Presentación del
caso clínico
Dra. María Paz Martinetto
Fecha de ingreso:
19 de julio de 2006
Motivo de consulta:
Parestesias y debilidad en los cuatro miembros.
Enfermedad actual:
Comienza seis días previos al ingreso con temblor en
miembros superiores e inferiores seguido, luego de 6
horas, de parestesias y debilidad en miembros inferiores
de carácter progresivo y ascendente impidiéndole la
marcha en el transcurso de veinticuatro horas.
Por dicho cuadro, se interna para estudio en otro
nosocomio donde agrega parestesias y debilidad en
miembros superiores, retención urinaria aguda y presenta
un registro febril de 38 °C. Se realiza análisis del
líquido cefalorraquideo (LCR) que informa: glucorraquia:
0,60 g/l; proteínas: 1,10 g/l; elementos: 700/mm3 (se
desconocen otros datos).
El día de la admisión es derivada a nuestro hospital
para evaluación constatándose nivel sensitivo C2 – C3,
paresia distal en miembros superiores, paraplejía,
reflejos cutáneo-abdominales abolidos e hiperreflexia
bilateral. Se realiza Resonancia Magnética (RMI) de
columna cervical que evidencia segmento medular
aumentado de tamaño desde C3 a D3 hiperintenso en T2 con
refuerzo postcontraste endovenoso. Por dicho cuadro es
internada en Unidad de Terapia Intensiva (UTI) de
nuestro hospital.
Se efectúa nuevo análisis del Líquido Cefalorraquideo
(LCR) que informa: aspecto cristal de roca, proteínas
0.69 g/l, glucorraquia 0.42 g/l, elementos 46/mm3, Pandy
+. Se realiza posteriormente tres pulsos de
metilprednisolona (en días sucesivos) e inicia
tratamiento con aciclovir EV. Tras presentar dos
registros febriles en días sucesivos sin evidenciarse
causa, el 22/07 comienza ciprofloxacina y cefalotina.
Debido a que permanece clínicamente estable y presenta
mejoría leve de la paresia de miembros superiores y
recuperación parcial de la sensibilidad, se decide su
pase a sala general.
Antecedentes personales:
- Lesiones vesiculosas en racimo en región genital
interpretadas como infección herpética 30 días previos
al comienzo del cuadro, tratado con aciclovir vía oral
durante 7 días.
- Intento de suicidio con ingesta de Benzodiacepinas (Diacepam)
hace dos años.
-
Exposición a aves (tiene pájaros en su casa; en los últimos
días, cinco se murieron)
-
Cefaleas con características tensionales desde hace varios
años que ceden con analgésicos comunes, con sonofobia y
fotofobia.
-
Ingesta de anticonceptivos orales desde hace 12 meses.
Examen físico:
-
Impresión general: vigil, orientada en tiempo,
espacio y persona. Impresiona moderadamente enferma.
-
Signos vitales:
-
Presión
arterial : 120/70 mm/Hg
-
Temperatura: 36,5 °C
-
Frecuencia cardíaca: 80 latidos/minuto.
-
Frecuencia respiratoria: 20 ciclos/minuto.
-
Examen neurologico: Paresia en miembros
superiores 3/5 con paresia distal 1/5 bilateral.
Paraplejía de miembros inferiores. Hiperreflexia
bilateral. Babinski positivo derecho. Alteración de la
sensibilidad táctil discriminativa en mano derecha.
Nivel sensitivo desde D3 (anestesia desde D10). En
miembros inferiores presenta sensibilidad abolida con
áreas parcheadas de hipoetesias.
-
Presenta sonda vesical permanente por
incontinencia. Tacto rectal: esfínter anal hipotónico,
arrefléxico.
-
Resto sin alteraciones.
Estudios complementarios:
Laboratorio general
|
19/07 |
20/07 |
25/07 |
03/08 |
Hematocrito % |
35 |
39,5 |
38,6 |
43,5 |
Hemoglobina g/dl |
12,5 |
13,4 |
13 |
14,4 |
Leucocitos mm3 |
10500 |
13960 |
15810 |
11720 |
Plaquetas mm3 |
254000 |
285000 |
298000 |
376000 |
Velocidad de eritrosedimentación mm/1º hora |
33 |
|
|
|
Glicemia mg/dl |
77 |
83 |
73 |
90 |
Uremia mg/dl |
23 |
37 |
43 |
36 |
Creatininemia mg/dl |
0,62 |
0,76 |
0,74 |
0,62 |
Albuminemia g/dl |
|
4 |
|
|
Colinesterasa UI/l |
5021 |
|
|
|
Bilirrubinemia mg/dl |
0,62 |
1,28 |
0,29 |
|
TGO UI/l |
26 |
31 |
27 |
|
TGP UI/l |
|
18 |
60 |
|
FA UI/l |
87 |
142 |
115 |
|
G-GT UI/l |
23 |
44 |
50 |
|
LDH UI/l |
|
272 |
223 |
|
Natremia mEq/l |
140 |
137 |
139 |
140 |
Potasemia mEq/l |
4,24 |
4,18 |
4,08 |
4,27 |
Tasa de Protrombina seg |
15,3 |
|
|
|
Tasa de Protrombina |
62% |
|
|
|
KPTT segundos |
28 |
|
|
|
Cloremia mEq/lt |
100 |
|
100 |
98 |
|
|
|
|
|
GASES EN SANGRE |
|
|
|
|
ph |
|
7,366 |
7,37 |
|
PCO2 (mmHg) |
|
30,5 |
34,1 |
|
PO2 (mmHg) |
|
124,2 |
67,3 |
|
EB (mmol/l) |
|
-6,8 |
-5 |
|
HCO3 st (mmol/l) |
|
18,8 |
20,3 |
|
HCO3 R (mmol/l) |
|
17,1 |
19,3 |
|
% Saturación oxígeno |
|
98,5% |
92,1 |
|
Fórmula leucocitaria (03/08): Neutrófilos en cayado: 2%;
Neutrófilos segmentados: 73%; Eosinófilos: 2%; Basófilos: 1%;
Linfocitos: 15%; Monocitos: 6%, Células Irritativas:1 %
Orina completa (20/07):
-
Color: amarillo
-
Aspecto:
límpido
-
pH: 5
-
Densidad: 1025
-
Proteínas: 0,18 g/l
-
Cuerpos cetónicos: ++++
-
Hemoglobina: ++
-
Hematíes: 4 – 5 por campo
-
Leucocitos: abundantes
-
Células epiteliales: regular cantidad
-
Piocitos escasos
Punción lumbar y análisis de líquido cefalorraquídeo:
1.
19/07/06 (ingreso): presión de apertura 12 cm de
agua, aspecto cristal de roca, proteínas 0.69 g/l,
glucorraquia 0.42 g/l, elementos 46/mm3, Pandy +.
2.
28/07/06: presión de apertura 12 cm de agua,
aspecto cristal de roca, proteínas 0.61 g/l,
glucorraquia 0.59 g/l, elementos 92/mm3 (100%
mononucleares), Pandy +.
Proteinograma por electroforesis
(22/07): normal
Electrocardiograma:
normal
Estudios Serológicos:
20/07/06:
1.
Ac.
Anti – T,
Cruzi – Chagas (ELISA y HAI): No reactivo
2.
V.D.R.L: No reactivo
3.
Huddleson: No reactivo
4.
Ac. Totales anti T. Gondii HAI: No reactivo
5.
HIV: no reactivo
6.
Ag Superfície VHB (HBsAg): No reactivo
7.
Hepatitis C Anticuerpos: No reactivo
24/07/06
1.
Ac Ig G CMV: Reactivo – Relación de positividad
3,0
2.
Ac Ig M CMV: No reactivo
3.
Ac Ig G VHS tipo I : Reactivo – Relación de
positividad 4,5
4.
Ac Ig G VHS tipo II :No reactivo
5.
Ac Ig M VHS tipo I y II :No reactivo
6.
Amplificación por PCR y Detección colorimétrica
de ADN de Herpes Simples I y II en LCR: no detectable.
28/07/06
V.D.R.L en LCR: No reactivo
Estudio inmunológico:
1.
FAN: negativo
2.
ANCA: negativo
3.
Factor Reumatoideo (látex): positivo 1/80
4.
Ac Anti-cardiolipinas Ig M: positivo a títulos
bajos
Estudios bacteriológicos
(22/07/06):
-
Urocultivo: negativo
-
Hemocultivos (2): negativos
Estudios por imágenes
-
Radiografía de tórax (20, 22 y 24 / 07):
normal.
-
RMI de columna cervical con contraste (11/07/06):
aumento de diámetros de la médula cervical a predominio
anteroposterior, con heterogeneidad, observándose área
hiperintensa en T2, que se extiende aproximadamente
desde C3 hasta D1, con tenue refuerzo post – contraste.
-
RMI de cráneo con contraste (19/07/06): imagen
puntiforme hiperintensa subcortical parietal posterior
izquierda de probable origen desmielinizante.
Estudios de función pulmonar (Espirometría)
20/07/06:
CVF: 1,45 L; Indice de Tiffenou: 84%, VEF1: 1,21; Pico
Flujo: 192 l/min
21/07/06: CVF: 1,28 L (8 hs) – 1,4 L (18 hs)
22/07/06: CVF: 1,53 L.
24/07/06: CVF: 1,76 L.
Examen de fondo de ojo
(29/07): normal
Evolución:
Presentó dos episodios de visión borrosa (25 y 29/07) de
horas de duración que cedieron espontáneamente. El día
29 se realizó examen de fondo de ojo que no mostró
alteraciones (en el momento del estudio no presentaba
alteraciones visuales).
El 31/07 se suspende aciclovir y el 1/08 se suspenden
los antibióticos (ciprofloxacina y cefalotina).
Desde el punto de vista neurológico, sólo presentó
mejoría lenta y progresiva de la paresia de miembros
superiores (actualmente 4/5 bilateral).
Pendiente:
-
Antigenemia. P 24
-
Proteínas del Complemento
-
Serología para Chlamydia psitacci.
-
RMI cráneo y cuello control. |