Discusión del
caso clínico
Dr. Juan Carlos Ronco
Se
discute el caso de una paciente de mediana edad que
consulta por un cuadro de pérdida de peso, sudores
nocturno, fiebre y diarrea crónica, con diagnóstico
reciente de HIV y recuento de CD4 > 200/ mm3. En los
estudios complementarios presenta cultivos negativos,
engrosamiento de la paredes del recto y múltiples
ulceras mucosas en recto y sigma.
Para
iniciar el análisis del caso lo haremos desde el estudio
de las diarreas crónicas y, dentro de ésta, nos
focalizaremos en las que causan colitis y pueden
producir ulceraciones en la mucosa colónica,
considerando a las causas infecciosas, neoplásicas y,
por último, inflamatorias.
Comenzaremos por las causas infecciosas. Estas se
clasifican en:
•
Bacterianas
•
Parasitarias
•
Fúngicas
•
Virales
Infecciones Bacterianas
Las
bacterias son la segunda causa más frecuente de colitis
en pacientes con serología positiva para HIV. En este
grupo de paciente suelen presentarse formas más severas
y con mayor recurrencia pudiendo llegar al 50%.
Debe
destacarse que la incidencia de colitis por bacterias se
ha reducido por el uso de trimetroprina/sulfametoxasol (TMP/SMX)
como profilaxis para el Pneumocystis carinii.
Entre
los agentes debemos mencionar a Shigella, la cual
tiende a verse tempranamente en la infección por HIV,
Salmonella y Campylobacter, se presentan con
menor recuento de CD4. La colonofibroscopia revela
hemorragia subepitelial difusa, y ocasionalmente úlceras
pequeñas con fibrina.
El
diagnóstico se realiza por coprocultivo en medios de
enriquecimientos habituales salvo para Campylobacter que
requiere medios especiales.
En los pacientes inmunodeprimidos debe realizarse
hemocultivos por la mayor incidencia de septicemia por
Salmonella no tifoidea. La bacteriemia puede
presentarse sin coprocultivo positivo, y cuando la
bacteriemia se presenta en más de tres oportunidades
seguidas, se puede hacer diagnóstico de SIDA.
Un
agente a tener en cuenta en este grupo de pacientes es
al Clostridium difficile, comúnmente asociado con
diarrea. No existen diferencias entre los pacientes con
SIDA y otras poblaciones afectadas con colitis
pseudomembranosa, sin embargo en los pacientes HIV
pueden existir otras causas de colitis pseudomembranosas
como ser el citomegalovirus (CMV), otras bacterias como
Shigella dysenterieae, micosis sistémicas y el
uso de antiinflamatorios no esteroideos (AINES).
Endoscópicamente aparece eritema difuso y
pseudomembranas. El diagnóstico se realiza por el
hallazgo de la toxina del Clostridium en materia fecal.
Deben
considerarse las enfermedades de trasmisión sexual.
Entre éstas, Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia
trachomatis. Menos frecuentemente Treponema
pallidum, el cual puede producir ulceras dolorosas
en la mucosa anal o rectal.
Infecciones Parasitarias
Entamoeba histolytica
puede verse en
un 10% de la población general como comensal del tracto
gastrointestinal (GI). Sólo en el 10% de los colonizados
es sintomática produciendo un cuadro serio con
enfermedad extraluminal. Las prácticas sexuales
anal-oral incrementan el riesgo de contagio. El
organismo puede encontrarse en más del 40% de los
pacientes con HIV-SIDA, pero sólo una minoría presenta
síntomas. La endoscopia muestra lesiones tales como
eritema y exudado pero no son especificas. El
diagnóstico se realiza por la identificación de
trofozotos en materia fecal o por evidencias
serológicas de infección.
Micosis
En la
histoplasmosis diseminada, el tracto
gastrointestinal se ve afectado en el 75% de los casos.
El íleon terminal y el ciego son las regiones más
afectadas pero se han descrito casos en los cuales la
afectación colónica fue la forma de presentación.
Los
síntomas más frecuentes son la diarrea, pérdida de peso,
fiebre, dolor abdominal, fatiga y letargo, disfagia y
vómitos. Menos frecuentes son los síntomas pulmonares,
hematoquezia, constipación, melena, hematemesis y
ulceras orales. Suele encontrarse hepatoesplenomegalia y
linfoadenopatias periféricas. La endoscopia muestra una
colitis con placas elevadas, ulceras, masas
intraluminales o pólipos. El diagnóstico se hace por
biopsia. El antígeno urinario puede ser útil para el
diagnostico inicial (90% de los casos) y el seguimiento
del tratamiento. Este cuadro presenta alta mortalidad.
Candida albicans
fue descripta como agente
causal de diarrea, dolor abdominal y pérdida de peso
presentando múltiples ulceras colónicas en el contexto
de una candidiasis diseminada
Otro
hongo causante de diarrea y fiebre es el Penicillium
marneffei frecuente en el sudeste asiático. La
afectación colónica se presenta en el contexto de una
enfermedad diseminada y la endoscopia, puede mostrar
lesiones ulceradas múltiples. El diagnóstico se realiza
por la biopsia.
Virus
El
citomegalovirus (CMV) es el patógeno colónico más
frecuente en los pacientes con HIV. Ha sido descrito
como patógeno en el 45% de los pacientes con diarrea. La
incidencia ha disminuido sustancialmente desde el empleo
del tratamiento antirretroviral de alta eficacia (HAART).
Afecta principalmente a aquellos pacientes que presentan
un recuento de CD4 menor a 50 /mm3. El compromiso suele
ser sistémico.
La
forma de presentación es variable desde el estado de
portador asintomático a sangrados masivos o
perforaciones colónicas.
En la
endoscopia los hallazgos varían encontrando hiperemia,
eritema hemorrágico, ulceraciones superficiales y
profundas. Se han visto inclusiones virales en biopsias
de mucosa colónica de aspecto normal. En la TAC el
colon puede aparecer engrosado, pero este hallazgo no es
específico.
El
diagnóstico se realiza por biopsia cuando se encuentran
los cuerpos de inclusión citomegálicos en las células
endoteliales, epiteliales y del tejido conectivo y
estroma. Las inclusiones hacen sospechar al CMV pero
puede ser dificultoso distinguirlo de otros herpes
virus. Se han descrito inclusiones celulares atípicas
principalmente en los pacientes con HIV. La ausencia de
cuerpos de inclusión no descarta el diagnóstico. Cuando
el diagnóstico es incierto, los métodos
inmunohistoquimicos pueden ser útiles parta confirmar la
presencia de CMV. Anticuerpos anti-antÍgeno de CMV
pueden ser usados tanto en muestras frezadas como
fijadas en formol.
La
antigenemia (pp65) permite un rápido diagnóstico de
infección activa por CMV. Debe utilizarse en estadios
tempranos de la enfermedad. Es un marcador útil de
actividad de la enfermedad.
Los
cultivos presenta la desventaja de su lentitud. Pueden
presentar falsos positivos, si la viremia es alta y las
muestras esta contaminadas con sangre, son poco
sensibles y específicos.
Nuestra
paciente presenta más de 300 CD4/mm3 lo que alejaría
este diagnostico pero se han publicado casos de
infección por CMV con recuentos mayores de CD4
particularmente cuando existen factores de riesgo
concomitantes. Entre estos se han propuesto: deterioro
en la función de cada linfocito T CD4 por el propio HIV,
lo que es difícil de probar; la deficiencia del sistema
inmune causada por las condiciones generales del
paciente; y los déficit nutricionales que suelen
presentar estos pacientes. Estudios clínicos y
experimentales han demostrado que el consumo de alcohol
puede resultar en deterioro del sistema inmune con
depleción de los linfocitos T helper CD4+ y deficiencia
de la Th-1 regulación de la respuesta inmune mediada por
células.
Otra
posibilidad son los factores locales siendo la
inmunosupresión local una posibilidad. Se han
encontrado menor numero de CD4 en la mucosa intestinal
de pacientes con diarrea que en sangre periférica y está
relación es variable.
El daño
local por coinfecciones bacterianas o micóticas
facilitaría la infección por CMV al igual que el daño
mucoso relacionado al coito anal.
El
virus del herpes simple (HSV) causa enfermedad
anorectal, 10% de los casos debido al tipo 1 mientras
que el 90% restante corresponde al tipo 2. Puede
presentarse con proctitis, sigmoiditis, ocasionalmente
con diarrea.
En la
endoscopia la mucosa es friable con pequeñas ulceras
puntiformes o vesículas, raramente se extienden más
allá de la mucosa rectal aunque puede comprometer todo
el colon. El diagnóstico se realiza con la biopsia donde
se encuentran inclusiones intracelulares Cowdry tipo A
en células gigantes multinucleadas. Además pueden verse
pequeños micro abscesos con cambios inflamatorios.
La
serología no es de utilidad debido a la alta prevalencia
de anticuerpos en esta población.
Colitis Idiopática
El HIV
por si mismo puede ser un patógeno entérico, jugando un
papel patogénico directo en las ulceras idiopáticas.
En un 15 a 35% de
los pacientes que se quejaban de diarrea persistente no
se hallan causas infecciosas, la histopatología colónica
muestra cambios no específicos consistentes con
infección primaria por HIV. El RNA viral se encontró en
áreas de la mucosa con colitis activa pero no en áreas
sin actividad. Suelen responder al tratamiento
antirretroviral, pero en algunos casos se observo
respuesta a los corticoides y a 5-aminosalicilato. Una
explicación alternativa a estos casos es la enfermedad
inflamatoria intestinal.
Este es
el principal hallazgo tanto por colonoscopia como por
anatomía patológica en varias series publicadas.
Neoplásicas
Sarcoma
de Kaposi
Linfoma
(LNH)
Adenocarcinoma
Epidermoide
La
incidencia del cáncer anal en varones homosexuales VIH
+, es aproximadamente dos veces mayor que en los no HIV
+. La incidencia de esta entidad no declinó con el
empleo del HAART. Se ha visto asociado con el sexo
femenino, infecciones con HPV, tabaquismo, coito anal y
la infección por HIV. La progresión a formas invasoras
estaría favorecida por el HIV, el recuento bajo de CD 4
y el tipo de HPV (el 16 es el más frecuente). Los
factores de riesgo incluyen: recuento de CD4 bajos,
carga viral alta, historia de coito anal y citología
cervical anormal.
Enfermedad inflamatoria intestinal (EII)
Es
conocida la asociación de colitis ulcerosa (CU) con
múltiples procesos de fisiopatología autoinmune. Se
especula que intervengan agentes infecciosos pero poco
se sabe de la asociación entre esta entidad y la
enfermedad producida por el virus de la
inmunodeficiencia humana.
Se ha
visto que la infección por VIH-1 se ha asociado con un
importante aumento de la inflamación mucosa
caracterizado por incremento de la expresión de
receptores CCR5, CXCR4 y beta-citocinas. Se han descrito
casos de ulceras idiopáticas que responden al
tratamiento con corticoides y 5-aminosalicilato. Una
explicación alternativa a estos casos es la enfermedad
inflamatoria intestinal.
El
diagnostico de EII en el paciente inmunodeprimido es un
desafió especial.
Conclusión
Creo
que tanto el cuadro clínico como las imágenes de la
colonoscopía son inespecíficos por lo que el diagnostico
de certeza lo dará la anatomía patológica.
En mi
opinión podríamos estar en presencia de una colitis por
CMV. En caso de no encontrar los cuerpos de inclusión
realizaría inmunohistoquímica.
Como el
CMV es siempre una enfermedad diseminada completaría el
estudio del colon y realizaría video endoscopia
digestiva alta (VEDA) buscando otros sitios afectados.
Finalmente creo que de ser una colitis por CMV estaría
hablando de un compromiso inmunitario serio por lo que
creo conveniente comenzar con tratamiento
antirretroviral.
Conducta
•
Esperar
resultado de anatomía patológica
•
Completar colonoscopia
•
Realizar VEDA
•
Comenzar tratamiento antirretroviral
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