Presentación del caso clínico

Dra. María Verónica Ferretti
 

Fecha de ingreso: 17 de julio de 2006

Motivo de consulta: Fiebre, dolor abdominal.

Enfermedad actual:

Comienza hace dos días con fiebre (38 – 38,5°C), acompañada de cefalea frontal bilateral, de tipo punzante y continua, y de una intensidad 9/10, escalofríos y sudoración. El día previo al ingreso agrega dolor abdominal, a nivel de epigastrio, de tipo continuo, que irradia a hipocondrio y dorso izquierdo, de intensidad 8/10. Por este cuadro, consulta a nuestro hospital.

Como dato de jerarquía la paciente presenta el antecedente de hepatopatía crónica en fase cirrótica desde la infancia.

Antecedentes personales:

-          Diagnostico de atresia biliar extrahepática congénita. A los 45 días de vida, se realiza colecistectomía y hepático-yeyunoanastomosis (1990).

-          Otras internaciones previas:

- Año 2000: Internación para estudio. Se realiza: 1) Laboratorio: Hematocrito 31%, Hemoglobina 9.5 g/dl, leucocitos 3.000/mm3, plaquetas 40.000/mm3, albuminemia 3,6 g/dl, TGO 68 UI/I, TGP 54 UI/I, Bilirrubunemia 0.57mg/dl, fosfatasa alcalina 1.700UI/l; 2) Ecografía abdominal: hepatoesplenomegalia; 3) Videoendoscopia digestiva alta (VEDA): várices esofágicas grado I-II. Comienza tratamiento con propanolol.

- Año 2003 Motivo de internación: Colangitis aguda. Laboratorio: Hematocrito 32%, leucocitos 3.500/mm3, plaquetas 50.000/mm3, uremia 12mg/dl, TGO 220 UI/I, TGP 128 UI/L, fosfatasa alcalina 1.800 UI/l, LDH 140 UI/L, bilirrubinemia 23 mg/dl (indirecta 7mg/dl, directa 16mg/dl). Ecografía abdominal: dilatación leve a moderada de la vía biliar intra y extrahepática, hepatoesplenomegalia, (secuencia doppler: vena porta permeable). ColangioRMI: Dilatación leve-moderada de la vía biliar intra y extra hepática, colédoco afinado.  

-     Laboratorio de control ambulatorio (6/2005): Hematocrito 31%, leucocitos 2.500/mm3, plaquetas 32.000/mm3, TP 15 seg (Tasa 51%), KPTT 31seg, fosfatasa alcalina 1.100 UI/l, G-GT 140 UI/i, bilirrubinemia 2mg/dl, TGO 53 UI/I, TGP 36 UI/I.

Examen físico:

-  Impresión general: Paciente vigil, orientada en tiempo, espacio y persona. Impresiona moderadamente enferma.

-  Signos vitales :

-          Presión arterial 120/80 mm/Hg

-          Temperatura : 37,4 °C

-          Frecuencia cardíaca : 102 latidos/minuto.

-          Frecuencia respiratoria : 24 ciclos/minuto.

- Cabeza y cuello: Escleras levemente ictéricas, conjuntivas ligeramente pálidas. Presenta piezas dentarias en mal estado.

- Abdomen: Globuloso, cicatriz en hipocondrio derecho, blando, depresible e indoloro. Hígado palpable a 2 cm. por debajo del borde costal. Bazo palpable en fosa ilíaca izquierda. Matidez en región correspondiente a esplenomegalia; resto del abdomen, timpánico. 

- Miembros: No se palpan edemas ni adenopatías. Presenta perionixis en 1ª falange de pie izquierdo, con tumefacción y eritema rojo violáceo leve. A la compresión manual es dolorosa y exuda secreción serosa.

- Neurológico: normal (sin signos de encefalopatía).

Estudios complementarios:

•   Laboratorio general: Ver cuadro

•   Orina completa: 

-          Color: ámbar

-          Aspecto: opalescente

-          pH: 6,5

-          Densidad: 1030

-          Proteínas: vestígios

-          Glucosa: no contiene

-          Cuerpos cetónicos: no contiene

-          Pigmentos biliares: trazas

-          Urobilinas: aumentado

-          Hemoglobina: ++ 

Sedimento:

- Hematíes: regular cantidad

- Leucócitos: regular cantidad

- Células epiteliales: abundantes

- Piocitos: no se observan

- Cilindros: No se observan

 Hemocultivos (17/07): 1er repique negativo.

 Urocultivos (17/07): negativos

 Radiografía de tórax (17/07/2006): normal.

 Ecografía abdominal (17/07/2006): Hígado: contornos irregulares, estructura heterogénea. Vesícula no visualizada. Vía biliar aumentada de ecogenicidad. Páncreas ligeramente heterogéneo, no se observa dilatación del conducto de Wirsung. Bazo: esplenomegalia severa homogénea. No se observa ascitis. 

 Frotis de sangre periférica: Microhematocrito: 28%. Leucocitos 1.500/mm3 (Polimorfonucleares 1.200/mm3). Plaquetas 25.000/mm3.

 TAC de abdomen y pelvis, con contraste (20/07/2006): Esplenomegalia severa. Moderada dilatación de la vía biliar intrahepática. Vena porta rodeada de tejido que impresiona heterogéneo, post contraste EV, sin compromiso del flujo de la misma.

 Evolución:

Al ingreso se toman muestras de orina y sangre para cultivos bacteriológicos, y comienza tratamiento con ceftriaxona interpretándose como fiebre sin foco claro en una paciente con probable asplenia. Se torna afebril. Actualmente presenta buen estado general.

 Pendiente:

-          Resultado definitivo de hemocultivos

-          Colangio RMI

Evolución bioquímica