas invasoras estaría favorecida por el HIV, el recuento bajo de CD 4 y el tipo de HPV (el 16 es el más frecuente). Los factores de riesgo incluyen: recuento de CD4 bajos, carga viral alta, historia de coito anal y citología cervical anormal.

 

Enfermedad inflamatoria intestinal (EII)

Es conocida la asociación de colitis ulcerosa (CU) con múltiples procesos de fisiopatología autoinmune. Se especula que intervengan agentes infecciosos pero poco se sabe de la asociación entre esta entidad y la enfermedad producida por el virus de la inmunodeficiencia humana.

Se ha visto que la infección por VIH-1 se ha asociado con un importante aumento de la inflamación mucosa caracterizado por incremento de la expresión de receptores CCR5, CXCR4 y beta-citocinas. Se han descrito casos de ulceras idiopáticas que responden al tratamiento con corticoides y 5-aminosalicilato. Una explicación alternativa a estos casos es la enfermedad inflamatoria intestinal.

El diagnostico de EII en el paciente inmunodeprimido es un desafió especial. 

 

Conclusión

Creo que tanto el cuadro clínico como las imágenes de la colonoscopía son inespecíficos por lo que el diagnostico de certeza lo dará la anatomía patológica.

En mi opinión podríamos estar en presencia de una colitis por CMV. En caso de no encontrar los cuerpos de inclusión realizaría inmunohistoquímica.

Como el CMV es siempre una enfermedad diseminada completaría el estudio del colon y realizaría video endoscopia digestiva alta (VEDA) buscando otros sitios afectados.

Finalmente creo que de ser una colitis por CMV estaría hablando de un compromiso inmunitario serio por lo que creo conveniente comenzar con tratamiento antirretroviral.

 

Conducta

Esperar resultado de anatomía patológica

Completar colonoscopia

Realizar VEDA

Comenzar tratamiento antirretroviral

 

 

Bibliografía

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Discusión
La discusión de este seminario se llevó a cabo el jueves 22 de junio, y estuvo a cargo del Dr. Juan Carlos Ronco.

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