Presentación del
caso clínico
Dra. Mariana Cárcano
Fecha de ingreso:
04 / 07 / 2006
Ocupación:
Herrero
Motivo de consulta:
Dolor en miembro superior izquierdo, fiebre y
tumefacción en región anterolateral izquierda del
cuello.
Enfermedad actual:
Comienza 15 días previos a la consulta con dolor en mano
y antebrazo izquierdo, de carácter intermitente, de
intensidad 8/10 que cede parcialmente con analgésicos
comunes. El mismo se extiende al hombro homolateral,
para localizarse definitivamente en la región lateral
izquierda del cuello seis días previos al ingreso.
De 6 días de evolución refiere aparición de fiebre de
39° C, acompañado de sudoración y escalofríos, que cede
con antitérmicos.
Dos días previos al ingreso, agrega dolor, tumefacción y
aumento de la temperatura local en región anterolateral
izquierda del cuello, asociado a cefalea hemicraneana
izquierda de tipo pulsátil de intensidad 6/10 acompañado
de otalgia homolateral.
Por dicho cuadro consulta a un centro de salud en donde
se constata hipotensión que revierte tras la expansión
con soluciones cristaolides, siendo derivado
posteriormente a nuestro hospital.
Antecedentes:
·
Diabetes Mellitus tipo II, diagnosticado hace 4 meses
en tratamiento con medidas higiénico-dietéticas.
·
Hábitos: Etilista de 20 g alcohol / día durante 20 años.
Tabaquista de 3 cigarrillos/ días, por 20 años (4 paq/año).
·
Otros antecedentes: Serología para Chagas positiva.
Examen físico:
Paciente vigil, lúcido. Impresiona moderadamente
enfermo.
Signos vitales:
·
Presión arterial: 130/90 mmHg.
·
Frecuencia cardíaca: 80 latidos/minutos.
·
Frecuencia respiratoria: 20 ciclos/minutos.
·
Temperatura: 38,6 °C.
Cabeza y cuello: piezas dentarias faltantes, y en mal
estado. Tumefacción, eritema tenue, dolor y aumento de
la temperatura en la región lateral y anterior izquierda
del cuello, con dolor a la palpación del músculo
esternocleidomastoideo homolateral y que se extiende
desde la región retroauricular hasta región
supraesternal
Exámenes complementarios
Laboratorio:
Determinación |
O4/07 |
05/07 |
06/07 |
07/07 |
08/07 |
Hematocrito (%) |
39 |
|
36,1 |
38 |
|
Hemoglobina (g/dl) |
13,3 |
|
12.3 |
12.7 |
|
Glóbulos rojos (/mm3) |
4,6 |
|
4.33 |
4.42 |
|
Glóbulos Blancos (/mm3) |
6.300 |
|
9.030 |
12.000 |
|
En cayados (%) |
|
|
5 |
|
|
Segmentados (%) |
|
|
75 |
|
|
Eosinófilos (%) |
|
|
0 |
|
|
Basófilos (%) |
|
|
0 |
|
|
Linfocitos (%) |
|
|
13 |
|
|
Monocitos (%) |
|
|
6 |
|
|
Plaquetas (mm3) |
171.000 |
|
126.000 |
155.000 |
|
Glicemia (mg/dl) |
217 |
160 |
154 |
312 |
253 |
Uremia (mg/dl) |
54 |
|
29 |
48 |
52 |
Creatininemia (mg/dl) |
1.09 |
|
1.02 |
0.96 |
0.86 |
Velocidad de eritrosedimentación (mm /
1° hora) |
95 |
|
|
|
|
Natremia (mEq/l) |
134 |
|
134 |
138 |
139 |
Potasemia (mEq/l) |
3,9 |
|
3.55 |
4.4 |
3.58 |
ASAT (UI/ L) |
28 |
|
27 |
22 |
|
ALAT (UI/ L) |
39 |
|
32 |
24 |
|
GGT (UI/ L) |
|
|
75 |
|
|
Fosfatasa Alcalina (UI/ L) |
|
|
186 |
|
|
Colinesterasa (UI/ L) |
5664 |
|
|
|
|
Bilirrubina total
(mg/dl) |
Suero no ictérico |
|
1.26 |
|
|
Bilirrubina directa (mg/dl) |
|
|
0.46 |
|
|
Bilirrubina indirecta (mg/dl) |
|
|
0.80 |
|
|
Lactico deshidrogenasa (UI/ L) |
346 |
|
398 |
|
|
Creatinfosfoquinasa (UI/L) |
154 |
|
173 |
|
|
Estado Acido – Base (FiO2 21 %):
05/07/06
pH: 7,41
pCO2: 33,3 mmHg
pO2: 69.6 mmHg.
Exceso de Base: -
mmol/l.
Bicarbonato estándar: 21.8 mmol/l.
Bicarbonato real: 20.6 mmol/i
Porcentaje de saturación de oxígeno: 93.7 %.
Orina completa:
Color: amarillo intenso
pH: 6.
Densidad: 1030.
Proteínas: 0.83 g/l
Glucosa: 0.1 g/l
Hemoglobina: ++
Urobilinas: +
Leucocitos: escasos.
Hematíes: escasos.
Células epiteliales: escasas.
Piocitos: no se observan.
Cilindros granulosos: 1 cada 7-8 campos.
Radiografía de tórax de frente (04/07/06):
Normal.
Ecografía de Partes blandas del cuello (04/07/06):
Múltiples adenopatías satélites de los grandes vasos en
región latero cervical izquierda, cuyo tamaño oscila
entre 1,5 y 1 cm. Presenta marcado aumento de la
vascularización.
ECG (05/07/06):
Ritmo sinusal, Frecuencia cardíaca 80/min, PR 0.16 seg.,
QRS 0.10 seg. QT 0.40 seg. AQRS – 5º. Onda Q
patológica en DIII, y AVF.
Ecocardiograma (07/07/06):
Dilatación leve
del ventrículo izquierdo. Hipoquinesia apical. Función
sistólica de ventrículo izquierdo (FSVI): Normal.
Aurícula izquierda y raíz aórtica: Normales. Esclerosis
leve de la válvula aórtica. Cavidades derechas, válvula
mitral y pericardio: Normales
Tomografía axial computada (TAC) de Cráneo y Cuello con
contraste endovenoso (06/07/06):
Se visualizan imágenes hipodensas con refuerzo
periférico post contraste endovenoso, a nivel de tejidos
blandos izquierdos del cuello, la de mayor tamaño
ubicada a nivel del músculo esternocleidomastoideo
homolateral, midiendo aproximadamente 2 x 1 cm de
diámetro mayor, asociado a disminución de la luz
traqueal (mínimo) hacia la derecha, que podrían
corresponder a absceso de partes blandas.
Evolución:
Al ingreso el comienza tratamiento antibiótico con
ampicilina sulbactam 3g/6hs EV.
Durante las primeras 24hs, permanece con registros
febriles elevados (39°C), y agrega disglusia y disfonía.
El 3º día de internación se indica hidrocortisona 100mg
/6hs.
El 4º día el servicio de Cirugía realiza toilette
quirúrgica, obteniéndose material purulento. Se toman
muestras para análisis bacteriológico y
anatomopatológico. Se coloca drenaje con dedo de guante.
Luego de 72 horas de
tratamiento
antibiótico, el paciente se encuentra afebril, sin
disglusia y con disminución de los signos de flogosis.
Estudios pendientes:
•
Cultivo del líquido de colección del músculo
esternocleidomastoideo
•
Anatomía patológica de pieza quirúrgica (músculo
esternocleidomastoideo) |