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Seminario central del 13 de julio de 2006
 

Varón de 55 años con fiebre y tumefacción en región anterolateral izquierda del cuello.

 

Presenta:
Dra. Mariana Cárcano

Discute:
Dr. Juan Ronco

Coordina:
Prof. Dr. Alcides Greca




 

     
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Presentación del caso clínico

Dra. Mariana Cárcano
 

Fecha de ingreso: 04 / 07 / 2006

 

Ocupación: Herrero

 

Motivo de consulta: Dolor en miembro superior izquierdo, fiebre y tumefacción en región anterolateral izquierda del cuello.

 

Enfermedad actual:

Comienza 15 días previos a la consulta con dolor en mano y antebrazo izquierdo, de carácter intermitente, de intensidad 8/10 que cede parcialmente con analgésicos comunes. El mismo se extiende al hombro homolateral, para localizarse definitivamente en la región lateral izquierda del cuello seis días previos al ingreso.

De 6 días de evolución refiere aparición de fiebre de 39° C, acompañado de sudoración y escalofríos, que cede con antitérmicos.

Dos días previos al ingreso, agrega dolor, tumefacción y aumento de la temperatura local en región anterolateral izquierda del cuello, asociado a cefalea hemicraneana izquierda de tipo pulsátil de intensidad 6/10 acompañado de otalgia homolateral.

Por dicho cuadro consulta a un centro de salud en donde se constata hipotensión que revierte  tras la expansión con soluciones cristaolides, siendo derivado posteriormente a nuestro hospital.

 

Antecedentes:

·          Diabetes Mellitus  tipo II, diagnosticado hace 4 meses en tratamiento con medidas higiénico-dietéticas.

·          Hábitos: Etilista de 20 g alcohol / día durante 20 años. Tabaquista de 3 cigarrillos/ días, por 20 años (4 paq/año).

·          Otros antecedentes: Serología para Chagas positiva.

 

Examen físico:

Paciente vigil, lúcido. Impresiona moderadamente enfermo.

Signos vitales:

·          Presión arterial: 130/90 mmHg.

·          Frecuencia cardíaca: 80 latidos/minutos.

·          Frecuencia respiratoria: 20 ciclos/minutos.

·          Temperatura: 38,6 °C.

 

Cabeza y cuello: piezas dentarias faltantes, y en mal estado. Tumefacción, eritema tenue, dolor y aumento de la temperatura en la región lateral y anterior izquierda del cuello, con dolor a la palpación del músculo esternocleidomastoideo homolateral y que se extiende desde la región retroauricular  hasta región supraesternal

 

Exámenes complementarios

 

Laboratorio:

Determinación

O4/07

05/07

06/07

07/07

08/07

Hematocrito (%)

39

 

36,1

38

 

Hemoglobina (g/dl)

13,3

 

12.3

12.7

 

Glóbulos rojos (/mm3)

4,6

 

4.33

4.42

 

Glóbulos Blancos (/mm3)

6.300

 

9.030

12.000

 

En cayados (%)

 

 

5

 

 

Segmentados (%)

 

 

75

 

 

Eosinófilos (%)

 

 

0

 

 

Basófilos (%)

 

 

0

 

 

Linfocitos (%)

 

 

13

 

 

Monocitos (%)

 

 

6

 

 

Plaquetas (mm3)

171.000

 

126.000

155.000

 

Glicemia (mg/dl)

217

160

154

312

253

Uremia (mg/dl)

54

 

29

48

52

Creatininemia (mg/dl)

1.09

 

1.02

0.96

0.86

Velocidad de eritrosedimentación      (mm / 1° hora)

95

 

 

 

 

Natremia (mEq/l)

134

 

134

138

139

Potasemia (mEq/l)

3,9

 

3.55

4.4

3.58

ASAT (UI/ L)

28

 

27

22

 

ALAT (UI/ L)

39

 

32

24

 

GGT (UI/ L)

 

 

75

 

 

Fosfatasa Alcalina (UI/ L)

 

 

186

 

 

Colinesterasa (UI/ L)

5664

 

 

 

 

Bilirrubina total (mg/dl)

Suero no ictérico

 

1.26

 

 

Bilirrubina directa (mg/dl)

 

 

0.46

 

 

Bilirrubina indirecta (mg/dl)

 

 

0.80

 

 

Lactico deshidrogenasa (UI/ L)

346

 

398

 

 

Creatinfosfoquinasa (UI/L)

154

 

173

 

 

 

Estado Acido – Base (FiO2 21 %):

05/07/06

pH: 7,41

pCO2: 33,3 mmHg

pO2: 69.6 mmHg.

Exceso de Base: -

mmol/l.

Bicarbonato estándar: 21.8 mmol/l.

Bicarbonato real: 20.6 mmol/i

Porcentaje de saturación de oxígeno: 93.7 %.

                                                    

Orina completa:

Color: amarillo intenso

pH: 6.

Densidad: 1030.

Proteínas: 0.83 g/l

Glucosa: 0.1 g/l

Hemoglobina: ++

Urobilinas: +

Leucocitos: escasos.

Hematíes: escasos.

Células epiteliales: escasas.

Piocitos: no se observan.

Cilindros granulosos: 1 cada 7-8 campos.

 

Radiografía de tórax de frente (04/07/06):

Normal.

 

Ecografía de Partes blandas del cuello (04/07/06):

Múltiples adenopatías satélites de los grandes vasos en región latero cervical izquierda, cuyo tamaño oscila entre 1,5 y 1 cm. Presenta marcado aumento de la vascularización.

 

ECG (05/07/06): Ritmo sinusal, Frecuencia cardíaca 80/min, PR 0.16 seg., QRS 0.10 seg. QT 0.40 seg. AQRS – 5º. Onda  Q patológica en DIII, y AVF.

 

 Ecocardiograma  (07/07/06):

Dilatación leve del ventrículo izquierdo. Hipoquinesia apical. Función sistólica de ventrículo izquierdo (FSVI): Normal. Aurícula izquierda y raíz aórtica: Normales. Esclerosis leve de la válvula aórtica. Cavidades derechas, válvula mitral y pericardio: Normales

Tomografía axial computada (TAC) de Cráneo y Cuello con contraste endovenoso (06/07/06):

Se visualizan imágenes hipodensas con refuerzo periférico post contraste endovenoso, a nivel de tejidos blandos izquierdos del cuello, la de mayor tamaño ubicada a nivel del músculo esternocleidomastoideo homolateral, midiendo aproximadamente 2 x 1 cm de diámetro mayor, asociado a disminución de la luz traqueal (mínimo) hacia la derecha, que podrían corresponder a absceso de partes blandas.

 

Evolución:

Al ingreso el comienza tratamiento antibiótico con ampicilina sulbactam 3g/6hs EV.

Durante las primeras 24hs, permanece con registros febriles elevados (39°C), y agrega disglusia y disfonía. El 3º día de internación se indica hidrocortisona 100mg /6hs.

El 4º día el servicio de Cirugía realiza toilette quirúrgica, obteniéndose material purulento. Se toman muestras para análisis bacteriológico y anatomopatológico. Se coloca drenaje con dedo de guante.

Luego de 72 horas de tratamiento antibiótico, el paciente se encuentra afebril, sin disglusia y con disminución de los signos de flogosis.

 

Estudios pendientes:

Cultivo del líquido de colección del músculo esternocleidomastoideo

Anatomía patológica de pieza quirúrgica (músculo esternocleidomastoideo)

 
 
Discusión
La discusión de este seminario se llevó a cabo el jueves 13 de julio, y estuvo a cargo del Dr. Juan Ronco.

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Electrocardiograma:
 
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